I.Первичный

A.Локализованный (поражение 1 или 2 суставов):

1.Суставы кистей.

2.Суставы стоп.

3.Коленные суставы.

4.Тазобедренные суставы.

5.Позвоночник.

6.Другие суставы.

B.Генерализованный (поражение 3 и более суставов или групп суставов):

1.С поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов.

2.С поражением крупных суставов.

3.Эрозивный.

II.Вторичный

A.Посттравматический.

B.Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности суставов и др.).

C.Метаболические болезни:

1.Охроноз.

2.Гемохроматоз.

3.Болезнь Вильсона-Коновалова.

4.Болезнь Гоше.

D.Эндокринные заболевания:

1.Акромегалия.

2.Гиперпаратиреоз.

3.Сахарный диабет.

4.Гипотиреоз.

E.Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит).

F.Невропатии (болезнь Шарко).

G.Другие заболевания (аваскулярный некроз, ревматоидный артрит, болезнь Педжета и др.).

Клиническая картина. Чаще всего в патологический процесс вовлекаются суставы, которые подвергаются наибольшей механической нагрузке (коленные, тазобедренные), мелкие суставы кистей (дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, первый пястно-запястный сустав кисти) и позвоночник.

Основные клинические проявления: боль, деформация, тугоподвижность суставов.

Боль не связана с поражением собственно хряща (в нем нет нервных окончаний), а определяется поражением кости (остеофиты, микроинфаркты, увеличение давления в субхондральной кости и костномозговом канале), суставов (воспаление синовиальной оболочки и растяжение капсул суставов), околосуставных тканей (повреждение связок, мышечный спазм, бурсит и др.), психоэмоциональными и другими факторами. Иногда интенсивность боли меняется в зависимости от температуры окружающей среды и влажности воздуха (усиливается в холодное время года и при высокой влажности), атмосферного давления, которое оказывает влияние на давление в полости сустава.

Типы боли при остеоартрозе:

механическая (возникает под влиянием дневной физической нагрузки и стихает в течение ночи, что связано со снижением амортизационных способностей хряща и костных подхрящевых структур);

непрерывная тупая ночная (чаще возникает в первой половине ночи, связана с венозным застоем в субхондральной спонгиозной части кости и повышением внутрикостного давления);

стартовая (кратковременная, в течение 1520 минут, возникает после периодов покоя и проходит на фоне двигательной активности, обусловлена трением суставных поверхностей фрагментами хрящевой и костной деструкции);

постоянная (обусловлена рефлекторным спазмом близлежащих мышц, а также развитием реактивного синовита).

Для реактивного синовита, кроме боли в суставе при движении и в состоянии покоя, характерны утренняя скованность, припухлость сустава (увеличение объема сустава чаще происходит за счет пролиферативных изменений (остеофиты), но может быть и следствием отека околосуставных тканей), локальное повышение кожной температуры. По мере прогрессирования заболевания рецидивы синовита учащаются.

Характерно образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов. Узелки чаще наблюдают в менопаузальный период, плотные, величиной с горошину, иногда болезненные при пальпации, обычно множественные, чаще на пальцах кисти.

Характерный симптом остеоартроза  крепитация (хруст, треск или скрип) в суставах при движении, возникающая вследствие нарушения суставных поверхностей, ограничения подвижности в суставе или блокады фрагментом суставного хряща, свободно лежащего в суставной полости.

По мере прогрессирования заболевания нарастает ограничение подвижности в пораженном суставе, развивается егодеформация.

Для поражения коленного сустава (гонартроза) характерна боль при ходьбе (особенно при спуске по лестнице), которая локализуется в передней и внутренней частях коленного сустава, усиливается при сгибании. У 3050% пациентов обнаруживаются отклонение коленного сустава и его нестабильность.

При поражении тазобедренного сустава (коксартрозе) вначале боль локализуется не в области бедра, а в колене, паху, ягодице, усиливается при ходьбе и стихает в состоянии покоя. Боль связана с мышечным спазмом. Постепенно нарастает ограничение подвижности в суставе, внутренней и наружной ротации.

Диагностика. Для первичного (идиопатического) остеоартроза изменения стандартных лабораторных показателей не характерны. У пациентов пожилого возраста, которые составляют большинство больных остеоартрозом, может незначительно увеличиваться СОЭ и титры ревматоидного фактора, что может быть связано с возрастными изменениями и не исключает диагноза остеоартроза.

При исследовании синовиальной жидкости выявляют незначительные помутнение и повышение ее вязкости; количество лейкоцитов  менее 2000/мм³, нейтрофильных гранулоцитов  менее 25%.

Наиболее важно для диагностики остеоартроза рентгенологическое исследование суставов. Выделяют такие симптомы:

обязательные (сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный остеосклероз);

необязательные (околосуставной краевой дефект костной ткани, субхондральные кисты, внутрисуставные обызвествленные хондромы).

В коленных суставах выявляют (при поражении III стадии):

вытягивание и заострение краев межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (в месте прикрепления крестообразной связки);

небольшое сужение суставной щели (чаще в медиальном отделе сустава);

заострение краев суставных поверхностей мыщелков бедренной и большеберцовой кости.

При поражении IIIIV стадии:

нарастает сужение суставной щели;

развивается субхондральной остеосклероз в наиболее нагруженной части сустава;

появляются множественные крупные остеофиты на боковых, передних и задних краях суставных поверхностей;

редко обнаруживаются субхондральные кисты, вторичный синовит с развитием подколенной кисты Бейкера;

суставные поверхности бедренной и большеберцовой кости уплощаются, становятся неровными и теряют свою анатомо-функциональную дифференциацию;

многогранную неправильную форму приобретает сесамовидная кость;

могут обнаруживаться обызвествленные хондромы;

редко возможно развитие асептических некрозов мыщелковой кости.

Для определения рентгенологической стадии остеоартроза коленных суставов используют следующую классификацию:

0  отсутствие рентгенологических признаков;

I сомнительные рентгенологические признаки;

II минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты);

IIIумеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты);

IVвыраженные рентгенологические изменения (суставная щель не прослеживается, грубые остеофиты).

В тазобедренных суставах выявляют (при поражении III стадии):

незначительное сужение суставной щели;

слабовыраженный субхондральный остеосклероз;

точечные кальцификаты в области наружного края крыши вертлужной впадины (зачаток остеофитов);

заострение краев ямки бедренной кости в области прикрепления круглой связки головки бедренной кости.

При поражении IIIIV стадии:

прогрессирующее сужение суставной щели;

формирование различных формы и размеров остеофитов на краях суставных поверхностей вертлужной впадины и головки бедренной кости;

углубление вертлужной впадины, протрузию;

выраженный субхондральный остеосклероз;

уменьшение в объеме и уплощение суставной поверхности головки бедренной кости на фоне выраженной перестройки костной ткани;

асептический некроз головки бедренной кости;

подвывихи головки бедренной кости чаще вверх и латерально, реже вверх и медиально;

уплотнение костной ткани и укорочение шейки бедренной кости.

Ультразвуковое двумерное сканирование суставов используют для обнаружения и детализации признаков вторичного синовита, который является прогностически неблагоприятным фактором, и усугубляет процессы дегенерации хряща. Определяют: наличие синовиальной жидкости, ее характер (особенно в области подколенной ямки), появление жидкости над мыщелками бедренной кости, толщину и характер патологических изменений синовиальной оболочки (утолщение ее до 4 мм и более), а также контуры суставных поверхностей с учетом однородности контуров хряща на мыщелках бедренной кости. При коксартрозе УЗИ дает возможность выявить наличие и характер синовиальной жидкости, уплотнение капсулы синовиальной оболочки, хрящевой губы, а также остеофиты.

Для получения более точной информации о состоянии всех структур сустава применяется артроскопия суставов (прежде всего коленных). Этот метод позволяет детально изучить поверхностную морфологию хряща и уточнить диагноз с помощью прицельной биопсии. Во время исследования можно определить цвет и другие видимые характеристики хряща, его эластичность, размягчение, глубину и размеры разволокнения, а также детально оценить состояние синовиальной оболочки. Все это дает возможность более точно установить стадию артроза.

Магнитно-резонансная томография один из самых современных методов исследования  позволяет идентифицировать поверхностные изменения хрящевого слоя различных размеров.

Диагностические критерии остеоартроза.

Для установления диагноза остеоартроза тазобедренного сустава необходимо наличие боли в нем и двух из следующих признаков:

СОЭ менее 20 мм/час;

остеофиты головки бедренной кости или вертлужной впадины;

сужение суставной щели в любом отделе.

Для установления диагноза остеоартроза коленного сустава:

ограничение и болезненность при пассивном сгибании коленного сустава (сгибание в норме не менее 135º, разгибание 0º);

сужение щели бедренно-большеберцовых или бедренно-надколенных суставов;

остеофиты и/или субхондральный склероз и/или субхондральные кисты.

Диагноз устанавливается при наличии всех трех признаков и исключении следующих заболеваний (ишемического некроза кости, болезни Педжета, хондрокальциноза  пирофосфатной артропатии, гемохроматоза, охроноза, гемофилии, артритов, инфекций суставов, в том числе туберкулеза, сустава Шарко, пигментного виллезонодулярного синовита, хондроматоза).

Для установления диагноза остеоартроза суставов кисти:

боль, ломота или скованность в кисти;

увеличение (твердое по плотности) в объеме 2 или более суставов (из 10 принимающихся во внимание: II и III дистальные межфаланговые, II и III проксимальные межфаланговые и I пястно-фаланговый суставы обеих кистей);

припухлость менее 3 пястно-фаланговых суставов;

деформация как минимум 1 из 10 принимающихся во внимание суставов.

Полиостеоартроз  частый вариант остеоартроза с множественным поражением периферических и межпозвонковых суставов. Может быть первичным и вторичным. Первичный часто называют болезнью Келлгрена. Болезнь Келлгрена  множественное поражение периферических и межпозвонковых суставов, то есть системное дегенеративное поражение опорно-двигательного аппарата. Вторичный возникает у больных с метаболическими полиартритами (подагрой, пирофосфатной артропатией, охронозом).

Лечение остеоартроза включает соблюдение общих рекомендаций и медикаментозной терапии. Задачи лечения:

уменьшение боли и воспалительных изменений в пораженных суставах;

снижение риска обострений и поражения новых суставов;

замедление прогрессирования заболевания;

улучшение качества жизни пациента;

предотвращение инвалидизации пациента.

Общие рекомендации. Механическая разгрузка сустава (исключают длительное пребывание в фиксированной позе, долгое стояние, длительную ходьбу, повторяющиеся стереотипные движения, перенос больших тяжестей, ведущих к механической перегрузке определенных зон сустава). В запущенных стадиях заболевания пациенту полезно ходить с тростью. Важными направлениями в лечении являются снижение избыточной массы тела и укрепление мышц. В связи с этим рекомендуются специальные диеты и комплексы физических упражнений (аэробные, двигательные, силовые).

Медикаментозное лечение:

I.Противовоспалительная и обезболивающая терапия:

1.Анальгетики: ненаркотические (ацетаминофен до 2 г в сутки) при периодическом умеренно выраженном болевом синдроме и отсутствии симптомов воспаления; наркотические (трамадола гидрохлорид 50 мг 3 раза в сутки) на непродолжительное время при неэффективности или непереносимости НПВП.

2.НПВП  в период усиления болевого синдрома: ибупрофен 12001800 мг в сутки или кетопрофен 100200 мг в сутки или диклофенак натрия 50100 мг в сутки (пожилым пациентам рекомендованы ингибиторы циклооксигеназы-2  мелоксикам 7,5 мг в сутки или нимесулид 200 мг в сутки или целекоксиб 100200 мг в сутки).

3.Глюкокортикостероиды пролонгированного действия (метилпреднизолон 2040 мг или бетаметазон 2 мг в зависимости от размера пораженного сустава) внутрь сустава при синовите  при неэффективности других противовоспалительных препаратов, не более 34 инъекций в год.

II.Хондропротекторы: хондроитин сульфат внутрь по 10001500 мг в сутки или глюкозамин сульфат 5001500 мг в сутки не менее 6 месяцев, повторными курсами. При гонартрозе используют введение гиалуроновой кислоты 20 мг внутрь сустава 1 раз в неделю (2, 3 цикла каждые 3 недели).

III.Препараты, улучшающие микроциркуляцию в субхондральной кости: пентоксифиллин 100 мг 3 раза в сутки или дипиридамол 75 мг в сутки в течение 12 месяцев.

Физиотерапевтические методы. Применяются для восстановительного лечения больных, уменьшают болевой синдром, воспаление и мышечный спазм, улучшают микроциркуляцию, благоприятно воздействуют на метаболические процессы в тканях сустава. Используются: ультрафиолетовое облучение, электрические токи, переменные магнитные поля, электрофорез и фонофорез лекарственных средств на суставы. При пролиферативных явлениях, вазотрофических расстройствах и контрактурах суставов показаны тепловые процедуры: аппликации парафина, озокерита, торфяной грязи. При отсутствии явлений синовита эффективны морские, радоновые, сульфидные и йодобромные ванны. Для укрепления мышц рекомендуется применение электромиостимуляции. Лечебный массаж прилегающих к пораженному суставу мышц, без механической стимуляции суставной капсулы. Лечебная физкультура: легкая динамическая нагрузка при полной статической разгрузке.

Ортопедическое лечение: III рентгенологические стадии  корригирующие остеотомии при дисплазиях; IIIIV стадии  артродез пораженного сустава в функционально выгодном положении, эндопротезирование.