Ответы на экзамен по психиатрии 2024 года

е) ригидность и упрямство;

ж) необоснованные настойчивые требования того, чтобы другие всё делали в точности как и он сам, или неблагоразумное нежелание позволять выполнять что-либо другим людям; 3) появление настойчивых и нежелательных мыслей и влечений.

94. Психопатизация личности.

Психопатизация личности – болезненное изменение склада личности в виде психиче-

ской дисгармонии. Такая динамика личности, при которой не возникает никаких новых черт характера, но исходно свойственные индивиду особенности на фоне неблагопри-

ятной ситуации всё больше закрепляются в поведении в виде болезненных, препятству-

ющих адаптации стереотипов.

В этом случае можно говорить о патологическом замкнутом круге, выражающемся в том, что аномальная личность больного мешает ему действовать адаптивно. Это ухуд-

240шает психологическую ситуацию, заставляет его искать выход из тупика. Однако чело-

век вновь выбирает неверный путь, и это способствует закреплению в характере черт,

поддерживающих и усугубляющих дезадаптацию.

Возникновению патологического развития личности способствуют необычные, нестан-

дартные социальные ситуации, в которых данный тип личности испытывает наиболь-

шие затруднения. Примерами таких ситуаций могут быть воспитание в неполной семье,

наличие психического заболевания (или алкоголизма) у родителей, проживание в очень бедной или необычайно богатой семье, а также в районе с крайне неблагопри-

ятной экономической, экологической или криминальной ситуацией. Даже в столь не-

благоприятных условиях расстройство личности формируется не у всех, поскольку в процессе патологического развития выделяются только те черты, которые и прежде присутствовали у человека. Так, личности тревожно-мнительного типа могут резко ограничить круг общения, избегать контактов, опасаясь заражения, тщательно очищать вещи, повторно кипятить воду, перепроверять продукты, отказываться от их

употребления в пищу при малейшем подозрении. Застревающие личности часто настойчиво отстаивают свои интересы, добиваются наказания виновных, разрабаты-

вают планы мщения. Важно заметить, что патологическое развитие рассматривают как стойкое расстройство, и после изменения ситуации в благоприятную сторону обратной динамики личностных черт обычно не происходит. Так, застревающий человек, увлёк-

шийся методиками оздоровления в связи с перенесённой травмой, продолжает сверх-

ценно относиться к своему здоровью, когда все последствия травмы уже полностью прошли.

Довольно часто приходится наблюдать патологическое развитие у людей с органиче-

скими соматическими заболеваниями, уродствами, нарушениями слуха и зрения. У де-

монстративных личностей физический дефект зачастую усиливает капризность, потреб-

ность в опеке и постоянной поддержке. Застревающие личности обычно проявляют удивительное упорство в преодолении своего физического недостатка, разрабатывают специальные виды протезов или систему тренировок. Они раздражаются, когда не

241находят поддержки у окружающих, подозревают их в злом умысле, пишут жалобы в различные инстанции. У пациентов со сниженным слухом нередко возникает подозре-

ние, что окружающие недоброжелательно высказываются в их адрес.

Длительное, плохо поддающееся лечению психическое заболевание также может при-

вести к патологическому развитию личности. В частности, обратили внимание, что у не-

которых пациентов с благоприятными психическими заболеваниями (неврозами, БАР)

с течением времени характер может значительно видоизменяться, хотя сами по себе эти болезни рассматривают как непрогредиентные, т.е. не приводящие к необрати-

мому психическому дефекту. Однако длительное пребывание в психиатрическом ста-

ционаре, бездействие в связи с частыми обострениями болезни способствуют заостре-

нию личностных черт. Человек с длительной болезнью теряет прежние связи, сопостав-

ляет свои планы с возможными обострениями, отказывается от видов деятельности,

опасных с его точки зрения. Так, больной со страхом транспорта может поменять работу на менее интересную, но не связанную с поездками, а также отказаться от любимой

работы вообще с намерением заняться домашним хозяйством. Подобное преобразо-

вание личности мешает больному активно преодолевать болезнь: он как бы привыкает жить с неврозом, перестает бороться с ним. Именно патологическое развитие личности препятствует в этом случае выздоровлению пациентов. Такой исход невроза опреде-

ляют как невротическое развитие личности.

В случае органического поражения мозга или прогрессирующего психического заболе-

вания могут возникнуть коренное изменение личностных черт, формирование харак-

тера, который вовсе не был свойственен человек прежде. Такой вид патологии назы-

вают изменением личности. Характерные для каждой болезни изменения личности см.

в соответствующих вопросах по эпилепсии, шизофрении, алкоголизму и др.

95. Профилактика и лечение расстройств личности.

Целью корригирующих мероприятий при РЛ является компенсация психического состо-

яния. Первостепенная задача – помочь человеку с РЛ жить в мире с собой и обществом,

242избрать сферу деятельности, не противоречащую особенностям его психопатического склада.

Длительными курсами проводится психотерапия, при декомпенсации состояния пока-

зана лекарственная терапия.

Психотерапия

Основная цель лечения – снижение степени выраженности стрессогенных проявле-

ний (тревожность, депрессия и т.д.). Эти симптомы могут разрешаться при увеличении психосоциальной помощи, которая, среди прочего, выводит пациента из стрессовых си-

туаций или взаимоотношений. Снижение уровня стресса улучшает лечение основного расстройства личности.

Попытки дать пациентам возможность осознать, что их проблемы являются внутрен-

ними, следует предпринимать как можно раньше. Пациенты должны понимать, что их

проблемы с работой или отношениями вызваны их неадаптивным отношением к миру

(например, к задачам, к власти или в интимных отношениях).

Как правило, поведение успешно корректируется в течение нескольких месяцев груп-

повой поведенческой терапии. Необходимо разработать методы ограничения поведе-

ния и постоянно применять их на практике. Иногда пациенты проходят лечение амбу-

латорно или в социальных учреждениях. Группы самопомощи или семейная терапия

также могут эффективно скорректировать социально нежелательное поведение боль-

ного. Поскольку члены семьи и друзья могут действовать таким образом, чтобы либо усиливать, либо ослаблять неадаптивное поведение или мысли пациента, их участие полезно; после консультирования они могут стать союзниками в лечении.

Изменение неадаптивных личностных черт (например, зависимость, недоверие, высо-

комерие, манипулятивность) обычно занимает больше 1 года. Краеугольным камнем таких изменений является индивидуальная психотерапия.

Во время лечения врач должен выявить межличностные проблемы, проследить дина-

243

мику их развития в течение жизни пациента. После этого необходимо помочь ему по-

нять, как эти проблемы связаны с особенностями их личности, и научить пациента но-

вым, более эффективным способам коррекции. Как правило, доктор должен всегда ука-

зывать на нежелательное поведение и его последствия, прежде чем пациент сам это осознает. Эта стратегия может помочь пациентам скорректировать своё неадекватное поведение и избавиться от ошибочных убеждений. Хотя врач должен действовать осто-

рожно, следует понимать, что доброе отношение к больному и разумные советы сами по себе не смогут исправить расстройство личности.

Фармакотерапия

Основными мишенями препаратов при РЛ являются: эмоциональная лабильность, им-

пульсивность, нарушения в восприятии себя и окружающих.

Приоритет имеют антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного за-

хвата серотонина (СИОЗС): сертралин, флуоксетин, венлафаксин. СИОЗС уменьшают

основные проявления РЛ: импульсивность, эмоциональную лабильность, чувствитель-

ность к отказу, самоповреждающее поведение. Также они эффективны при лечении ас-

социированных с РЛ депрессий.

При подозрительности, склонности к формированию сверхценных и навязчивых идей, ипохондричности, вспыльчивости и нелепом упрямстве назначают мягкие нейролептики (тиоридазин, хлорпротиксен, небольшие дозы рисперидона, сульпи-

рида). При неустойчивости настроения, склонности к дисфориям, агрессивности по-

казаны противосудорожные средства (карбамазепин, вальпроаты, ламотриджин,

топирамат) или соли лития. Пациентам с пониженной самооценкой, тревожным,

подавленным, склонным к необоснованным страхам и панике рекомендуют прини-

мать безопасные антидепрессанты (флуоксетин, флувоксамин, тразодон).

96. Расстройства приёма пищи.

Расстройства приёма пищи могут представлять собой:

244• самостоятельное расстройство: нервная анорексия, булимия, пикацизм (пика),

пикацизм у детей, гиперфагия (переедание);

•проявление других синдромов: депрессия, кататония, бред отравления, абсти-

нентный синдром.

В подавляющем большинстве случаев расстройства приёма пищи выступают не как са-

мостоятельная патология, а как одно из проявлений других синдромов.

Резкое снижение аппетита характерно для депрессии, при этом пациенты отмечают,

что они не получают удовольствия от еды, вкус и аромат пищи изменились, всё стало безвкусным и неаппетитным. Хотя депрессивные больные не хотят есть, они могут за-

ставить себя, если врач и родные просят их. Похожее поведение наблюдают у больных с абстинентным синдромом, несколько дней после прекращения употребления нарко-

тиков или алкоголя они не хотят есть, но могут заставить себя против желания. При ка-

татоническом синдроме больные никак не выражают своего отношения к еде, однако часто совершенно отказываются от еды, более того, их не удаётся накормить даже

после настойчивых уговоров. После назначения лекарственных средств становится по-

нятным, что аппетит у таких больных не снижен, что они хотят есть, но нарушения дви-

гательной сферы мешают им удовлетворить эту потребность. При бреде отравления

больные стараются есть только те продукты, в которых они абсолютно уверены, иногда для них важно, кто приготовил пищу или кто положил её в тарелку.

Нервная анорексия

Синдром нервной анорексии развивается чаще у девушек в пубертатном и юношеском возрасте и выражается в сознательном отказе от еды в целях похудения. Для пациенток характерно недовольство своей внешностью (дисморфомания-дисморфофобия), около трети из них до возникновения заболевания имели небольшое превышение массы тела. Недовольство воображаемой тучностью больные тщательно скрывают, не обсуж-

дают его ни с кем из посторонних. Снижение массы тела достигается ограничением ко-

личества пищи, исключением из рациона высококалорийных и жирных продуктов, ком-

плексом тяжёлых физических упражнений, приёмом больших доз слабительных и мо-

245чегонных средств. Периоды резкого ограничения в еде перемежаются с приступами бу-

лимии, когда сильное чувство голода не проходит даже после приёма большого коли-

чества пищи. В этом случае больные искусственно вызывают рвоту. У пациентов при-

сутствует сильное чувство голода, которое они внешне скрывают. Чувство голода может отсутствовать только в терминальной (кахектической) стадии заболева-

ния.

Дисморфофобия – чрезмерная озабоченность мнимой телесной аномалией, своим ве-

сом.

Резкое снижение массы тела, нарушения в электролитном обмене и недостаток вита-

минов приводят к серьёзным соматическим осложнениям: аменорее, бледности и су-

хости кожных покровов, зябкости, ломкости ногтей, выпадению волос, разрушению зу-

бов, атонии кишечника, брадикардии, снижению АД и др. Наличие всех перечисленных симптомов свидетельствует о формировании кахектической стадии процесса,

сопровождаемой адинамией, потерей трудоспособности. При возникновении данного синдрома в пубертатном периоде возможна задержка полового созревания.

Этапы формирования нервной анорексии:

1.Дисморфофобический этап – возникают мысли о необходимости исправить не-

достаток внешности, без стенично-планомерного стремления к похуданию, про-

должается 2-3 года;

2.Дисморфоманический этап – период активной коррекции «излишней полноты»;

3.Кахектический (терминальный) этап – в клинической картине преобладают сома-

тоэндокринные расстройства.

Лечение: повышение массы тела, улучшение соматического состояния, медикаментоз-

ная терапия (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы), психотерапия (инди-

видуальная, семейная, групповая).

Нервная булимия

246Булимия – неконтролируемое и быстрое поглощение большого количества пищи. Мо-

жет сочетаться как с нервной анорексией, так и с ожирением. Чаще страдают женщины.

Каждый булимический эпизод сопровождается чувством вины, ненависти к самому себе. Пациент стремится освободить желудок, вызывая рвоту, принимает слабитель-

ные средства и диуретики.

Критерии диагностики:

•Два и более эпизодов компульсивного переедания в неделю на протяжении трёх месяцев;

•Постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище;

•Болезненный страх ожирения;

•Попытки предотвратить прибавку в весе с помощью искусственно вызываемой рвоты, клизм, периодического голодания, приёма слабительных, мочегонных,

препаратов щитовидной железы, средств снижающих аппетит.

Гиперфагия (переедание)

Неоднократно повторяющиеся приступы «обжорства» при потере контроля над пище-

вым поведением (2+ раза в неделю).

Эти приступы соответствуют по меньшей мере трём из следующих признаков:

•значительно более поспешное принятие пищи, чем обычно;

•принятие пищи продолжается до тех пор, пока не появится неприятное чувство пресыщения;

•поглощение больших количеств пищи без чувства голода;

•принятие пищи в одиночестве из-за чувства стыда;

•после приступа «обжорства» испытывают чувство отвращения к себе, подавлен-

ность.

Булимию и переедание нужно лечить психотерапией.

Пикацизм

Пикацизм (пика) – стремление к поеданию несъедобного: земли, бумаги, волос, кала

247(копрофагия). У взрослых данный симптом часто указывает на тяжёлое психическое за-

болевание: шизофрению, олигофрению, деменцию. У маленьких детей такое поведе-

ние (пробовать всё на зуб) можно отнести к проявлениям здоровой поисковой актив-

ности. Длительное сохранение и настойчивое повторное возникновение такого пове-

дения наблюдают при раннем детском аутизме. От истинного пикацизма следует отли-

чать поведение больных с бредовыми и сверхценными идеями, убеждённых в том, что съедая какие-то вещества, они могут улучшить своё здоровье (например, сторонники уринотерапии).

Необычные пищевые пристрастия могут наблюдаться при беременности и железо-

дефицитной анемии.

97. Маскированная депрессия, определение, виды.

Маскированная депрессия (скрытая, соматизированная, «депрессия без депрессии») –

это депрессия, при которой собственно симптомы сниженного настроения скрываются

(маскируются) какими-либо соматическими симптомами или другими психическими расстройствами.

Человек с симптомами депрессии может быть либо не в состоянии разобраться и по-

нять свои эмоции, осознать наличие у себя сниженного настроения («да, может, это так нормально, может, все себя также чувствуют...»), либо затрудняется их описать, либо может отказываться признавать у себя наличие психических нарушений в связи со стра-

хом обратиться к психиатру, быть воспринятым «сумасшедшим» и т.д. В связи с этим такие пациенты длительное время не получают адекватного лечения, но их эмоцио-

нальное состояние и душевные страдания могут проявляться в виде других жалоб, ко-

торые и представляют собой «маску» депрессии и с которыми они обращаются к вра-

чам различных специальностей (поэтому такую депрессию часто называют соматизи-

рованной).

Выделяют несколько вариантов маскированных депрессий по ведущим жалобам, ко-

торые её сопровождают:

248 •

Алгически-сенестопатическая – проявляется хроническими болями (сенестопа-

тии и сенесталгии), которые могут иметь различную локализацию; варианты: аб-

доминальный, кардиалгический, цефалгический, паналгический и пр.

•С паническими атаками (психовегетативные кризы).

•Обсессивно-фобическая.

•Агрипническая — упорная бессонница, которую не преодолеть даже высокими дозами обычных снотворных препаратов.

•С симптомами зависимости: проявляется симптоматическим пьянством (дипсо-

манией) или нехимическими видами зависимости.

Какие признаки помогут в диагностике маскированной (соматизированной) депрессии:

•Больной длительно, но безрезультатно лечится у различных врачей.

•Врачи не находят у пациента какого-либо определённого соматического заболе-

вания или ставят малоопределённый диагноз (например, «вегетососудистая дистония»).

•Отсутствие эффекта от соматической терапии и хороший терапевтический эффект от антидепрессантов.

•Аффективные нарушения в анамнезе у больного и его родных.

•Аутохтонность и сезонность возникновения симптомов.

98. Истерические, конверсионные расстройства.

См. вопросы 29 и 113.

99. Понятие ипохондрии, соматоформные расстройства.

Про ипохондрию см. вопрос 29.

Соматоформные расстройства – группа психических расстройств невротического про-

исхождения, отличительным признаком которых является наличие симптомов сомати-

ческих заболеваний, для которых не удаётся выявить объективной органической при-

чины. В основе патогенезе лежит соматизация.

249

Соматизация – тенденция переживать и выражать психологический дистресс в форме физических симптомов с поиском медицинской помощи.

Жалобы при соматоформных расстройствах носят множественный и относительно из-

менчивый характер, зачастую предъявляются напористо и драматически, сопряжены с нарушением семейного и социального функционирования.

Варианты соматоформных расстройств:

•Хроническое соматоформное болевое расстройство выражается в устойчи-

вых жалобах на тот или иной болевой синдром.

•Соматоформная вегетативная дисфункция – жалобы предъявляются боль-

ным таким образом, будто они обусловлены расстройством какой-то одной системы или органа, находящегося под значительным влиянием вегетативной нервной системы (дыхательная система, ЖКТ, сердечно-сосудистая си-

стема, мочевыделительная система): диарея, метеоризм, покалывание в сердце, сердцебиение, частые позывы к мочеиспусканию и др.