Ответы на экзамен по психиатрии 2024 года

плацебо-эффекта при назначении любых терапевтических методик в данной группе больных. Широко используют психотропные препараты: нейролептики – при повышен-

ной возбудимости, антидепрессанты – при сопутствующей депрессии. Во всех случаях следует применять средства с минимальным количеством побочных эффектов, не вы-

зывающие зависимости. Важно на завершающих этапах лечения формировать у боль-

ных навыки самостоятельной (без поддержки врача) релаксации, так как во многих случаях формируются признаки своеобразной зависимости от врача с возобновлением заболевания сразу после прекращения психотерапевтических сеансов.

114. Акцентуация характера, отличие от расстройств личности.

Акцентуация характера – заострение черт характера, не доходящее до патологической степени. Акцентуации можно расположить на границе между характерологической нормой и патологией.

270

Акцентуированными называют личности, которые, несмотря на ряд черт, существенно отличающих их от большей части популяции, сохраняют достаточную способность к адаптации, т.е. рассматриваются как здоровые.

Отличия акцентуации от расстройства личности:

•проявляются не всегда и не везде, а лишь в тех случаях, когда трудные жизнен-

ные ситуации предъявляют повышенные требования к «месту наименьшего со-

противления» в характере данного индивида;

•не препятствуют удовлетворительной социальной адаптации личности или нарушения адаптации носят временный, преходящий характер.

Для врача важно учитывать, что акцентуации характера часто определяют осо-

бенности реагирования пациента на существующую у него болезнь – внутреннюю

271картину болезни (см. вопрос 138). Также акцентуация может указывать на предрас-

положенность к определённым психическим и соматическим заболеваниям. Так,

среди людей с ярко выраженной интроверсией шизофрения возникает несколько чаще, чем в популяции. Интроверты и педантичные нередко страдают заболевани-

ями желудочно-кишечного тракта (язвенной болезнью, неспецифическим язвенным колитом). Дистимичный и гипертимичный типы часто встречаются в преморбиде

(периоде, предшествовавшем возникновению болезни) у людей с БАР, обычно у этих пациентов присутствуют пикническое телосложение и склонность к нарушениям обмена веществ (атеросклерозу, подагре, сахарному диабету, гипертонической бо-

лезни). Большое значение имеет определение личностного типа при разработке плана психотерапии. Так, психотерапия рационально-логического направления больше подойдёт пациентам с преобладанием второй сигнальной системы (интро-

вертированным, педантичным, застревающим), а техники, основанные на внуше-

нии, – пациентам с преобладанием первой сигнальной системы (демонстративным,

возбудимым). При диагностике и лечении пациентов с болезнями зависимости

(такими как алкоголизм, наркомании) обращают внимание на тот факт, что эти расстройства чаще встречаются у людей с эмоциональной незрелостью (возбуди-

мых) или повышенной тревожностью (педантичных, дистимичных). Люди, обладаю-

щие высокой волей и самостоятельностью (застревающие, интровертированные),

хорошо противостоят соблазнам и могут полностью отказаться от употребления алкоголя и наркотиков, если замечают, что им угрожает формирование зависимо-

сти.

115. Невропатия. Клиника. Этиология.

Невропатия (конституциональная нервность) – врождённая детская нервность, в ос-

нове которой снижение порога возбудимости нервной системы, дисфункция вегетатив-

ной нервной системы.

Клиника:

• склонность к расстройствам пищеварения (срыгивания, поносы, запоры, раннее

272прекращение грудного вскармливания);

•инверсия сна (сон днём, бодрствование ночью);

•мозговой крик (эпизод необычного, "длительного", "не прекращающегося", "не-

обычного", "безутешного" плача);

•возбудимость, плаксивость;

•немотивированный субфебрилитет;

•гипергидроз;

•склонность к судорогам;

•повышенная склонность к аллергическим реакциям и простудным заболеваниям;

•дискинезия желчевыводящих путей.

Невропатия обусловлена воздействием наследственно-конституциональных факто-

ров, внутриутробных и перинатальных вредностей, ранних соматогенных и психоген-

ных влияний. Патогенетической основой невропатии является дисбаланс функций ве-

гетативной нервной системы.

116. Реактивные психозы (острые, затяжные). Лечение.

Реактивные психозы – это группа благоприятных функциональных расстройств, обу-

словленных тяжелейшим эмоциональным стрессом, проявляющихся нарушениями психотического уровня, склонных к быстрому регрессу после прекращения действия психологической травмы.

Встречаются в клинике относительно редко.

В исходе отмечают полное выздоровление. Кратковременны в своём клиническом про-

явлении, склонны к самопроизвольному разрешению. Частота реактивных психозов может возрастать в периоды массовых бедствий (таких как война, землетрясение, тер-

рористический акт и др.).

Кданной группе психических расстройств относятся:

•Аффективно-шоковая реакция (АШР);

•Истерический психоз;

273

• Реактивная депрессия;

• Реактивный параноид.

Исходя из времени течения подразделяются на:

•Острые (кратковременные) – АШР, истерический психоз;

•Затяжные – реактивная депрессия, реактивный параноид.

Аффективно-шоковая реакция

Относится к кратковременным реактивным состояниям.

Развивается в результате внезапно возникшего, чрезвычайно сильного стрессового со-

бытия, которое предполагает реальную угрозу для жизни человека и его близких (ката-

строфы, кораблекрушения, пожара, убийства, актов жестокого насилия).

Сила психотравмирующего фактора такова, что она может взывать расстройство пси-

хики практически у любого человека.

Возникают либо реактивный ступор (невозможность двигаться, отвечать на вопросы,

неспособность предпринять какие-либо действия в угрожающей жизни ситуации, реак-

ция мнимой смерти), либо реактивное возбуждение (хаотичная активность, крик, мета-

ние, паника, реакция бегства). И в том, и в другом случае психоз сопровождается по-

мрачением сознания с последующей частичной или полной амнезией.

Беспорядочная активность или неадекватная бездеятельность в этом случае нередко становятся причиной гибели людей: возбуждённый больной может во время пожара выпрыгнуть из окна. Именно аффективно-шоковые реакции становятся причиной опас-

ной паники в людных местах во время катастроф.

Как правило, проходят самостоятельно, без специфического лечения.

Истерические психозы

Относятся к кратковременным реактивным состояниям.

Возникают у людей в ответ на социальную угрозу (судебное разбирательство, мобили-

274зация в действующую армию, развод и др.). Пациенты видят, что могут лишиться сво-

боды, средств к существованию, уважения общества, поддержки семьи.

Возникают вследствие самовнушения и конверсии внутренней тревоги в яркие демон-

стративные формы поведения. При этом степень выраженности симптомов достигает психотического уровня. Критика резко разрушена.

Клинические проявления крайне многообразны: амнезия, психомоторное возбужде-

ние или ступор, галлюцинации, помрачение сознания, судороги, расстройства мышле-

ния. Довольно часто в картине заболевания отчётливо проступают черты психического регресса. Описано несколько характерных вариантов истерических психозов:

•Пуэрилизм. Проявляется детским поведением. Больные заявляют, что они

«ещё маленькие», называют окружающих «дяденьками» и «тётеньками», иг-

рают в куклы, скачут верхом на палке, катают по полу коробочки как машинки,

просятся «на ручки», сосут палец, высовывают язык. При этом они говорят с детской интонацией, строят смешные гримасы.

•Псевдодеменция. Мнимая утрата простейших знаний и умений. На самые эле-

ментарные вопросы больные дают нелепые ответы. Пациенты демонстри-

руют, что не могут одеться, самостоятельно есть, не знают, сколько пальцев на руках.

•Истерическое сумеречное расстройство. Сопровождается нарушением ориен-

тировки в месте и времени, нелепыми действиями, иногда яркими галлюци-

наторными образами, которые отражают психотравмирующую ситуацию. По-

сле приступа – амнезия.

•Синдром Ганзера. Все перечисленные выше расстройства могут возникать од-

новременно. Сходные с синдромом Ганзера проявления имеет синдром оди-

чания, проявляющийся животным поведением.

Лечение – директивные методы психотерапии (внушение, гипноз). Хороший эффект мо-

гут дать небольшие дозы нейролептиков.

Реактивная депрессия

275

Относится к затяжным реактивным состояниям.

Проявляется выраженным чувством тоски, беспомощностью, иногда заторможенно-

стью, часто суицидальными мыслями и действиями.

В отличие от эндогенной депрессии, все перечисленные выше переживания тесно свя-

заны с перенесённой психологической травмой (пациент фиксируется на травматиче-

ской ситуации). Обычно причинами реактивной депрессии бывают ситуации эмоцио-

нальной утраты: смерть близкого человека, развод, увольнение или выход на пенсию,

переезд из родных мест, финансовый крах.

Любое напоминание о травмирующем событии или, наоборот, одиночество, которое побуждает к печальным воспоминаниям, усиливает остроту переживаний больного – человеку свойственны навязчивые мысли. Появляются идеи самообвинения, самоуни-

чтожения. Больные винят себя в смерти любимого, в том, что не смогли сохранить се-

мью. Эти идеи могут быть продолжительными, повышен риск суицида.

При своевременном лечении повторных приступов депрессии обычно не возникает.

Основная группа препаратов для лечения реактивной депрессии – седативные антиде-

прессанты. Также используются транквилизаторы. Параллельно проводят психотера-

певтическое лечение. Если на фоне лекарственного лечения удаётся снять наиболее острые переживания, то переходят к рациональной (когнитивной) психотерапии.

Реактивный параноид

Относится к затяжным реактивным состояниям.

Реакция на эмоциональный стресс проявляются бредовым психозом. В типичных слу-

чаях возникновению психоза способствует ситуация неопределённости, когда несча-

стье ещё не разразилось, но может настичь человека в любой момент (переезд в незна-

комое место, допрос по подозрению в соучастии в преступлении).

Социальная изоляция и невозможность получить какую-либо информацию усиливают страх и растерянность пациентов. Возникающий бред соответствует имеющейся опас-

276ности: пациенты убеждены, что им грозит преследование и наказание, непонятные им иностранные слова понимают как намерение расправиться с ними.

Бред не систематизирован, эмоционально насыщен, сопровождается тревогой, стра-

хом. Чаще это бред преследования, воздействия, материального ущерба.

Прогноз благоприятный, бред хорошо поддаётся лечению, иногда исчезает самостоя-

тельно, если психическая ситуация разрешается.

Основная группа препаратов для лечения реактивного параноида – атипичные нейро-

лептики.

117. Посттравматические стрессовые расстройства (клиника, лечение).

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) является инвалидизирующим за-

болеванием, которое развивается после воздействия травматического события. Оно

характеризуется навязчивыми мыслями, кошмарами и воспоминаниями; избеганием напоминаний о травме; негативным мышлением и настроением; повышенной бди-

тельностью и нарушением сна. Диагноз основывается на клинических критериях. Лече-

ние включает психотерапию, а иногда и дополнительную фармакологическую терапию.

Военные действия, сексуальное насилие, природные или техногенные катастрофы яв-

ляются распространёнными причинами посттравматического стрессового расстрой-

ства. ПТСР может привести к серьёзной социальной, профессиональной и межличност-

ной дисфункции.

У пациентов возникают навязчивые воспоминания о перенесённом стрессе (флешб-

эки), замкнутость, чувство внутреннего оцепенения. По сути, развивается субдепрес-

сивная симптоматика, которая редко или практически вообще не переходит в класси-

ческую депрессивную. Так же, как и при любой депрессии, пациенты испытывают не-

возможность получить удовольствие от чего-либо (ангедония).

Пациенты с ПТСР практически не обращаются за медицинской помощью, потому что не

277

считают себя больными, от предлагаемой помощи отказываются, поскольку считают,

что «их может понять только человек, перенёсший такую же трагедию». А если и обра-

щаются, то не рассказывают лечащему врачу всех причин возникновения данной пато-

логии, скрывают их.

При отсутствии своевременной помощи такие больные начинают злоупотреблять пси-

хоактивными веществами, в том числе алкоголем и наркотическими препаратами.

Основную роль в терапии ПТСР играет травма-фокусированный подход психотерапии.

Фармакотерапия менее эффективна: применяют СИОЗС, которые могут уменьшить тре-

вогу и/или депрессию. При бессоннице может помочь краткий курс седативных препа-

ратов. Возможно применение нормотимиков (н., вальпроевая кислота) и атипичных нейролептиков (н., арипипразол).

118. Особенности психических расстройств в детском и подростковом возрасте.

На протяжении всей жизни ребёнка существуют так называемые «критические пери-

оды возрастной ранимости», во время которых нарушается структурное, физиологиче-

ское и психическое равновесие в организме. Именно в такие периоды, при воздействии какого-либо отрицательного агента, возрастает риск возникновения психических рас-

стройств у детей, а также, при наличии психического заболевания, более тяжёлое его течение. Первый критический период – первые недели внутриутробной жизни, второй критический период – первые 6 месяцев после рождения, далее, от 2 до 4 лет, от 7 до

8 лет, от 12 до 15 лет. Токсикозы и другие вредности, воздействующие на организм плода в первом критическом периоде, часто являются причиной тяжёлых врождённых аномалий развития, включая грубые дисплазии головного мозга. Психические заболе-

вания, такие как шизофрения, эпилепсия, возникающие в возрасте от 2 до 4 лет, отли-

278чаются злокачественным течением с быстрым распадом психики. Отмечается предпо-

чтительность развития в определённом возрасте ребёнка специфических возрастных психопатологических состояний.

Далее см. вопросы 110 и 115.

119. Особенности психики подростка. Синдромы подросткового возраста (дисморфофобии, дисморфомании, нервная анорексия).

Особенности психики подростка

В подростковом возрасте важной особенностью психического развития является фор-

мирование абстрактного мышления. Формирование абстрактного мышления у под-

ростка сопровождается потребностью в отвлечённых мышлениях о себе, своём месте среди людей и смысле жизни. Чрезмерное обдумывание происходящего иногда

приводит к тому, что подросток воспринимает происходящее сложнее, чем оно есть в действительности.

При оценке поведения подростков следует учитывать изменения когнитивных потреб-

ностей у них:

•от веры в авторитеты к требованию доводов;

•от факторов к объяснению причин;

•от многочисленных поверхностных увлечений к нескольким постоянным инте-

ресам;

•претензии на общение с взрослыми на равных;

•стремление к лидерству;

•неосмысленность, деструктивность поведения.

Отмечено, что у подростков медленно созревает часть психической сферы, к которой относятся чувство долга, ответственность, самоограничение, моральные и этические установки, умение контролировать свои желания, считаться с интересами других. Под-

279ростки отличаются обострённым чувством справедливости, но только по отношению к себе.

Для подросткового возраста характерна практика двойного стандарта, когда действую-

щие правила распространяются на подростков не в той степени, как на остальных лю-

дей.

Выделяют три типа независимости, к которым стремятся подростки:

•Эмоциональная независимость – разборчивость в установлении близких отно-

шений.

•Поведенческая независимость – стремление принимать независимые реше-

ния и выполнять их.

•Оценочная независимость – развитие понятий о том, что хорошо и что плохо

Вподростковом возрасте обычно завершается формирование эмоций. Подростки, с

одной стороны, должны научиться устанавливать отношения и контролировать эмоции