Ответы на экзамен по психиатрии 2024 года

•нейропротективный;

•улучшение микроциркуляции в мозге.

Показания для применения ноотропов:

•Поражения головного мозга вследствие ЧМТ, сосудистой недостаточности (ин-

сульт, хроническая ишемия мозга), алкоголизма и др.;

•Задержки психического развития, ДЦП, СДВГ, заикание, гиперкинезы;

•Здоровые люди в условиях интенсивной интеллектуальной нагрузки;

•Астенические, астенодепрессивные расстройства;

•Невротические и неврозоподобные расстройства;

•Состояния вегетативной нестабильности;

•Расстройства сна;

•Головокружение;

•Коррекция нейролептического синдрома;

•Расстройства приёма пищи;

290

• Наркология: абстинентный синдром, энцефалопатия.

123. Лечение транквилизаторами в психиатрии.

К транквилизаторам (анксиолитикам) относят средства различного химического стро-

ения и фармакологических свойств, которые эффективно купируют состояния тревоги,

внутреннее напряжение, беспокойство и страх.

Основная мишень транквилизаторов: различные тревожно-фобические синдромы не-

психотического уровня, как острые, так и хронические, развивающиеся в рамках погра-

ничных состояний.

Показания к назначению транквилизаторов не очень многочисленны. В качестве основ-

ного средства их применяют только при мягких непсихотических расстройствах: ситуа-

ционной тревоге, бессоннице, острых реакциях на стресс. Транквилизаторы не влияют на сниженное настроение, поэтому при депрессии их назначают только в качестве до-

полнительного средства (при сопутствующей тревоге). Психотические расстройства

(бред, галлюцинации, возбуждение) не могут быть купированы транквилизаторами, у

больных с шизофренией эти средства вызывают временную седацию, что создаёт лож-

ное ощущение улучшения. При лечении психозов эти лекарственные средства следует назначать только на короткое время для коррекции тревоги и побочных эффектов нейролептиков (акатизии, поздней дискинезии, острой дистонии). Транквилизаторы быстро купируют панику, однако при периодических приступах паники для более эф-

фективной профилактики чаще используют СИОЗС.

Классификация транквилизаторов:

•Бензодиазепины,

•Небензодиазепины (гидроксизин (атаракс) – антигистаминный препарат;

буспирон – действует через серотониновые рецепторы; афобазол – сомни-

тельный отечественный препарат; стрезам (этифоксин) – как-то влияет на ГАМК-рецепторы, но эффект не доказан; адаптол – сомнительный зарубежный препарат).

291

Бензодиазепины

Основные эффекты бензодиазепинов:

1.Анксиолитический,

2.Седативный,

3.Миорелаксирующий,

4.Противосудорожный,

5.Снотворный,

6.Вегетостабилизирующий.

Дополнительные эффекты:

•психостимулирующий у медазепама и тофизопама;

•улучшающий настроение у алпразолама;

•антифобический у алпразолама и клоназепама.

Классификация по продолжительности действия:

•препараты длительного действия (диазепам, феназепам, нитразепам, флу-

нитразепам),

•препараты средней продолжительности действия (хлордиазепоксид, лоразепам,

нозепам, алпразолам),

•препараты короткого действия (мидазолам, триазолам).

Классификация по преобладающему эффекту:

•«дневные транквилизаторы» (медазепам, тофизопам, алпразолам) – преобла-

дает анксиолитический и минимально выражены седативный, снотворный, мио-

релаксирующий эффекты;

•преобладание снотворного действия (нитразепам, флунитразепам);

•преобладание противосудорожного действия (клоназепам).

Механизм действия бензодиазепинов связывают с ГАМК-ергической системой и хлор-

ионным каналом. Как и ГАМК, транквилизаторы способствуют проникновению ионов

хлора в клетку, что делает её рефрактерной (нечувствительной к раздражению). По-

292

давление активности ЦНС выражается в снижении работоспособности, ухудшении за-

поминания, релаксации мышц, при этом повышается устойчивость ЦНС к различным повреждающим факторам, происходит восстановление энергетических процессов в нервных клетках. В области рецепторов ГАМК действуют многие вещества, в том числе барбитураты, противосудорожные препараты, средства для наркоза и этиловый спирт.

От всех этих веществ бензодиазепины отличаются высокой избирательностью дей-

ствия, большим терапевтическим диапазоном, низкой токсичностью и меньшим коли-

чеством побочных эффектов.

Недостатки бензодиазепинов:

•Все их эффекты проявляются одновременно – анксиолитический, седативный,

снотворный, миорелаксирующий и др.

•Препараты данной группы нельзя сочетать с алкоголем: возможны выраженная сонливость, психомоторная заторможенность и угнетение дыхания.

•Лекарственное взаимодействие: не следует сочетать бензодиазепины с фенотиа-

зиновыми нейролептиками (аминазин, трифтазин и др.), барбитуратами, сер-

дечными гликозидами – это приводит к потенцированию угнетающего влияния на ЦНС или маскированию эффекта сочетаемых препаратов.

•Проблема отравления: высокая степень связывания с белками крови делает бен-

зодиазепины недиализируемыми веществами. Гемодиализ, форсированный ди-

урез при отравлении неэффективны (единственный антидот – флумазенил).

Бензодиазепины не следует назначать на длительный срок (более 10-15 дней), так как это может привести к формированию зависимости!

При длительном употреблении бензодиазепиновых транквилизаторов, как правило,

развивается толерантность к ним, при этом прежние дозы оказываются неэффектив-

ными, а повышение дозы часто становится причиной формирования зависимости. При резком прекращении приёма транквилизаторов развивается синдром отмены. Прекра-

щение приёма транквилизаторов должно быть постепенным во избежание синдрома

293отмены. Его признаки: усиление тревоги, бессонница, судорожные припадки, гипнаго-

гические галлюцинации (редко делирий).

При длительном приёме афобазола, этифоксина, гидроксизина, буспирона зависи-

мость не развивается. Однако эффективность этих препаратов при выраженной тре-

воге недостаточна.

124. Лечение нейролептиками в психиатрии.

Антипсихотики (нейролептики) – препараты, подавляющие симптомы психоза (бред,

галлюцинации, дезорганизация мышления и поведения, психомоторное возбужде-

ние).

Психотические состояния при эндогенных психических расстройствах ассоциируются с избыточной активностью дофаминергических нейронов мезолимбического пути. Все зарегистрированные антипсихотики блокируют рецепторы к дофамину 2-го типа (D2-

рецепторы) и снижают активность в мезолимбической системе.

Общие показания антипсихотиков:

•купирующая и поддерживающая терапия психотических расстройств (шизофре-

ния, шизоаффективное расстройство, острое полиморфное психотическое рас-

стройство, хроническое бредовое расстройство и др.);

•купирование психомоторного возбуждения;

•купирующая терапия маний.

Специфические показания у отдельных антипсихотиков:

•поддерживающая терапия БАР;

•смешанные состояния при БАР;

•аугментация терапии депрессивного расстройства;

•обсессивно-компульсивное расстройство;

•тревожные расстройства (монотерапия или аугментация).

294

Клозапин – это препарат резерва, при-

меняемый в резистентных случаях. Он превосходит остальные препараты, но обладает высокой вероятностью вызы-

вать побочные эффекты, в том числе опасные для жизни.

В практической психиатрии в последние годы распространилось понятие «атипичные нейролептики». Предполагается, что к этой группе относятся средства, особенность ко-

торых – низкая вероятность неврологических побочных эффектов (редкость экстрапи-

рамидных расстройств) и сбалансированное действие на дофаминовые и серотонино-

вые рецепторы. К недостаткам атипичных нейролептиков относят выраженное влияние на обмен веществ (ожирение, метаболический синдром, снижение толерантности к глюкозе) и внутрисердечную проводимость.

Эффекты антипсихотиков:

1.Психотропный,

2.Нейротропный,

3.Соматотропный.

Психотропный эффект

Психотропное действие нейролептиков включает несколько компонентов, соотноше-

ние которых определяет спектр действия каждого конкретного препарата.

295

Седативный эффект позволяет использовать нейролептики при всех формах психомо-

торного возбуждения, а также для лечения бессонницы. Он развивается быстро (через

10-20 мин. после инъекции), более выражен у алифатических фенотиазинов (хлорпро-

мазина, левомепромазина), клозапина, оланзапина, хлорпротиксена, дроперидола.

Данный эффект заметен при применении нейролептиков в достаточно высоких дозах

(для купирования возбуждения у больного с психозом обычно необходимо 75-150 мг хлорпромазина, иногда больше). Малые дозы нейролептиков, напротив, вызывают ак-

тивизацию!

Избирательный антипсихотический эффект выражается в прицельном воздействии на продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации, кататонию, навязчивости, сверх-

ценные идеи). Сильнее всего он выражен у бутирофенонов (галоперидола), трифлуопе-

разина (трифтазина) и клозапина. Данный эффект развивается медленно, постепенно,

для полного его достижения препарат следует принимать длительно (несколько недель или месяцев).

Общий антипсихотический эффект выражается в общем сдерживании прогрессирова-

ния при злокачественных формах шизофрении и в обрывающем воздействии на острый приступ шизофрении. Самым мощным средством в этом отношении считают клозапин.

На фоне его приёма прекращение острого приступа шизофрении иногда происходит довольно резко, после нескольких недель лечения. При злокачественных формах забо-

левания общий антипсихотический эффект позволяет затормозить прогрессирование болезни только в случае постоянного (в течение всей жизни) приёма лекарственных средств.

Активизирующий эффект некоторых слабых нейролептиков используют для нивелиро-

вания явлений апатии и абулии. Эффект проявляется в малых дозах, при повышении дозировки, наоборот, становится заметно седативное действие. Наиболее выражен у арипипразола, рисперидона, сульпирида, флуфеназина.

Действие, корригирующее поведение, выражается в улучшении способности контро-

лировать эмоции, снижении агрессивности и конфликтности. С этой целью применяют

296препараты с малым количеством побочных эффектов (тиоридазин, перициазин, малые дозы рисперидона). В качестве средств, потенцирующих действие транквилизаторов,

назначают нейролептики в небольших дозах при неврозах.

Хотя нейролептики не могут самостоятельно купировать депрессивные состояния (а

хлорпромазин даже провоцирует депрессию), эти средства часто назначают депрес-

сивным больным в острую фазу болезни для уменьшения тревоги и предотвращения суицидов. В отличие от антидепрессантов, они быстро вызывают спокойствие и индиф-

ферентность, что позволяет пациентам спокойно дождаться начала действия антиде-

прессанта. Для этого выбирают препараты с лёгким антидепрессивным действием (ле-

вомепромазин, кветиапин, хлорпротиксен, сульпирид, тиоридазин).

Нейротропный эффект

Нейротропное действие ответственно за большую часть побочных эффектов антипсихо-

тиков. К ним относятся:

• Экстрапирамидные нарушения:

oРанние (острая дистония, острая акатизия (неусидчивость), паркинсонизм)

– возникают в первые дни или недели после начала приёма нейролептиков

или на фоне увеличения его дозы, обычно регрессируют вскоре после от-

мены препарата или при переводе на атипичный нейролептик.

oПоздние (поздняя дискинезия (непроизвольные движения рта, щёк и языка), дистония, акатизия, тремор, миоклония, тики, паркинсонизм) – воз-

никают вследствие длительного (в течение нескольких месяцев или лет)

приёма нейролептика, иногда вскоре после его отмены, имеют стойкий или даже необратимый характер.

•Злокачественный нейролептический синдром характеризуется изменением психического состояния (делирий), мышечной ригидностью, гипертермией

(выше 40°С) и автономной гиперактивностью (тахикардия, аритмии, гипертен-

зия).

•Эпилептиформные расстройства.

Влияние на нейроэндокринную систему: дофамин является естественным супрессо-

ром секреции пролактина в гипофизе, блокада нейролептиками дофаминовых рецеп-

торов приводит к гиперпролактинемии, что может проявлять себя аменореей с галак-

тореей и бесплодием у женщин и снижением либидо и потенции, гинекомастией и га-

лактореей, бесплодием у мужчин.

Увеличение веса тела, гиперлипидемия, повышение риска развития сахарного диабета

2-го типа.

Также нейролептики обладают выраженными гипотензивным, спазмолитическим, про-

тиворвотным и центральным обезболивающим эффектами.

125. Лечение антидепрессантами в психиатрии.

Антидепрессанты появились в конце 50-х годов.

В группу антидепрессантов включают препараты различного химического строения и фармакологического действия, которые оказывают влияние на состояние стойкого сни-

жения настроения (депрессию). Эти средства не вызывают подъёма настроения у здо-

ровых людей. Антидепрессивный эффект всегда развивается медленно, в большин-

стве случаев первые признаки улучшения состояния появляются не ранее 10-15-го дня от начала лечения, а для достижения стойкой ремиссии препарат приходится прини-

мать более месяца.

Классифицируют антидепрессанты по механизму действия:

1.Ингибиторы обратного захвата моноаминов:

•Неселективные – трициклические антидепрессанты (ТЦА): имипрамин,

амитриптилин, кломипрамин.

•Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксе-

тин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам,

тразодон (обладает более сложным механизмом действия).

298• Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН): ма-

протилин, атомоксетин.

•Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

(СИОЗСиН): венлафаксин, дулоксетин, милнаципран.

•Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина:

бупропион.

2.Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО):

•Неселективные и необратимые (устарели, не используются).

•Селективные и обратимые (ингибируют МАО типа А): моклобемид, пирлин-

дол.

3.Блокаторы пресинаптических α2-адренорецепторров и 5-HT-рецепторов: миансе-

рин, миртазапин.

Суть этих механизмов – повышение концентрации нейромедиаторов-моноаминов в

синаптической щели и увеличение их пресинаптического высвобождения.

Показания к применению антидепрессантов:

1.Большой эпизод рекуррентной депрессии,

2.Большой эпизод циркулярной депрессии,

3.Профилактика рецидива большого эпизода рекуррентной депрессии,

4.Депрессивные расстройства с психотическими симптомами,

5.Атипичная депрессия (СИОЗ или ИМАО),

6.Дистимии,

7.Генерализованное тревожное расстройство,

8.Обсессивно-компульсивное расстройство (кломипрамин или СИОЗ),

9.Паническое расстройство,

10.Социальные фобии,

11.Посттравматическое стрессовое расстройство,

12.Нервная анорексия,

13.Булимия,

14.Синдром предменструального напряжения (ПМС),

299

15.Нейропатические боли (в том числе фантомные),

16.Энурез у детей (трициклические антидепрессанты),

17.Хронический болевой синдром (онкология),

18.Мигрень (в т.ч. профилактика),

19.Алкоголизм,

20.Химическая и нехимическая зависимость,

21.Органическое депрессивное расстройство,

22.Органическое тревожное расстройство,

23.Деменция.

Существующие группы антидепрессантов значительно отличаются друг от друга по ме-

ханизмам действия, мощности и спектру побочных эффектов.

ТЦА (трициклические антидепрессанты) относятся к неселективным ингибиторам об-

ратного захвата моноаминов. Обладают мощным действием, даже при тяжёлых эндо-

генных депрессиях позволяют добиться ремиссии или выздоровления у 70% больных.