Ответы на экзамен по психиатрии 2024 года

107. Этиология и патогенез неврозов.

Неврозы – это группа функциональных заболеваний, обусловленных продолжитель-

ным пребыванием в ситуации тяжёлого внутриличностного конфликта, проявляющихся исключительно мягкой симптоматикой (невротического уровня) и нарушениями в со-

матовегетативной сфере. Непосредственной причиной неврозов является психическая

травма.

Клинические признаки неврозов – триада Ясперса:

1.совпадение начала заболевания с воздействием психотравмы;

2.отражение психотравмы в структуре невротических переживаний;

3.выздоровление по мере дезактуализации психотравмы.

Психическая травма – это жизненное событие, затрагивающее значимые стороны су-

ществования человека и приводящее к глубоким психологическим переживаниям.

Факторы, предрасполагающие к формированию неврозов:

262

• Биологические: наследственная предрасположенность, органический патоло-

гический фон (черепно-мозговые травмы, соматические заболевания, инфек-

ции, интоксикации, аллергические заболевания), изменённые биохимические процессы в организме (недостаточность тормозных систем, нарушения в об-

мене серотонина и эндорфинов).

• Социальные: патологические типы воспитания (гиперопека, гипоопека, «ку-

мир семьи», по типу «золушки»), неблагоприятные микросоциальные усло-

вия.

• Психологические: акцентуация характера (заострение определённых черт личности), возрастные кризы (пубертатный, ранней зрелости, перед менопау-

зой).

В основе невроза лежит интрапсихический внутриличностный конфликт – неразреши-

мое противоречие между несколькими равно значимыми потребностями человека.

Выделяют 3 типа этого конфликта:

•Неврастенический тип – «я хочу, но не могу».

•Истерический тип – «я хочу, хотя и не имею права».

•Обсессивно-психастенический тип – «я хочу, но не могу решиться».

Динамика развития неврозов:

1.невротическая реакция (до 1 месяца);

2.невротическое состояние / невроз (до 1 года);

3.затяжной невроз (до 5 лет);

4.невротическое развитие личности (более 5 лет): патологические стереотипы по-

ведения становятся привычными, меняется стиль жизнь, вся жизнь перестраива-

ется под невроз.

108. Клинический патоморфоз неврозов.

Патоморфоз – изменение признаков отдельной болезни, а также изменение заболе-

ваемости и причин смертности под влиянием различных воздействий и внешних

263факторов. Т.е. вопрос о том, как изменилось течение неврозов за последнее столе-

тие.

•Интернозоморфоз – изменение соотношений между различными формами неврозов (значительный рост доли истерического невроза и фобических рас-

стройств).

•Стирание граней между отдельными клиническими формами неврозов, появ-

ление истерических расстройств в рамках неврастении и т.д.

•Отягощённость неврозов вегетативной патологией.

•Полиморфизм клиники.

•Соматизация неврозов (проявление неврозов в виде физических (соматиче-

ских) симптомов).

•Хронизация неврозов.

•Изменения в клинике отдельных форм неврозов.

109. Невротическая симптоматика при различных соматических заболеваниях, её особенности.

У больных с соматическими заболеваниями может наблюдаться широкий круг психи-

ческих нарушений невротического уровня.

При большинстве соматических заболеваний наблюдается астенический синдром.

У больных могут формироваться специфические фобии (кардиофобия, канцерофобия и др.).

При онкологических заболеваниях, инвалидизации возможна депрессия.

При заболеваниях органов ЖКТ нередко характерна ипохондрия.

У пациентов с истероидной акцентуацией личности при любых заболеваниях наблюда-

ется истерический синдром.

Также см. вопросы 62-71.

264

110. Возрастной аспект неврозов.

Возрастной фактор в патогенезе неврозов имеет значение в плане нахождения наибо-

лее чувствительного возраста к появлению невротических расстройств.

В большинстве случаев невроз начинается в старшем дошкольном возрасте, когда дети ещё достаточно эмоциональны и в то же время у них наблюдается интенсивное разви-

тие мышления (когнитивного уровня психики).

Вэтом возрасте они тонко понимают и глубоко переживают травмирующие жизненные обстоятельства, будучи ещё неспособными разрешить их наиболее доступным для себя способом.

Вэтом же возрасте наибольшее распространение имеют возрастные страхи, в том числе страх смерти и связанные с ним страхи, клинически заостряемые сильными пе-

реживаниями, испугами и болезнями.

При анализе возникновения неврозов и у мальчиков и у девочек наиболее уязвимы возрасты 2, 3, 5 и 7 лет.

В 2 и 3 года причины невроза – с одной стороны, травмирующий опыт разлук с родите-

лями (ясли и детский сад) и проблемы адаптации к ним; с другой стороны, противобор-

ство родителей с упрямством детей, фактически же – с их природным темпераментом,

волей и формирующимся чувством собственного «я».

В 7 лет невротизирующий фактор заключается в нервно-психической перегрузке в связи с обучением в школе, повышенными требованиями к оценкам и чрезмерным контро-

лем за приготовлением уроков со стороны родителей, а также проблемами психологи-

ческой адаптации к школе.

Основные неврозы по возрастам:

• От 0 до 3 лет: невропатия (см. вопрос 115).

• От 3 до 7 лет: страхи, расстройства сна, приёма пищи, патологические привыч-

ные действия (поедание ногтей – онихофагия, вырывание волос – трихотилло-

265

мания, онанизм, сосание пальца, яктация – ритмичные произвольные покачи-

вания телом и головой), мутизм (отказ говорить, может быть элективным – от-

каз говорить в определённых местах, например, в школе), системные неврозы

(невротическое заикание, невротические тики, невротический энурез (недер-

жание мочи), энкопрез (недержание кала)).

•Пубертат: дисморфофобия (чрезмерная обеспокоенность незначительным де-

фектом или особенностью своего тела), анорексия.

111. Клиника неврастенического невроза. Вегетативные нарушения при неврастении. Лечение неврастении.

Клиника неврастении характеризуется выраженным астеническим синдромом (см.

вопрос 29). Вегетативные нарушения также описаны в вопросе 29.

Считается, что симптоматика при неврастении возникает в связи с тем, что в условиях ослабления процессов торможения человек не в состоянии правильно оценить свои

возможности и планирует для себя больше дел, чем он реально может выполнить

(внутриличностный конфликт между желаниями и имеющимися возможностями «хочу,

но не могу»). В последние десятилетия диагноз неврастении потерял былую популяр-

ность в медицине (и даже был исключён из МКБ 11-ого пересмотра в 2019 году), т.к.

наш век вполне можно называть веком неврастении – «общество потребления» навя-

зывает рекламой всё новые и новые желания, способствуя формированию завышенных требований к себе. Т.е. это проблема скорее психологическая, чем медицинская.

Больные стремятся уединиться, раздражаются и плачут, когда их лишний раз бес-

покоят. Они не нуждаются в обществе людей и сочувствии. По ничтожному поводу расстраиваются до слёз, обидчивы. Сами сожалеют о том, что не могут сдержать своих эмоций. Нетерпимость, раздражительность становится причиной конфлик-

тов с родными и близкими.

Среди больных с неврастенией преобладают женщины и молодые люди, начинающие самостоятельную жизнь. Заболевание чаще развивается у людей с астенической

266конституцией, нетренированных, плохо переносящих нагрузки.

Стадии или степени тяжести астении. Клиническая картина астенического синдрома изменчива, динамична, во многом определяется текущим балансом процессов тормо-

жения и возбуждения, что рождает разнообразие клинических проявлений. С клиниче-

ской и нейрофизиологической точки зрения выделяют три степени выраженности (или стадии развития) астении:

1.Астения с гиперстенией – характерны выраженная гиперестезия, повышенная раздражительность, отвлекаемость внимания и вызванные этим снижение рабо-

тоспособности и продуктивности труда. Жалобы на слабость и отсутствие сил мо-

гут отсутствовать.

2.Стадия «раздражительной слабости» – сохраняется гиперестезия, характерны не-

продолжительные вспышки раздражительности, которые быстро истощаются и часто заканчиваются слезами («слёзы бессилия»). Внимание и работоспособ-

ность снижены сильнее, активно начинают работу, но быстро устают.

3.Гипостеническая астения (стадия «чистой астении») – характерен «полный упа-

док сил», адинамия, истощение всех психических процессов.

Лечение неврастении

Если астения развивается в рамках астенического невроза (неврастении), то обычно даже длительный отдых не даёт ощутимой пользы, так как, вернувшись в привычную обстановку, сохраняющийся внутриличностный конфликт (завышенные требования к себе) вновь заставляет человека начать свой прежний образ жизни с нагрузками, пре-

вышающими его возможности (типичны ситуации, когда уже через несколько дней по-

сле отпуска или каникул такой человек, отвлекаясь на малозначительные дела, начи-

нает ложиться значительно позже нужного времени, не высыпается, и очень скоро вся симптоматика астенического синдрома возвращается на прежний уровень). В этих слу-

чаях будут полезны психотерапия (в том числе с составлением иерархии жизненных приоритетов, обучением отделять важные дела от второстепенных и пр.), обучение

«тайм-менеджменту», тренинги «повышения личной эффективности» и пр.

267

Во всех случаях астении симптоматически могут использоваться успокаивающие и се-

дативные препараты. В наиболее лёгких случаях – растительные средства (валериана,

пустырник, пион и др.), при более тяжёлых и хронических состояниях – антидепрес-

санты.

Вещества со стимулирующим эффектом (в том числе кофе, «энергетические» напитки)

противопоказаны (!), так как они лишь усугубляют симптоматику, истощая собственные силы организма (а не приносят эту силу, «энергию» извне, как утверждает реклама).

112. Клиника невроза навязчивых состояний, этапы развития.

Объединяет ряд невротических состояний, при которых у больных возникают навязчи-

вые мысли, действия, страхи, воспоминания, воспринимаемые ими как болезненные,

чуждые, неприятные, от которых пациенты, однако, не могут самостоятельно освобо-

диться. Клиника см. вопрос 16.

Среди больных преобладают люди мыслительного типа, склонные к логике, самоана-

лизу, стремящиеся сдерживать внешнее проявление эмоций, тревожно-мнительные личности. Пациенты понимают болезненный характер своего заболевания.

Течение невроза навязчивости нередко бывает длительным. Сопровождается страхом,

тревогой. Больной боится потерять контроль, упасть в обморок. Часто происходит по-

степенное расширение круга ситуаций, вызывающих страхи и навязчивости. Чаще про-

текает хронически. Приводит к формированию невротического развития личности.

Этапы развития невроза навязчивых состояний:

1.Первая стадия – развитие страха при непосредственном столкновении с психо-

травмирующей ситуацией.

2.Вторая стадия – фобии возникают при ожидании встречи с психотравмирующей ситуацией.

3.Третья стадия – страх возникает при одном только представлении о возможности этой ситуации.

268

Лечение. Необходима комплексная терапия – психотерапия и психофармакотерапия.

Основным методом является психотерапия (позитивная, реакционная, когнитивно-по-

веденческая терапия), возможно также санаторно-курортное лечение. Медикаментоз-

ная терапия: основная группа препаратов – транквилизаторы. Показаны также антиде-

прессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: сертралин, флуо-

ксетин и др.), малые нейролептики (тиоридазин).

113. Клиника истерического невроза, лечение.

Истерический невроз (диссоциативные, конверсионные расстройства) – это психоген-

ное функциональное заболевание, основным проявлением которого бывают разнооб-

разные соматические, неврологические и психические расстройства, возникающие по механизмам диссоциации и конверсии.

Диссоциация – состояние, когда на время некоторые психические комплексы обретают автономию и управляют психическими процессами в отрыве от целостности психиче-

ской жизни.

Конверсия – особый патологический механизм, который обуславливает трансформа-

цию внутренних психологических конфликтов в соматоневрологические проявления.

У женщин истерический невроз развивается в 2-5 раз чаще, чем у мужчин. Нередко за-

болевание начинается в юности или в периоде инволюции (климакс). К возникновению заболевания предрасполагают черты психического инфантилизма (несамостоятель-

ность суждений, повышенная внушаемость, эгоцентризм). Среди заболевших преобла-

дают люди с невысоким уровнем образования, художественным типом высшей нерв-

ной деятельности, экстраверты в ситуации социальной изоляции (неработающие жёны бизнесменов).

Поведение больного истерией не является целенаправленным, оно не приносит ему

269какой-либо реальной выгоды. Для больного это только способ избавиться от мучи-

тельного чувства безысходности, возможность хотя бы на время забыть о непере-

носимой ситуации и неспособности справиться с ней.

Клиника истерического невроза см. вопрос 29.

Пациенты с истерией обычно не склонны ограничивать свои контакты в связи с заболе-

ванием (в отличие от больных с синдромом навязчивых состояний). Они принимают гостей лёжа в постели или сидя в инвалидном кресле, разливают чай левой рукой,

охотно участвуют в беседе путём знаков и жестами в случае потери способности речи.

Течение волнообразное. Выраженная симптоматика связана с возникновением допол-

нительных стрессовых ситуаций.

При лечении истерического невроза психотерапия становится основным методом.

Особенно эффективны различные виды внушения и гипноз. Показана высокая эффек-

тивность неспецифических методов (таких как электросон, рефлексотерапия, физиоле-

чение, приём лекарственных сборов и др.). Следует учитывать высокое значение