Ответы на экзамен по психиатрии 2024 года

медицинской помощью, хотя при обследовании никаких тяжёлых заболеваний обнару-

жить не удаётся. Эмоциональное состояние больного часто влияет на течение болезни,

мешает своевременному выздоровлению.

330

Далее про психологию больного см. вопрос 138.

Выделяют 12 типов отношения к болезни (по А.Е. Личко и Н.Я. Иванову, 1980 г.): сен-

ситивный, тревожный, ипохондрический, меланхолический, апатический, неврастени-

ческий, эгоцентрический, паранойяльный, анозогнозический, дисфорический, эргопа-

тический и гармоничный.

1. Гармоничный (реалистичный, взвешенный). Оценка своего состояния без склонно-

сти преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всём активно содействовать успеху лечения. Стремление облегчить близким тяготы ухода за собой. В случае понимания неблагоприятного прогноза заболевания – пере-

ключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному,

сосредоточение внимания на своих делах, заботе о близких.

2. Эргопатический (стенический). «Уход от болезни в работу». Характерно сверхответ-

ственное, подчас одержимое, стеничное отношение к работе, которое в ряде случаев выражено ещё в большей степени, чем до болезни. Избирательное отношение к обсле-

дованию и лечению, обусловленное, прежде всего стремлением, несмотря на тяжесть заболевания, продолжать работу. Стремление во что бы то ни стало сохранить профес-

сиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности в прежнем качестве.

Стеничность – характеристика высокой работоспособности индивида, устойчиво-

сти к различным помехам, способности к длительной непрерывной деятельности,

даже при лишении сна в течение нескольких суток.

3. Анозогнозический (эйфорический). Активное отбрасывание мысли о болезни, о воз-

можных её последствиях, вплоть до отрицания очевидного. При признании болезни – отбрасывание мыслей о возможных её последствиях. Отчётливые тенденции рассмат-

ривать симптомы болезни как проявления «несерьёзных» заболеваний или случайных

331колебаний самочувствия. В связи с этим нередко характерны отказ от врачебного об-

следования и лечения, желание «разобраться самому» и «обойтись своими сред-

ствами», надежда на то, что «само всё обойдётся». При эйфорическом варианте этого типа – необоснованно повышенное настроение, пренебрежительное, легкомыслен-

ное отношение к болезни и лечению. Желание продолжать получать от жизни всё, что

и ранее, несмотря на болезнь. Лёгкость нарушений режима и врачебных рекоменда-

ций, пагубно сказывающихся на течении болезни.

4. Тревожный (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический). Непрерывное бес-

покойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возмож-

ных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни и методах лечения, поиск

«авторитетов», частая смена лечащего врача. В отличие от ипохондрического типа от-

ношения к болезни, в большей степени выражен интерес к объективным данным (ре-

зультаты анализов, заключения специалистов), нежели к субъективным ощущениям.

Поэтому – предпочтение слушать о проявлениях заболевания у других, а не предъяв-

лять без конца свои жалобы. Настроение тревожное. Как следствие тревоги – угнетён-

ность настроения и психической активности.

При обсессивно-фобическом варианте этого типа – тревожная мнительность, которая,

прежде всего, касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни,

неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе,

взаимоотношениях с близкими в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют больше, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический. Чрезмерное сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них врачам, мед-

персоналу и окружающим. Преувеличение действительных и выискивание несуще-

ствующих болезней и страданий. Преувеличение неприятных ощущений в связи с по-

бочными действиями лекарств и диагностических процедур. Сочетание желания ле-

читься и неверия в успех, постоянных требований тщательного обследования у автори-

332 тетных специалистов и боязни вреда и болезненности процедур.

6. Неврастенический. Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раз-

дражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения.

Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и угрызениями совести. Неумение и нежелание терпеть болевые ощущения. Нетерпе-

ливость в обследовании и лечении, неспособность терпеливо ждать облегчения. В по-

следующем – критическое отношение к своим поступкам и необдуманным словам,

просьбы о прощении.

7. Меланхолический (витально-тоскливый). Сверхудручённость болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на всё вокруг.

Сомнение в успехе лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетво-

рительном самочувствии.

8.Апатический. Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало. Вялость и апатия в поведении, деятельности и межличностных отношениях.

9.Сенситивный. Чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность возможными не-

благоприятными впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасения, что окружающие станут жалеть, считать неполноценным, пре-

небрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природа болезни и даже избегать общения с больным. Боязнь стать обузой

для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим. Колебания настроения, связанные, главным образом, с межличностными контак-

тами.

10. Эгоцентрический (истероидный). «Принятие» болезни и поиски выгод в связи с бо-

лезнью. Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и пережива-

333ний с целью вызвать сочувствие и полностью завладеть их вниманием. Требование ис-

ключительной заботы о себе в ущерб другим делам и заботам, полное невнимание к близким. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». Другие люди, также требующие внимания и заботы, рассматриваются как «конкуренты», отношение к ним

– неприязненное. Постоянное желание показать другим свою исключительность в от-

ношении болезни, непохожесть на других. Эмоциональная нестабильность и непрогно-

зируемость.

11. Паранойяльный. Уверенность, что болезнь – результат внешних причин, чьего-то

злого умысла. Крайняя подозрительность и настороженность к разговорам о себе, к

лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения или по-

бочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвине-

ния и требования наказаний в связи с этим.

12. Дисфорический (агрессивный). Доминирует гневливо-мрачное, озлобленное настроение, постоянный угрюмый и недовольный вид. Зависть и ненависть к

здоровым, включая родных и близких. Вспышки озлобленности со склонностью винить в своей болезни других. Требование особого внимания к себе и подозрительность к процедурам и лечению. Агрессивное, подчас деспотическое отношение к близким, тре-

бование во всём угождать.

138. Внутренняя картина болезни.

Врач и пациент рассматривают недуг с различных позиций. Позиция больного отлича-

ется тем, что только он испытывает вызванные болезнью ощущения: боль, неудобство,

зуд и др. Кроме того, он не может относиться к болезни равнодушно, поскольку чув-

ствует угрозу и ущемление его базовых потребностей. Каждый пациент также имеет свой уникальный жизненный опыт, индивидуальный багаж знаний, выработанных в юности убеждений и заблуждений, набор привычных стратегий преодоления стресса.

Всё это заставляет его сформировать свою собственную позицию по отношению к рас-

стройствам здоровья, которая называется внутренней картиной болезни.

334

Понятие «внутренняя картина болезни» ввёл известный российский терапевт Роман Альбертович Лурия (1874-1944).

Принято выделять несколько уровней в восприятии человеком болезни.

Сенситивный (сенсорный) уровень предполагает наличие болезненных ощущений

(слабости, тошноты, головокружения, боли и др.). Важно понимать, что для каждого че-

ловека характерен индивидуальный порог восприятия. Одинаковые изменения во внутренних органах могут сопровождаться у разных пациентов совершенно несхожими ощущениями. Достаточно упомянуть, что родильницы по-разному описывают болевые ощущения во время родов, некоторые заявляют, что не почувствовали почти ничего не-

приятного. Назначаемые лекарственные средства (анальгетики) могут существенно по-

влиять на болезненные ощущения и на время изменить отношение человека к рас-

стройству. Иногда болезнь протекает без очевидных ощущений (латентный период, ре-

миссия), но это не значит, что больные в этот момент считают себя здоровыми, по-

скольку они могут оценивать болезнь на других уровнях.

Эмоциональный уровень отражает общее чувственное впечатление от ситуации, вы-

званной болезнью (т.е. эмоциональная реакция больного на болезнь). Так, разными пациентами появление симптомов может восприниматься не только как угроза, вызов,

335утрата, но и как наказание или даже выигрыш (избавление). Так, одна женщина за-

держку менструации будет воспринимать как шанс обрести желанного ребенка, а дру-

гая – как досадное препятствие или наказание за неосторожность. Появление после этого кровотечения для первой женщины будет означать утрату иллюзий, а для второй

– избавление. При депрессии эмоции становятся практически основным и единствен-

ным ведущим проявлением болезни; пессимизм, чувство непоправимой утраты и бес-

перспективности возникает у таких пациентов без какой-либо органической причины.

Интеллектуальный уровень предполагает логическую оценку ситуации болезни с по-

зиции имеющихся знаний, опыта, интеллектуальных способностей. Особенно заметна разница в отношении к болезни взрослых, обременённых опытом и знаниями, и детей,

для которых болезнь, не вызывающая неприятных ощущений, всегда кажется менее опасной. Важным фактором, влияющим на отношение к болезни, считают медицин-

скую информацию, распространяемую на телевидении, почерпнутую из специальной литературы, найденную в аннотациях к купленным лекарственным средствам. Личный жизненный опыт тоже во многом определяет позицию больного по отношению к

расстройству. Так, дочь больного, умершего от рака лёгких, как катастрофу будет вос-

принимать прожилки крови, появившиеся у неё в мокроте, хотя действительной их при-

чиной может быть банальный трахеит.

Поведенческий (мотивационный) уровень выражается в действиях, которые предпри-

нимает больной в связи с наличием расстройства или планирует предпринять. К при-

меру, одного пациента болезнь заставляет активно искать способы лечения и защиты от неприятных последствий, другого – парализует, у него опускаются руки, он безро-

потно ждёт конца, третьего – оставляет равнодушным, и он продолжает заниматься тем, что его интересовало до болезни. На поведение человека в какой-то мере влияют сложившиеся обстоятельства, мнение окружающих, советы врача, однако в наиболь-

шей степени его поступки определяются его личностью и сложившейся системой стра-

тегий преодоления стресса (см. вопросы 139 и 140). Действия и советы врача пациент будет сравнивать со своим представлением о том, как нужно действовать в данной си-

туации (внутренняя картина процесса лечения). Так, больная вряд ли согласится, что из-

336за небольшой опухоли в грудной железе нужно удалять всю грудь, да ещё и часть мышц в придачу.

Также нужно знать эти термины:

337• Анозогнозия – отсутствие у пациента чувства болезни, полное отрицание самого факта её существования, уверенность в своём здоровье и благополучии. Край-

ние степени анозогнозии свидетельствуют о наличии психического расстрой-

ства. Так, анозогнозия довольно характерна для больных с маниакальным син-

дромом, бредом (преследования, ревности, величия и др.), слабоумием (демен-

цией). Нередко факт болезни отрицают пациенты с алкоголизмом и наркомани-

ями.

139.Совладение со стрессом. Психологические защиты, определение, виды.

Стресс – это феномен неспецифической реакции организма в ответ на разнообразные

повреждающие воздействия (Ганс Селье).

Хотя слово «стресс» прочно вошло в обиход и часто используется как профессионалами,

338так и обывателями, первоначальный его смысл существенно отличается от того толко-

вания, которое ему приписывают сегодня.

Гораздо лучше степень эмоционального напряжения характеризует понятие «фрустра-

ция». Под фрустрацией понимают крайне неприятное психическое состояние, обуслов-

ленное невозможностью удовлетворить актуальную или доминирующую потребность.

Проявлениями фрустрации бывают самые различные отрицательные эмоции (досада,

разочарование, тревога, раздражение, злоба, отчаяние). Выраженность фрустрации за-

висит от того, насколько именно для этого человека важна та или иная потребность. В

частности, замкнутый человек воспринимает одиночество как естественное состояние,

а общительный – как страдание, любитель оперы будет слушать её с наслаждением, а

неподготовленный зритель, возможно, будет испытывать скуку. При оценке тяжести

фрустрации также следует учитывать индивидуальную способность человека перено-

сить лишения без негативных последствий для здоровья (в психологических тестах этот показатель часто связывают с фактором невротизма). Люди с низкой устойчивостью к фрустрации быстро устают, могут вспылить или расплакаться, при малейшем

неудовольствии предпочитают бегство (например, отказываются от покупки, если при-

ходится стоять в очереди).

Изучение последствий эмоционального стресса показало, что длительная блокада ак-

туальных потребностей человека (фрустрация) может привести к возникновению тяжё-

лых психических и соматических расстройств. По этой причине люди выработали мно-

жество приёмов по преодолению стресса (см. вопрос 140). Не все из существующих приёмов одинаково эффективны, многие из них сами по себе могут мешать удовлетво-

рению базовых потребностей личности.

Психологическая защита – присущий всем здоровым людям неосознаваемый психоло-

гический приём (в отличие от копинг-стратегий, которые осознаваемы), благодаря которому эмоционально неприятная информация изгоняется из сознания и становится недоступной логическому анализу и чувственному переживанию. Среди прочих страте-

гий преодоления стресса психологическая защита занимает место пассивных, направ-

ленных только на коррекцию эмоционального состояния путей борьбы с фрустрацией.

339

С точки зрения Фрейда, психологическая защита ограждает человека от дезорганизую-

щего влияния бессознательного, спасает его от бессмысленного самобичевания, помо-

гает сохранить самоуважение. Он считал, что слабость защитных механизмов может приводить к возникновению грубого нарушения психики (психозу) или самоубийству. С

другой стороны, он часто наблюдал, что чувства, скрываемые посредством защиты, всё же не теряют своей силы, поэтому из глубин подсознания они продолжают влиять на поведение человека, наносят ущерб его адаптации. Часто для человека полезнее пол-

ностью пережить эмоции, которых он опасается, и направить их энергию на улучшение собственной жизни (на самореализацию), чем тратить силы на бессмысленную защиту.

В психологической литературе описано множество механизмов психологической за-

щиты, точное количество их не определено. Иногда один и тот же поступок разные пси-

хологи объясняют различными защитными механизмами. В действительности все за-

щитные механизмы в какой-то степени эквивалентны друг другу, поскольку все они