Ответы на экзамен по психиатрии 2024 года

o Ретроградная – утрата воспоминаний о событиях, произошедших до

травмы;

o Конградная – амнезия периода получения травмы.

Лечение в остром периоде

•Покой и постельный режим (2-4 недели).

•Дегидратационная терапия (ацетазоламид, фуросемид).

•Ноотропные препараты (пирацетам, актовегин, церебролизин, кортексин,

мексидол).

•Витамины группы В.

•Сосудистые препараты, улучшающие мозговой кровоток (кавинтон, танакан,

сермион и др.).

•При развитии психозов – нейролептики.

•При упорной головной боли – анальгетики.

23091. Клиника и лечение психических нарушений начального (острейшего) периода ЧМТ.

Длительность от нескольких минут до одной недели.

Сюда относятся синдромы выключения сознания (острые психоорганические син-

дромы): оглушённость, сопор, кома (см. вопрос 32); которые наблюдаются в 90-95% слу-

чаев, и выраженность которых пропорциональна тяжести ЧМТ.

Длительность бессознательного состояния определяет дальнейший прогноз: чем дольше нет сознания – тем хуже прогноз.

По выходе из комы наблюдаются апаллический синдром (полная утрата корковых при сохранности основных вегетативных функций головного мозга), акинетический мутизм (пациент не двигается и не говорит).

Лечение в острейшем периоде

•Покой и постельный режим (2-4 недели).

•Реанимационные мероприятия (восстановление дыхания, сердечного ритма,

ИВЛ).

•Терапия, направленная на профилактику и лечение отёка мозга (ацетазола-

мид, фуросемид, глюкокортикостероиды, маннитол).

92. Клиника и лечение психических нарушений периода реконвалесценции при ЧМТ.

Состояние постепенно улучшается, хотя в некоторых случаях полного восстановления утраченных функций не происходит.

В течение нескольких месяцев после перенесённой травмы отмечают признаки астении и соматовегетативные расстройства (головокружение, тошноту, повышенную потли-

вость, головную боль, тахикардию, быструю утомляемость, чувство жара), общемозго-

вую неврологическую симптоматику (нистагм, нарушение координации движений, тре-

мор, неустойчивость в позе Ромберга), у некоторых больных возникает депрессия.

231

При лёгкой травме этот период завершается полным выздоровлением, однако болезнь может откладывать отпечаток на особенности психологического реагирования паци-

ента на стресс (появляются повышенная ранимость, раздражительность), вызывать из-

менения толерантности к некоторым лекарственным средствам и алкоголю.

Лечение в период реконвалесценции

•Ноотропные препараты (пирацетам, актовегин, церебролизин, кортексин,

мексидол).

•Витамины группы В.

•Сосудистые препараты, улучшающие мозговой кровоток (кавинтон, танакан,

сермион и др.).

•При психозах – нейролептики. При депрессиях – антидепрессанты. При тре-

вожных явлениях – транквилизаторы.

•Нейропсихологическая коррекция.

•Физиотерапия, логопедические занятия, трудотерапия, психотерапия.

93. Расстройства личности. Классификация. Основные клинические проявления.

Психопатия (расстройство личности, РЛ) – стойкая, развивающаяся в детстве и наблю-

даемая в течение всей жизни патология личности, проявляющаяся её общей дисгармо-

ничностью и выраженная в такой степени, что приводит к нарушениям межличност-

ных отношений и социальной адаптации во многих сферах существования больных.

Начиная с 70-х гг. XX в. в Европе и США врачи стали избегать употребления термина

«психопатия», поскольку пациенты усматривали в нём уничижительное значение,

поэтому в МКБ-10 использовано сочетание, лишённое эмоциональной окраски, – «расстройство личности».

Распространённость психопатий трудно оценить точно, поскольку не все паци-

енты попадают в поле зрения врачей. Многие из них вообще отвергаются обще-

232ством: попадают в тюрьму, теряют жильё и становятся бездомными бродягами,

не имеют постоянной работы, ведут паразитическую жизнь, пользуясь средствами родителей или супруга. Граница между акцентуациями и психопатиями довольно условна, некоторые авторы склонны трактовать данный диагноз расширенно. Со-

ответственно, в литературе приводят различные показатели распространённо-

сти – от 0,5 до 10% населения.

Психопатии обозначают как эгосинтонное расстройство, то есть пациент рассматривает патологическое поведение как часть самого себя, не может сказать, когда возникло не-

благополучие, поскольку всё, о чём идёт речь, существовало, сколько он себя помнит.

Психопатии относят к пограничным психическим расстройствам, то есть они занимают положение между личностными акцентуациями, которые рассматривают как вариант здоровья, и прогрессирующими психическими заболеваниями. Симптомы психопатий

никогда не достигают степени психоза, они не могут проявляться такими выражен-

ными расстройствами, как бред, галлюцинации, помрачение сознания.

Клиника

233

Основные проявления психопатий:

•расстройства эмоций (вспыльчивость, стойкое снижение настроения, не-

оправданный оптимизм, подозрительность),

•расстройства воли и влечений (безволие, нетерпеливость, леность, растор-

моженность влечений, склонность к алкоголизации, гиперсексуальность, под-

верженность асоциальному влиянию),

•асоциальные поступки или нецелесообразное поведение (агрессивность, склон-

ность к воровству, уходу из дома, пассивная жизненная позиция, уход от кон-

тактов с обществом, отсутствие доверия к людям).

Интеллект больных не рассматривают при диагностике психопатий, у большин-

ства психопатов он соответствует норме.

Клинические признаки психопатий – «триада Ганнушкина»:

1.тотальность психопатологических черт личности (проявляются в любой жиз-

ненной ситуации);

2.стойкость (малая обратимость) патологических черт личности;

3.выраженность патологических черт личности достигает степени социальной дезадаптации.

Динамика психопатий:

•Эволюционные изменения – проявления психопатии в детстве не могут быть та-

кими же, как у взрослого человека.

•Декомпенсации –ещё большие ухудшения адаптации в результате неприятных жизненных ситуаций, стрессов.

•Фазы – циклические изменения в состоянии, обусловленные внутренними био-

ритмами.

Классификация

234Старая классификация:

•Ядерные (конституциональные) – обусловлены преимущественно наследствен-

ной и ранней органической патологией. Поведение таких пациентов отлича-

ется неуправляемостью, они плохо поддаются психотерапевтическому влия-

нию, дезадаптация выражена чрезвычайно. Для коррекции патологических черт характера у ядерных психопатов чаще используют биологические ме-

тоды (психофармакотерапию).

•Краевые (патохарактерологическое развитие) – обусловлены неправильным вос-

питанием. Эти пациенты более подвержены влиянию окружения. Под воздей-

ствием настойчивой психотерапии, а также под жёстким контролем со сто-

роны окружающих их поведение может стать более упорядоченным.

Одной из часто используемых является классификация Американской психиатрической ассоциации (в лекции кафедры представлена именно она). Делят все расстройства лич-

ности на три кластера (группы):

•Кластер А (необычные, своеобразные или эксцентричные расстройства): o параноидное;

o шизоидное;

o шизотипическое.

•Кластер В (театральные, эмоциональные или колеблющиеся расстройства): o антисоциальное (диссоциальное);

o пограничное (эмоционально неустойчивое); o истерическое (гистрионическое);

o нарциссическое.

•Кластер С (тревожные или панические расстройства):

o избегающее (тревожное); o зависимое (астеническое);

o обсессивно-компульсивное (ананкастное).

Параноидное РЛ

235

а) Чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам;

б) тенденция постоянно быть недовольным кем-то, то есть отказ прощать оскорбления,

причинение ущерба и отношение свысока;

в) подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путём неверного истол-

кования нейтральных или дружеских действий других людей в качестве враждебных или презрительных;

г) воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности,

что не соответствует фактической ситуации;

д) возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно сексуальной верности супруга или полового партнера;

е) тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется постоян-

ным отнесением происходящего на свой счёт;

ж) охваченность несущественными «законспирированными» толкованиями событий,

происходящих с данной личностью или, по большому счёту, в мире.

Шизоидное РЛ

а) Мало что доставляет удовольствие или вообще ничто;

б) эмоциональная холодность, отчуждённая или уплощённая аффективность;

в) неспособность проявлять тёплые, нежные чувства по отношению к другим людям,

равно как и гнев;

г) слабая ответная реакция как на похвалу, так и на критику;

д) незначительный интерес к сексуальным контактам с другим лицом (принимая во внимание возраст);

е) повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией;

ж) почти неизменное предпочтение уединённой деятельности; 3) заметная нечуткость к превалирующим социальным нормам и условиям;

и) отсутствие близких друзей или доверительных связей (или существование лишь од-

ной) и желания иметь такие связи.

Шизотипическое РЛ

236

Характеризуется чудаковатым поведением, аномалиями мышления и эмоций, которые напоминают наблюдаемые при шизофрении, но собственно психотические симптомы,

характерные шизофрении, а также выраженные негативные симптомы отсутствуют. Не-

психотический уровень нарушений!

Антисоциальное РЛ

Личностное расстройство, обычно обращающее на себя внимание грубым несоответ-

ствием между поведением и господствующими социальными нормами, характеризую-

щееся следующим:

а) бессердечное равнодушие к чувствам других; 6) грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными прави-

лами и обязанностями;

в) неспособность поддерживать взаимоотношения при отсутствии затруднений в их становлении;

г) крайне низкая толерантность к фрустрациям, а также низкий порог разряда агрессии,

включая насилие;

д) неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта,

особенно наказания;

е) выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяс-

нения своему поведению, приводящему субъекта к конфликту с обществом.

В качестве дополнительного признака может иметь место постоянная раздражитель-

ность.

Пограничное (эмоционально неустойчивое) РЛ

Ярко выраженная тенденция к импульсивным действиям, без учёта последствий в со-

четании с неустойчивым настроением. Способность планировать минимальна, легко провоцируемые вспышки интенсивного гневливого аффекта, часто приводящие к актам насилия, в том числе суицидального и самоповреждающего поведения (отсутствие са-

237 моконтроля). Чувство опустошённости.

Истерическое (гистрионическое) РЛ

Расстройство личности, характеризующееся:

а) самодраматизацией, театральностью, преувеличенным выражением эмоций;

б) внушаемостью, лёгким влиянием окружающих или обстоятельств;

в) поверхностностью и лабильностью эмоциональности;

г) постоянным стремлением к возбуждённости, признанию со стороны окружающих и деятельности, при которой пациент находится в центре внимания;

Д) неадекватной обольстительностью во внешнем виде и поведении;

е) чрезмерной озабоченностью физической привлекательностью.

Дополнительные черты могут включать эгоцентричность, потворство по отношению к себе, постоянное желание быть признанным, лёгкость обиды и постоянное манипуля-

тивное поведение для удовлетворения своих потребностей.

Нарциссическое РЛ

Паттерн завышенной самооценки, потребности в восхищении и недостаток сочувствия.

1. Имеет грандиозное чувство собственной значимости (например, преувеличивает до-

стижения и таланты, ожидает признания их превосходящими без соразмерных дости-

жений).

2.Занят фантазиями о неограниченном успехе, власти, блеске, красоте или идеальной любви.

3.Считает, что он является «особенным» и уникальным и может быть понят или должен ассоциироваться с другими людьми с особыми или высокими статусами (или учрежде-

ниями).

4.Требует чрезмерного восхищения.

5.Имеет чувство права (необоснованные ожидания особенно благоприятного обраще-

ния или автоматического соблюдения его или её ожиданий).

6. Эксплуатирует других (использует других для достижения своих собственных целей).

238

7.Не хватает сочувствия: не желает признавать или идентифицировать себя с чувствами и потребностями других.

8.Часто завидует другим или считает, что другие завидуют ему или ей.

9.Показывает высокомерное, надменное поведение или отношение.

Избегающее (тревожное) РЛ

а) Постоянное общее чувство напряжённости и тяжёлые предчувствия;

б) представления о своей социальной неспособности, личностной непривлекательно-

сти и приниженности по отношению к другим;

в) повышенная озабоченность критикой в свой адрес или непринятием в социальных ситуациях;

г) нежелание вступать во взаимоотношения без гарантий понравиться;

д) ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности;

е) уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значи-

мыми межличностными контактами из-за страха критицизма, неодобрения или отвер-

жения.

Зависимое РЛ

а) Стремление переложить на других большую часть важных решений в своей жизни;

б) подчинение своих собственных потребностей потребностям других людей, от кото-

рых зависит пациент и неадекватная податливость их желаниям;

в) нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от которых индивидуум находится в зависимости;

г) чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха не-

способности к самостоятельной жизни;

д) страх быть покинутым лицом, с которым имеется тесная связь, и остаться предостав-

ленным самому себе;

е) ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных сове-

239

тов и подбадривания со стороны других лиц.

Дополнительные признаки могут включать представления о себе как о беспомощном,

некомпетентном человеке, не обладающем жизнестойкостью.

Паттерн покорного и цепляющего поведения, связанного с чрезмерной необходимо-

стью быть окружённым заботой.

Обсессивно-компульсивное (ананкастное) РЛ

а) Чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности;

б) озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или гра-

фиками;

в) перфекционизм (стремление к совершенству), препятствующий завершению задач;

г) чрезмерная добросовестность, скрупулёзность и неадекватная озабоченность про-

дуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям;

д) повышенная педантичность и приверженность социальным условностям;