Ответы на экзамен по психиатрии 2024 года

для описания импульсивных влечений (наркомания, пиромания, клептомания и пр.).

Прежде этим термином иногда обозначали бред (до сих пор в быту говорят «мания преследования» и пр.) и другие виды психических расстройств, однако в настоящее время такое употребление этого термина неверно.

Гипертимия проявляется радостным, оптимистичным настроением, ощущением сча-

стья, которое не в состоянии омрачить никакие преграды и неприятности. Помимо ча-

стого несоответствия такого настроения окружающей ситуации болезненность гиперти-

мии заключается в том, что люди в этом состоянии склонны переоценивать свои реаль-

ные возможности – все трудности кажутся им по плечу, все преграды легко преодо-

лимы, возможные потери незначительны. Они тратят попусту большие суммы денег (в

том числе взятые в долг), раздаривая их случайным людям, напрасно рискуют своей жизнью (например, залезая по водосточной трубе к случайным возлюбленным или чрезмерно быстро и агрессивно водя машину и т.д.), переоценивая свои физические возможности, вступают в конфликты с лицами, превосходящими их по силе, что часто

120приводит к тяжёлым травмам. Идеи переоценки собственной личности могут достигать бредового уровня (бред величия).

Идеаторное возбуждение проявляется в ускорении мышления, постоянной многоре-

чивости. Человек в маниакальном состоянии всё время говорит, при этом речь его имеет особую выразительность, напор, его трудно прервать. Иногда повышенное настроение и идеаторное возбуждение, облегчающее поиск рифм, приводят к тому, что человек в таком состоянии начинает говорить стихами или петь (особенно характерны восхваляющие оды, посвящённые лицам противоположного пола). Ему в голову всё время приходят новые идеи (в случае чрезмерного ускорения мышления развивается так называемая скачка идей – не успев озвучить одну мысль, он переходит к другой,

третьей и пр.), он с лёгкостью решает сложные интеллектуальные задачи, легко запо-

минает и воспроизводит большие объёмы информации (гипермнезия).

Моторное возбуждение проявляется повышением двигательной активности, невоз-

можностью усидеть на месте, постоянным стремлением чем-либо заниматься, дви-

гаться, иногда танцевать. Вместе с новыми идеями и видением происходящего вокруг это приводит к желанию изменений, жажде менять всё вокруг. Окружающие люди, бо-

лее трезво оценивая возможности и перспективы таких изменений, обычно так или иначе стремятся остановить человека в маниакальном состоянии, умерить его пыл, от-

говорить от реализации его планов, но часто эти попытки встречают лишь раздражение и агрессию.

Потребность во сне в маниакальном состоянии снижена (могут не спать несколько дней подряд либо спать всего по несколько часов). Аппетит может быть повышен, но часто больные либо не успевают поесть, либо забывают о еде, увлекаясь чем-либо, в

результате обычно худеют. Усиление полового влечения ведёт к случайным половым связям, в том числе незащищённым, что вызывает риск передачи половых инфекций.

Дополнительно может быть усилено влечение к употреблению алкоголя и других пси-

121хоактивных веществ. Употребляют преимущественно в компаниях.

Обычно люди в маниакальном состоянии очень положительно относятся к переживае-

мым ими эмоциям, к своему состоянию критики у них нет (или она частичная), как нет и желания обращаться за помощью для лечения этого состояния. К психиатру обраща-

ются обычно либо по настоянию близких, либо в случае нарушения общественного по-

рядка, задерживаются полицией, откуда уже направляются на лечение в психиатриче-

ский стационар.

Гипомания

Характеризуется патологически изменённым фоном настроения с лёгкой степенью вы-

раженности маниакальных симптомов без психотических расстройств. Может длиться в течение несколько дней или многих месяцев. Отсутствуют выраженные нарушения функционирования.

122

27. Предпочтительные виды нарушенного сознания при отдельных заболеваниях.

Делирий встречается при интоксикациях (ПАВ, алкоголь, лекарства), при тяжёлых ин-

фекционных и соматических заболеваниях.

Аменция встречается при тяжёлых инфекционных и соматических заболеваниях на фоне утяжеления заболевания и истощения резервов организма. Также может отме-

чаться при шизофрении.

Онейроид встречается в основном при шизофрении.

Сумеречное помрачение сознания встречается при эпилепсии, органическом пораже-

нии головного мозга (черепно-мозговые травмы).

28. Этапы развития делирия. Варианты делирия.

123

См. вопрос 31.

29. Невротические синдромы.

Синдромы невротического регистра характеризуются тем, что психические реакции адекватны реальности по содержанию, но не соответствуют ей по силе и частоте; при это сохраняется критичность, но ограничивается способность регулировать своё пове-

дение.

Выделяют 5 невротических синдромов:

•астенический,

•истерический,

•обсессивный,

•депрессивный,

•ипохондрический.

Астенический синдром

Астенический синдром, астения (от греч. a – отсутствие, sthenos – сила) – патологиче-

ское состояние, характеризующееся быстро наступающей усталостью после активности обычной интенсивности.

Развивается при:

•Всех среднетяжёлых и тяжёлых заболеваниях и инфекциях. Является самым ча-

стым синдромом в медицине (!), непременным компонентом многих болезней.

•Хроническом переутомлении (физическом и/или психическом). Переутомление может быть обусловлено объективными причинами (например, болезнью ре-

бёнка, тяжёлыми материально-бытовыми условиями, в том числе у мигрантов и вынужденных переселенцев и т.д.), но в современном мире чаще имеет «психо-

генную» природу (прежде такие случаи рассматривались, как один из видов неврозов – неврастения). В этих случаях перенапряжение обусловлено особен-

ностями субъективной оценки своей ситуации человеком, когда тот предъявляет

124

завышенные требования к самому себе, планирует для себя больше дел, чем реально может выполнить, желает для себя большего, чем может достичь, заго-

няя себя тем самым в состояние хронического переутомления (в настоящее время такой тип формирования переутомления относят не к психическим рас-

стройствам, а к психологическим, немедицинским проблемам).

• Эмоциональном выгорании.

Клиника:

1.Повышенная утомляемость. Физическая – слабость (в том числе в мышцах, ко-

нечностях), усталость, желание отдохнуть, прервать работу, сниженная продук-

тивность. Психическая – в первую очередь трудности с удержанием внимания.

Из-за этого жалобы на ухудшение сообразительности и памяти, ошибки в связи с невнимательностью, незаконченные дела, неэффективно потраченное время

(работа занимает гораздо больше времени, чем требуется в обычном состоянии).

2.Гиперестезия, придирчивость, ворчливость, раздражительность, колебания настроения по незначительному поводу (эмоциональная лабильность).

3.Нарушения сна: вечер – трудности с засыпанием; ночь – поверхностный, беспо-

койный сон, частые пробуждения, кошмары; утро – трудности с пробуждением,

отсутствие чувства отдыха после сна; день – дневная сонливость, трудности с кон-

центрацией внимания, необходимы дополнительные усилия, чтобы преодолеть сонливость, сосредоточиться на работе.

4.Разнообразные вегетативные нарушения: головные боли, потливость, приступы жара, зябкость в конечностях, сердцебиение, головокружение, диспепсические расстройства.

Астению нужно дифференцировать с нормальной усталостью.

125

Истерический синдром

Истерический синдром – это обратимые нарушения психики, нередко сопровождаю-

щиеся мнимыми проявлениями различных соматических и неврологических заболева-

ний.

Проявления:

1.Двигательные расстройства: параличи, парезы, чувство слабости в конечностях,

атаксия, астазия-абазия, тремор, гиперкинезы, блефароспазм, апраксия, афония,

дизартрия, дискинезии вплоть до акинезии.

2.Расстройство чувствительности в виде гиперестезии, гипестезии, анестезии и па-

растезии (не соответствуют зонам иннервации). Проявляется также истерической болью (чувство сдавления головы обручем, внезапная боль в спине), потерей слуха (глухота) и зрения (слепота).

3.Соматовегетативные расстройства относятся к любой из систем организма: боли в области сердца, сердцебиение, колебания давления, рвота, тошнота, анорек-

126

сия, метеоризм, запоры, одышка, ком в горле, нарушение менструального цикла,

вагинизм, мнимая беременность.

4.Психические нарушения: психогенная амнезия, истерические иллюзии и галлю-

цинации, эмоциональная лабильность, повышенная чувствительность, эгоцен-

тризм, демонстративность, театральность, гротескность.

Обсессивный синдром

Обсессивный синдром проявляется различными навязчивыми состояниями (ритуалы,

компульсии, фобии, обсессии). См. вопрос 16.

Невротическая депрессия

Невротическая депрессия отличается от эндогенной психотической депрессии мень-

шей выраженностью и наличием какой-то психотравмирующей причины. Клиническая картина характеризуется тремя триадами:

1. Депрессивная триада Крепелина (1899):

•Гипотимия (сниженное настроение, подавленность);

•Идеаторная заторможенность (снижение психической активности);

•Моторная заторможенность (снижение двигательной активности).

2.Соматовегетативная триада Протопопова (1920):

•Учащение пульса;

•Расширение зрачков;

•Склонность к запорам.

3.Когнитивная триада Бека (1979):

•Пессимистическая оценка самого себя;

•Негативное восприятие своего настоящего;

•Негативная оценка своего будущего.

Ипохондрический синдром

Ипохондрия – необоснованные или преувеличенные опасения за своё здоровье; поиск

127или уверенность в наличии у себя какого-либо заболевания при отсутствии его объек-

тивных признаков.

Ипохондрические идеи могут быть:

•Навязчивыми идеями (наиболее часто) – больные в этом случае приходят к вра-

чам различных специальностей, чтобы снять, развеять свои страхи (нозофобии) в

отношении наличия у себя различных заболеваний. Даже если они попали на приём к врачу на высоте своего страха, когда у них нет критического отношения к его содержанию, а присутствует убеждённость в действительном наличии бо-

лезни, эта убеждённость и страхи легко снимаются результатами обследований,

успокаивающей беседой с врачом или назначением плацебо, т.е. неких препара-

тов и манипуляций, не обладающих способностью реального воздействия на здо-

ровье (к сожалению, часто эта склонность реагировать на плацебо делает таких пациентов жертвами различных мошенников от медицины). В большинстве слу-

чаев после приёма у врача они испытывают успокоение, однако через некоторое время страхи возвращаются вновь (они ведь «навязчивые»). Тогда пациент идёт

к другому врачу или просит дополнительных методов обследования. Людям с ипохондрическими идеями навязчивого уровня может быть рекомендовано об-

ращение к психиатру или психотерапевту в плановом порядке.

•Бредовыми идеями. В этом случае больной приходит к врачу с уже сформиро-

ванным убеждением в отношении своей болезни, её происхождении и необхо-

димом лечении. Таким образом, врач обычно нужен для осуществления того ле-

чения, которое считает важным осуществить больной и которое он не может про-

вести себе сам дома. Логическому разубеждению он не поддаётся. Например,

больной обратился к врачу-стоматологу с просьбой удалить ему «как можно больше зубов», выяснилось, что он считает, что его сердце страдает от недостатка в организме кальция, который в излишнем количестве идёт в зубы.

•Сверхценными идеями. В этом случае у пациента тоже есть сложившаяся кон-

цепция о состоянии своего здоровья и путях исцеления, однако, в отличие от

бреда, в ней отражаются распространённые среди населения околомедицинские

128теории, лишь только чрезмерно утрированные. Например, использование урино-

терапии, обтирания сырой овсянкой, изнуряющие гимнастики и методы закали-

вания начинают использоваться без чувства меры, учёта реальных возможностей организма. К сожалению, из-за того, что такие идеи не поддаются логической коррекции, они тоже могут наносить существенный вред здоровью пациента и сказываться на его комплаентности (готовности следовать предписаниям врача).

Например, мать молодого больного, страдающего шизофренией, по профессии врач-терапевт, убеждена в том, что причина болезни её сына в дисбалансе ки-

шечной микрофлоры. Она приносит врачам психиатрической больницы много-

численные научные статьи, в которых хоть как-то отдалённо обсуждается воз-

можность такой взаимосвязи, утомляет их пространным изложением своих пред-

положений. После выписки сына из стационара она сразу же прекращает давать прописанные ему психотропные препараты, а сама назначает многочисленные лекарства для нормализации кишечной флоры. В результате сын быстро

возвращается в больницу с тяжёлым обострением психического состояния, но мать не признаёт, что это хоть как-то связано с её подходами к лечению.

30. Гипопсихотические синдромы.

Гипопсихотические синдромы – психопатологические синдромы, при которых у психи-

ческих расстройств нет выраженного психотического характера, например, инфекцион-

ная астения, апатико-адинамические нарушения, психосенсорные расстройства, гип-

нагогические галлюцинации, гиподепрессивный синдром (умеренная депрессия, обу-

словленная соматической или инфекционной патологией). Проявляются во время ин-

фекционных заболеваний при выраженном повышении температуры и носят преходя-

щий характер.

Астенический синдром при инфекционных болезнях является самым частым синдро-

мом. Например, при гриппе или ОРВИ повышенная утомляемость присутствует: а) в

продромальном периоде (слабость, разбитость, утомляемость являются главными ком-

129понентами этого периода); б) на высоте лихорадки (слабость вплоть до максимальной выраженности – «астенической прострации»); в) в период реконвалесценции (повы-

шенная утомляемость опять является ведущей характеристикой состояния).

Проявления астенического синдрома: повышенная утомляемость, гиперестезия, при-

дирчивость, ворчливость, раздражительность, колебания настроения по незначитель-

ному поводу (эмоциональная лабильность), нарушения сна (трудности с засыпанием,

поверхностный, беспокойный сон, трудности с пробуждением, отсутствие чувства от-

дыха после сна, дневная сонливость), вегетативные нарушения (головные боли, потли-

вость, сердцебиение, головокружение, диспепсические расстройства).

Психосенсорные расстройства и гипнагогические расстройства см. вопрос 10 и 11.

31. Психотические синдромы.

Условно они делятся на три большие группы: