Ответы на экзамен по психиатрии 2024 года

1.Галлюцинаторно-бредовые синдромы (галлюцинаторный, паранойяльный, параноидный, психического автоматизма, парафренный).

2.Эмоционально-волевые синдромы (маниакальный, депрессивный, апатико-абу- лический).

3.Синдромы помрачённого сознания (делирий, аменция, онейроид, сумеречное помрачение сознания).

Галлюцинаторно-бредовые синдромы

•Галлюцинаторный синдром.

•Паранойяльный синдром.

•Параноидный синдром.

•Синдром психического автоматизма (Кандинского-Клерамбо).

•Парафренный синдром.

Галлюцинаторный синдром (синдром галлюциноза)

Это синдром, характеризующийся наличием галлюцинаций в пределах одного анали-

130затора, при котором галлюцинации составляют основное и практически единственное

проявление психоза. При этом не наблюдается других часто возникающих психотиче-

ских феноменов: бреда или расстройства сознания.

Типичными причинами галлюциноза бывают экзогенные вредности (интоксикации, ин-

фекции, травмы) или соматические заболевания (атеросклероз сосудов головного мозга). В подавляющем большинстве случаев наблюдаемые галлюцинации относятся к истинным.

По степени остроты галлюцинаторный синдром делится на:

•Острый – сопровождается аффектом растерянности, недоумения, тревоги. Харак-

терно двигательное возбуждение.

•Хронический – развивается на фоне монотонного аффекта. Характеризуется од-

нообразием галлюцинации.

Вербальный галлюциноз. Например, острый и хронический алкогольные галлюци-

нозы. Для этих состояний относительно характеры поливокальные галлюцинации

(голоса множества разных людей), которые делятся на два лагеря – одни ругают боль-

ного «за пьянку» и пр., а другие – напротив, защищают его. Галлюцинации истинные – голоса людей слышат откуда-то со стороны («из-под окна» или «из коридора»). Крити-

ческого отношения обычно нет.

Зрительный галлюциноз. Например, галлюциноз Шарля Бонне: возникает при сниже-

нии зрения у пожилых людей (из-за катаракты, атрофии зрительного нерва и др.). Боль-

ные начинают видеть различные геометрические фигуры (ленты, полосы, квадраты,

треугольники, буквы и пр.), людей, зверей. Эти образы часто находятся на периферии взора, не смешиваются с объективным окружением. Они могут быть статичны или сме-

нять друг друга. К ним присутствует критическое отношение (т.е. понимание того, что это «видения», а не реальные объекты), часто они утомляют пациентов.

Тактильный галлюциноз – мучительные ощущения на коже, в коже, под кожей в виде зуда, жжения, укусов, боли и связанное с ними восприятие в этих зонах ползания, ше-

веления, скопления неких паразитов (клещей, червяков и пр.). Может возникать, напри-

131мер при длительном употреблении кокаина (симптом Маньяна), или аутохтонно (чаще в инволюционном возрасте). Может сопровождаться бредом одержимости (поражён-

ности) паразитами («дерматозойный бред») – в этих случаях больные проявляют неуто-

мимую бредовую активность, постоянно обращаются к врачам-дерматологам, сами ак-

тивно борются против паразитов (лечатся мазями, втираниями, постоянно моются, ме-

няют и дезинфицируют бельё, иногда самостоятельно пытаются извлечь паразитов иголкой или сделав разрез); дополнительно могут присутствовать зрительные иллюзии

– больные собирают грязь, отшелушенные слои кожи и показывают их окружающим как обнаруженных паразитов.

Паранойяльный синдром

Паранойяльный синдром (образован от термина «паранойя», греч. – para – возле, ря-

дом; nous – мысль, ум) – представлен систематизированным интерпретативным бре-

дом. Бред в рамках паранойяльного синдрома не сопровождается другими

продуктивными психопатологическими расстройствами (галлюцинациями, расстрой-

ствами настроения и пр.).

Бредовые идеи хорошо систематизированы, наиболее часто встречаются идеи

ущерба, ревности, изобретательства, сутяжничества, ипохондрические.

Развитие паранойяльного бреда обычно длительное, постепенное, часто формирова-

нию бреда предшествует этап длительного существования сверхценных идей, само со-

держание бреда на первых порах производит впечатление относительного правдопо-

добия.

Бред при паранойяльном синдроме тесно спаян с особенностями личности больного в виде склонности к одностороннему, тенденциозному мышлению и возникновению на этой почве сверхценных идей, а также стеничности (от греч. sthenos – сила, склад лич-

ности, характеризующийся высоким жизненным тонусом, значительной психиче-

132ской активностью, устойчивостью побуждений, высокой личностной самооценкой).

Больные с этим видом бреда весьма активны, при этом большую часть времени они занимаются борьбой за свои мнимые права и достижения.

Паранойяльный синдром имеет хроническое течение и плохо поддаётся терапии.

Может наблюдаться в рамках хронических бредовых психозов (например, инволюци-

онных), шизофрении, декомпенсации паранойяльной психопатии. Прежде такие состо-

яния обозначали термином «паранойя», однако в настоящее время самостоятельное существование такого заболевания признаётся далеко не всеми психиатрами.

Параноидный синдром

Параноидный синдром (от греч. паранойя + -oid форма, подобие) – представлен чув-

ственным бредом преследования; чувственный бред может дополняться и интерпре-

тативным компонентом. Бред при параноидном синдроме в большинстве случаев

сочетается с другими продуктивными психопатологическими расстройствами. Вари-

анты синдрома зависят от этих дополнительных расстройств:

•Параноидный синдром (в узком смысле) – представлен лишь бредом преследо-

вания, немногочисленными иллюзиями или галлюцинациями.

•Галлюцинаторно-параноидный (галлюцинаторно-бредовой) синдром – сочета-

ние галлюцинаций и бреда.

•Аффективно-бредовой синдром – сочетание изменённого настроения (мании или депрессии) и бреда. В рамках типичных аффективных синдромов (маниакального и депрессивного) может наблюдаться вторичный бред, соответствующий (конгру-

энтный) аффекту (например, идеи самообвинения при депрессии). Про аффек-

тивно-бредовой синдром говорили при сочетании изменённого настроения с

несоответствующим аффекту первичным бредом (идеи преследования) и гал-

люцинациями.

• Синдром психических автоматизмов (синдром Кандинского-Клерамбо).

133• Парафренный синдром (от греч para – рядом, около; phren – ум, разум) – пред-

ставлен мегаломаническим бредом величия (что отличает его от синдрома пси-

хических автоматизмов), бредом преследования и воздействия, псевдогаллюци-

нациями и психическими автоматизмами. Состояние, характеризуемое сочета-

нием бреда величия с идеями богатства, реформаторства, высокого происхожде-

ния.

Параноидный синдром может иметь различное течение (острое или хроническое).

Острый параноидный синдром (обычно с минимально выраженными другими – кроме бреда – психическими расстройствами, т.е. параноидный в узком смысле) может быть обусловлен неблагоприятными внешними (экзогенными) факторами. Сюда отно-

сят:

•параноид внешней обстановки («железнодорожный» параноид, бред в иноязыч-

ном окружении, бред тугоухих);

•острый интоксикационный параноид;

•острый алкогольный параноид.

Кразвитию психоза в этих случаях приводят переутомление, длительное нахождение в тревожном ожидании (впервые этот вариант был описан в середине XX в. при длитель-

ных железнодорожных переездах, поэтому получил соответствующее название; также подобная симптоматика была описана у мигрантов и лиц со сниженным слухом, когда они, попав в незнакомую ситуацию, оказываются не в состоянии понять, что говорят и как относятся к ним окружающие), интоксикация психоактивными веществами (осо-

бенно психодислептиками) или отмена алкоголя. Больные вдруг «понимают», что окру-

жающие что-то замышляют против них, и начинают воспринимать все их слова и дей-

ствия в угрожающем для себя ключе, пытаются спастись бегством, а иногда нападают на своих преследователей. В этих случаях больные часто рассказывают, что, например,

на улице «видели» переодетых преследователей и прочее, но в данной ситуации это чаще всего не галлюцинации или иллюзии, а просто бредовая трактовка окружающей действительности.

134

Синдром Кандинского-Клерамбо (синдром психических автоматизмов)

Компоненты синдрома психических автоматизмов:

•Бред преследования и воздействия.

•Псевдогаллюцинации.

• Психические автоматизмы.

Психические автоматизмы – чувство утраты контроля над собственными процессами с бредовой интерпретацией существования этих процессов как вызванных внешним воз-

действием (бред воздействия, т.е. чувство «сделанности» этих процессов, наподобие того, как воспринимаются псевдогаллюцинации, которые также можно рассматривать как вариант психических автоматизмов).

Выделяют три группы психических автоматизмов:

1.Идеаторные – т.е. относящиеся к мыслительной сфере. Сюда относят:

•Чувство утраты контроля над течением своих мыслей: ментизм – наплыв мыслей (обычно неприятного содержания), ни на одной из которых невоз-

можно сконцентрировать своё внимание, сопровождается чувством утраты контроля над своим мышлением или чувством сделанности; шперрунг (об-

рыв мысли).

•Отнятия/вкладывание мыслей – чувство, что извне «забирают» собствен-

135

ные мысли больного, либо, наоборот, «вкладывают» ему чужие, посторон-

ние мысли (близко к слуховым псевдогаллюцинациям, но нет восприятия

непосредственного звучания «голоса», только мысли).

•Симптом открытости мыслей – чувство известности и доступности своих мыслей для окружающих.

•Эхо-мысли – окружающие вслух начинают произносить то, о чём думает больной.

2.Сенсорные – обонятельные, тактильные, висцеральные псевдогаллюцинации,

сенестопатии с убеждённостью, что они вызваны воздействием извне.

3.Моторные – убеждённость больных в том, что совершаемые ими движения или поступки происходят под воздействием внешней силы, т.е их движениями и дей-

ствиями кто-то управляет.

Эмоционально-волевые синдромы

Депрессивный синдром

См. вопрос 26.

Маниакальный синдром

См. вопрос 26.

Апатико-абулический синдром

Апатико-абулический синдром:

1.Выраженное эмоционально-волевое оскуднение:

•равнодушие и безразличие;

•пассивность, бездеятельность, лень;

•отсутствие интереса, чувства долга, ответственности и стыда;

•не испытывают никакого страдания, не чувствуют себя больными, не

2.Растормаживание простейших эмоций (то есть начинают преобладать низшие простейшие эмоции).

3.Не имеет тенденции к обратному развитию.

Пациенты бездеятельны, пассивны, безынициативны, равнодушны к своему облику,

состоянию здоровья, условиям жизни, имеют мало общения, не проявляют к чему-либо интересов. В беседе эмоционально невыразительны, монотонны, однообразны. Со временем утрачивают прежний социальный статус – теряют работу, семью, иногда жи-

льё, т.к. несмотря на общую сохранность когнитивных и физических способностей, ча-

сто оказываются неспособны не только преодолевать различные жизненные трудности

(поиск новой работы, разрешение давнишних бытовых и семейных споров и пр.), но и даже выполнять свои повседневные бытовые дела. Например, живя самостоятельно дома, перестают готовить, едят только самую простую пищу, не убираются, захламляют квартиру, имеющиеся деньги тратят на ненужные мелочи, т.к. не могут противостоять сиюминутным желаниям и пр. При этом пациенты такого рода могут

удовлетворительно существовать при наличии хороших социальных условий (ненавяз-

чивая помощь близких или социальных работников должна помогать им «организо-

ваться», служить опорой, поддержкой), но они очень чувствительны к неблагоприят-

ным социальным факторам: в тех случаях, когда им, так или иначе, удаётся приспосо-

биться к текущим условиям жизни, любое значимое неблагоприятное изменение в со-

циальном окружении приводит к срыву этой адаптации, а далее к неблагоприятным психологическим последствиям этой дезадаптации (что служит ведущей причиной гос-

питализаций пациентов с резидуальной шизофренией в психиатрические стационары).

В наиболее выраженных случаях апатико-абулического синдрома такие больные целые дни проводят в постели, пренебрегают даже элементарными гигиеническими проце-

дурами, терпимы к длительному голоду. В стационаре или учреждениях социального обслуживания (психоневрологических интернатах) персоналу приходится всё время следить за тем, чтобы такие пациенты ели, мылись, убирали кровать, выходили гулять на улицу и пр.

Кататонический синдром (от греч. katátonos – напряжённый) – психопатологический синдром, основным клиническим проявлением которого являются двигательные рас-

стройства в виде состояний возбуждения и обездвиженности (ступора) с мышечным напряжением, которые носят немотивированный характер (не определяются ситуа-

цией или другими психопатологическими синдромами).

Состояния кататонического возбуждения и ступора возникают аутохтонно (вне связи с какими-либо внешними причинами, обстоятельствами), могут сменять друг друга до-

статочно быстро (иногда внезапно) и часто; носят функциональный характер (т.е. по ми-

новании болезненного периода или на фоне лечения контроль над двигательной сфе-

рой полностью восстанавливается).

Кататония может быть люцидной («чистой», не сопровождается помрачением созна-

ния) и онейроидной (сопровождается онейроидным помрачением сознания).

Кроме состояний возбуждения и ступора для кататонии относительно характерны сле-

дующие симптомы:

•импульсивные влечения и действия;

•мутизм (немотивированный отказ от речи при сохранности речевого аппарата);

•негативизм (бессмысленное противодействие, немотивированный отказ от дей-

ствий – пассивный негативизм; или выполнение противоположных действий – ак-

тивный негативизм);

•двигательные и речевые стереотипии, вычурность движений и мимики;

•подражательные («эхо») симптомы: эхо-праксия (нелепое, немотивированное повторение действий окружающих), эхо-лалия (нелепое, немотивированное по-

вторение чужих слов и фраз).

Кататонический ступор

Кататонический ступор – обездвиженность с повышением мышечного тонуса.

138Кататонический ступор может развиваться как достаточно быстро, так и постепенно, в

этих случаях сначала появляются замедленность, угловатость движений, долгие засты-

вания на одном месте и пр. (субступор). В дальнейшем выраженность ступора может усиливаться. Выделяют его виды или степени выраженности:

•ступор с восковой гибкостью – повышение мышечного тонуса, из-за чего тело больного может длительное время сохранять неудобное положение, любое из-

менение позы сохраняется продолжительное время. Выделяют симптом каталеп-

сии, или восковой гибкости, т.е. застывание пациента в приданной ему извне не-

удобной позе (обычно врач поднимает руку пациента вверх или в сторону), симп-

том «воздушной подушки» (из-за мышечного напряжения, которое в большей степени затрагивает мышцы сгибателей, пациенты лежат на спине в достаточно характерном положении – голова немного, на несколько сантиметров, припод-

нята над подушкой, это положение очень трудно удерживать в обычном состоя-

нии, так как оно требует выраженного напряжения мышц, но больные с каталеп-

сией могут сохранять его на протяжении многих часов);

•ступор с негативизмом – мышечное напряжение нарастает, и более явственно проявляются противодействия попыткам окружающих изменить позу больного.

Пациенты мутичны (не разговаривают), лежат без движения с закрытыми гла-

зами, руки приведены к груди. Кулаки крепко сжаты. Обычно осмотр подобных пациентов, как и любых пациентов, нуждающихся в исключении неврологиче-

ской симптоматики, начинается с попытки врача осмотреть зрачки, язык и далее ниже менингеальные рефлексы, тонус конечностей и пр. Однако при этом сразу обращает на себя внимание сопротивление пациентов – при попытке поднять веки они зажмуриваются, при попытке открыть рот – сжимают челюсти, не позво-

ляют разжать их руки, причём видно, что сила мышечного напряжения и проти-

водействия может нарастать при таких попытках врачей;

•ступор с оцепенением – крайне выраженное мышечное напряжение, из-за пре-

обладания тонуса сгибателей пациенты находятся в эмбриональной позе (т.е. с

приведёнными к животу коленями, прижатыми к груди руками).

139Кататонический ступор представляет опасность для жизни пациента, так как в этом со-

стоянии, без еды и питья и при отсутствии лечения, такой пациент может погибнуть. В

условиях стационара, несмотря на сопротивление пациентов, им проводится паренте-

ральное и зондовое кормление.

Кататоническое возбуждение

Кататоническое возбуждение – немотивированное, бессмысленное, нецеленаправлен-

ное двигательное возбуждение.

Катотоническое возбуждение так же, как и ступор, может развиваться внезапно (в том числе как стремительный переход из состояния ступора. Например, пациент на протя-

жении месяца находился в состоянии выраженного кататонического ступора в психиат-

рическом стационаре, но в один момент внезапно вскочил, бросился бежать по кори-

дору через всё отделение, и, с силой ударив железную дверь, выбил её), так и посте-

пенно.