Ответы на экзамен по психиатрии 2024 года

Церебрастенический синдром

Это мягкие психические расстройства невротического уровня:

•Головные боли;

•Слабость, повышенная утомляемость;

•Гиперестезия к звуку и свету;

•Аффективная неустойчивость;

•Вегетативные нарушения;

•Неустойчивость и снижение внимания;

•Расстройства сна (трудности засыпания, ночные пробуждения).

Характерно улучшение состояния после отдыха, однако любая новая нагрузка вновь вы-

зывает резкую декомпенсацию.

Энцефалопатический синдром

К расстройствам, характерным для церебрастенического синдрома добавляются:

150

•Метеолабильность (повышенная чувствительность организма человека к резким изменениям погоды);

•Нарушение температурной адаптации;

•Оптико-вестибулярные расстройства;

•Снижение памяти и внимания.

Корсаковский синдром

Причиной развития корсаковского синдрома может служить злоупотребление алкого-

лем, но он может быть проявлением многих других органических заболеваний: острых интоксикаций, травм, опухолей мозга, инсульта, прогрессирующего атеросклероза.

Корсаковский амнестический синдром проявляется:

•Фиксационной амнезией. Это главный синдромообразующий признак. Пол-

ная утрата способности запоминать делает пациента беспомощным в новой ситуации; он не помнит своего врача, не знает, где находится его койка,

забывает, в какой стороне находится туалет. В хорошо знакомой ситуации

(дома) он ориентируется довольно свободно, однако забывает прочитанные книги через минуту, забывает, что показывают по телевизору. События, пред-

шествующие болезни (имя, профессия, год рождения, место работы) он пом-

нит довольно отчётливо.

• Ретроантероградной амнезией. Из памяти больного стирается небольшой от-

резок времени непосредственно перед началом болезни (ретроградная амне-

зия). Больной также не может сохранять в памяти ничего, что произошло с мо-

мента начала болезни (антероградная амнезия).

• Амнестической дезориентацией в месте и времени. Неспособность запом-

нить место пребывания (не помнит название больницы), сколько времени провёл в стационаре, текущую дату.

• Парамнезиями (конфабуляциями и псевдореминисценциями). Больной за-

мещает утраченные воспоминания вымышленными событиями (конфабуля-

ции), а также замещает провалы в памяти событиями, которые происходили в

151

действительности, но в другое время (псевдореминисценции).

Эпилептический синдром

Отличается стойкостью и повторяемостью припадков, характерен для многих органи-

ческих заболеваний головного мозга.

•Большие и малые эпилептические приступы.

•Эквиваленты припадков (трансы, фуги, снохождения, сноговорения, дисфо-

рии).

Локальные психоорганические синдромы

Указывают на определённую локализацию поражения головного мозга:

•Поражение лобной области – эйфория или апатия со снижением интеллекта.

•Поражение теменно-височной области – афазии.

•Поражение затылочной области – выпадение зрения, зрительные галлюцина-

ции.

•Поражение гипоталамо-диэнцефальной области – амнестический синдром.

Острые психоорганические синдромы

Это синдромы снижения уровня сознания. Синдромы, включённые в данный раздел,

представляют собой ряд взаимосвязанных состояний, которые при нарастании тяжести могут переходить одно в другое (от лёгких форм оглушённости к коме).

Кострым психоорганическим синдромам (снижение уровня сознания) относят:

•Оглушённость. Проявляется повышением порога восприятия всех анализато-

ров, замедлением мышления, запустеванием сознания – двигательная и рече-

вая заторможенность. Часто приходится повторять вопрос или говорить громче. При этом больные не в состоянии осмыслить сложные вопросы. За-

труднена ориентировка во времени и месте; пациенты не могут назвать кон-

152кретную больницу и время, но сохранено общее понимание ситуации – пони-

мают, что они в больнице. Выделяют оглушённость лёгкой степени – внешне выглядит сонливо, отвечает на вопросы после паузы односложно, сам может задавать вопросы; средней степени – заторможен, отвечает только на простые вопросы, сам вопросов не задаёт; и глубокой степени – на вопросы не отве-

чает, выполняет речевые инструкции: открыть глаза, поднять руку.

•Сопор. Характеризуется полным выключением сознания. Разбудить пациентов не удаётся. Сохраняются оборонительные и другие безусловные рефлексы (ре-

агируют стонами в ответ на боль; тянут одеяло на себя, чувствуя холод). Рече-

вой контакт установить не удаётся: они не слышат и не выполняют инструкций.

По выходе из сопора – полная амнезия.

•Кома. Наиболее тяжёлая степень выключения сознания, при которой не только отсутствует контакт с больным, но и исчезают реакции на сильные раз-

дражители, а также угасают безусловные рефлексы. Также нарушена

деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем (поверхностное ды-

хание, тахиили брадикардия).

33. Виды и особенности состояний заторможенности при различных психопатологических синдромах.

Ступор – это состояние двигательной и психической заторможенности.

Варианты двигательного ступора:

•депрессивный – отражает психомоторное торможение при классической, мелан-

холической депрессии;

•кататонический – повышается тонус мышц, пациент обездвиживается, сохраняет длительно приданную ему позу;

•галлюцинаторный – отражает загруженность галлюцинаторными переживани-

ями;

153• апатический – обусловлен апатией и абулией, может наблюдаться как при грубых органических поражениях головного мозга, так и как дефект при шизофрении;

•диссоциативный («истерический») – развивающийся по диссоциативным меха-

низмам: пациент своей заторможенностью привлекает внимание (грубо говоря).

•аффективно-шоковый – реакция «замри» при аффекте: эмоции «парализуют» действия человека, необходимые для того, чтобы избежать или минимализиро-

вать последствия грозящей ему опасности.

34. Виды и особенности состояний возбуждения при различных психопатологических синдромах.

Варианты двигательного возбуждения:

•маниакальное – повышение двигательной активности, невозможность усидеть на месте, постоянное стремление чем-либо заниматься, двигаться, иногда танце-

вать;

•тревожное – возбуждение на фоне тревоги, отражает стремление избежать воз-

действия грядущей угрозы;

•галлюцинаторное – вызвано галлюцинаторными переживаниями угрожающего или устрашающего характера, определяющее переживание тревоги, страха и за-

щитное поведение;

•бредовое – определяется характером бредовых идей и отражает их содержание;

•дисфорическое – эпизоды ярости с агрессивными, разрушительными действи-

ями;

•аффективно-шоковое – в ответ на тяжёлую острую психотравму, поведение отра-

жает характер психотравмы;

•диссоциативный («истерический») – развивающийся по диссоциативным меха-

низмам: поведение пациента всегда демонстративное, манерное, театральное,

при привлечении внимания окружающих симптомы усугубляются;

•также возбуждение может развиваться в рамках помрачения сознания: делирия,

154сумеречного помрачения сознания – обусловлено галлюцинациями, иллюзиями,

интоксикацией.

35. Клинические признаки эпилепсии.

Эпилепсия – хроническое эндогенно-органическое прогредиентное (т.е. прогрессиру-

ющее) заболевание, возникающее преимущественно в детском и юношеском возрасте,

проявляющееся стереотипной пароксизмальной симптоматикой (т.е. припадками) и

характерными изменениями личности с нарастанием эгоцентризма, торпидности пси-

хических процессов (т.е. вязкости, замедленности) и взрывчатости, приводящее у не-

которых больных к специфическому (концентрическому) слабоумию.

0,5-1% населения страдает эпилепсией. В России 800 тысяч пациентов с эпилепсией.

Этиология. Это полиэтиологическое заболевание, при котором сочетаются различные экзогенные вредности (патологически протекающие роды у матери, тяжёлые

инфекционные заболевания, травмы головы) с наследственной предрасположенно-

стью и внешним пусковым механизмом.

Выделяют идиопатическую и симптоматическую эпилепсию. Идиопатическая эпилеп-

сия обусловлена генетической предрасположенностью, дебютирует у детей и подрост-

ков, характеризуется сохранением нормального интеллекта, отсутствием структурных изменений в головном мозге и благоприятный прогнозом. Симптоматическая эпилеп-

сия формируется на фоне ЧМТ, инфекций, интоксикаций, сосудистых заболеваний го-

ловного мозга, алкоголизма, опухолей головного мозга.

Клиника:

•Пароксизмы:

o Большие судорожные припадки; o Малые припадки;

o Дисфории;

o Сумеречные состояния;

155o Приступы дереализации и деперсонализации, нарушения схемы тела;

o Пароксизмальные расстройства восприятия (галлюцинации) и мышления

(бред, ментизм, чувство воздействия и овладения);

o Импульсивные влечения (дипсомания, пиромания, клептомания).

•Изменения личности и интеллектуальные расстройства (см. вопросы 23 и 36).

•Эпилептические психозы: острый параноид, паранойяльные, галлюцинатор-

ные, галлюцинаторно-бредовые психозы и др.

36. Хронические психические нарушения при эпилепсии.

Психические расстройства при эпилепсии делят на пароксизмальные и постоянные.

К пароксизмальным относят: сумеречное помрачение сознания, онейроид, острый па-

раноид, паранойяльные, галлюцинаторные, галлюцинаторно-бредовые психозы;

эпилептические расстройства настроения (дисфории – злоба, тоска, беспричинный страх); пароксизмальные импульсивные влечения (дипсомания, дромомания, пирома-

ния).

К постоянным психическим изменениями при эпилепсии относят эпилептическое из-

менение личности и эпилептическое (концентрическое) слабоумие.

Изменения личности у больных эпилепсией:

•вязкость, патологическая обстоятельность, тугоподвижность, замедленность, за-

нудливость, вязкость аффекта (склонность застревать на определённых эмоцио-

нальных переживаниях),

•повышенная раздражительность,

•мстительность, злопамятность, злобность, агрессивность,

•тенденции к тяжёлым аффективным разрядам (взрывчатость),

•полярность эмоций (сугубо положительные или отрицательные),

•любезность, льстивость, угодливость, частое использование уменьшительно-

156

ласкательных суффиксов,

•педантизм, скрупулёзный порядок во всём, требование от всех такого же педан-

тизма и внимания к мелочам,

•основательность, добросовестность, излишнее стремление к правдолюбию и справедливости,

•эгоцентризм.

Эпилептическое (концентрическое) слабоумие – изменения личности максимально

выражены:

•замедление всех психических процессов, их застревание,

•затрудняется и замедляется накопление нового опыта,

•ухудшены запоминание, познавательные способности,

•возрастает узость суждений (чему способствует всё увеличивающийся эгоцен-

тризм),

•вялость, пассивность, безразличие к окружающему,

•утрачивается способность отделять существенное от несущественного, в резуль-

тате чего больной «вязнет в мелочах»,

•оскудение словарного запаса, использование шаблонных оборотов.

Подробнее про эпилептическое слабоумие см. вопрос 23.

37. Дифференциальная диагностика эпилептического и истерического приступа.

157

В отличие от эпилептических тонико-клонических припадков, возникающих, как пра-

вило, спонтанно, для истерических припадков требуется два главных условия: кон-

фликтная ситуация и зрители. Длительность истерических припадков значительно пре-

158вышает продолжительность эпилептических – от 30 мин. до нескольких часов и даже суток. При истерических припадках не бывает тяжёлых ушибов, ожогов, судорожные

проявления носят вычурный, разнообразный характер («фаза страстных поз», «фаза клоунизма», по Шарко), нет стереотипности (фотографического тождества), как при эпилепсии, отсутствует непроизвольный энурез, постприпадочный сон, нет специфиче-

ских для эпилепсии изменений на ЭЭГ и самое главное – сознание в момент истериче-

ского припадка полностью или частично сохранено, что подтверждается нормальной реакцией зрачков на свет, реакцией на боль, наличием корнеального (роговичного) ре-

флекса и отсутствием патологических рефлексов.

38. Варианты эпилептических припадков.

Классификация пароксизмов (упрощённая и устаревшая, но для ответа достаточная):

•Судорожные пароксизмы:

o Большие судорожные припадки;

oМалые припадки – абсанс, пропульсивные, ретропульсивные, миоклониче-

ские припадки.

oОчаговые (фокальные) припадки – адверсивный припадок, парциальный

(джексоновский) припадок, тонические постуральные судороги.

•Бессудорожные пароксизмы:

oДисфории;

o Сумеречные состояния;

o Амбулаторные автоматизмы;

o Сновидные состояния (лунатизм);

o Приступы дереализации и деперсонализации.

Большой судорожный припадок

Внезапно возникающее выключение сознания с падением, характерной сменой тони-

ческих и клонических судорог и последующей полной амнезией. Продолжительность припадка составляет от 30 сек. до 2 мин. На всём протяжении припадка сознание отсут-

159ствует (кома), об этом свидетельствует утрата безусловных рефлексов – больные, па-

дая, не могут защитить себя от тяжёлых травм. В большинстве случаев возникают сна-

чала тонические, а затем клонические судороги.

Некоторые пациенты могут испытывать предвестники припадка – неприятное ощуще-

ние разбитости, недомогания, головокружения, раздражительности за несколько часов до возникновения припадка.

Приблизительно в половине случаев возникновению припадков предшествует аура –

кратковременное, на несколько секунд, помрачение сознания, при котором возникают различные сенсорные, моторные, висцеральные или психические расстройства, остаю-

щиеся в памяти больного, а также стереотипно повторяющиеся у него. Аура свидетель-

ствует о наличии патологического очага в мозге (фокальная эпилепсия), по её проявле-

ния можно предположить его локализацию.

Малый припадок