диссертации / 62

81

эктомию в сочетании с дренированием, направленным на эффективное удаление некротических тканей и экссудата из забрюшинного пространства (категория B)

[418].

Хирургические методы некрсеквестрэктомии и последующего дренирования забрюшинной клетчатки в лечении инфицированного панкреонекроза весьма разнообразны; какие же приемы являются наилучшими – тема продолжающихся дискуссий [25, 29, 77, 105, 123, 167, 284, 308]. Методы дренирующих операций после некрсеквестрэктомии принято условно разделять на «закрытые», «полуоткрытые», «открытые» [283, 363, 374]. «Закрытые» методы дренирующих операций предполагают активное дренирование забрюшинной клетчатки или брюшной полости в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки или брюшной полости. Это достигается установкой двух и более дренажных конструкций для фракционного или постоянного введения антисептических растворов в инфекционный очаг с активной последующей аспирацией промывной жидкости. Сторонники этого метода обосновывают его эффективность постоянным удалением некротизированных тканей, биологически активных компонентов и микроорганизмов, низкой травматичностью [326, 364]. Основными недостатками «закрытого» метода являются: не всегда адекватное дренирование вследствие обтурации дренажей секвестрами и детритом, формирование тонко- и толстокишечных свищей (5-8%), отсутствие визуального контроля над динамикой панкреонекроза. По этим и другим причинам частота релапаротомий ввиду развития септических и прочих осложнений при этом методе дренирования в среднем составляет 33%. В двух рандомизированных исследованиях хирурги не выявили существенных преимуществ метода в сопоставлении с традиционными «полуоткрытыми» видами дренирования [219].

Принцип «полуоткрытых» методов состоит в выполнении некрсеквестрэктомии с последующим дренированием посредством комбинации трубчатых (мягких резиновых, латексных и др.) дренажей и резиново-марлевых тампонов [145, 204]. Отличительной особенностью традиционного метода дренирования является

82

ушивание лапаротомного доступа, поэтому повторные операции выполняют в режиме «по требованию», то есть вследствие развивающихся каких-либо осложнений. Суммируя представленные сведения о «полуоткрытом» методе дренирования, можно указать на его существенные недостатки: необходимость повторных операций практически у трети больных; выполнение операций «по требованию», как правило, характеризуется запоздалой и несвоевременной релапаротомией у крайне тяжелого контингента больных; методика традиционной тампонады даже в сочетании с трубчатыми конструкциями не обеспечивает эффективного дренирования очагов ИПН [145, 308].

Сущность «открытого» метода дренирования состоит в том, что после выполнения некрсеквестрэктомии производят тампонаду образовавшейся полости влажными марлевыми тампонами, оставляя брюшную полость «открытой» [146, 203]. Ежедневно или через большие сроки (48-72 ч) под общей анестезией в условиях операционной (первые три-четыре операции) производят смену тампонов и этапную некрсеквестрэктомию. Оптимальным вариантом является тугая тампонада всех ревизованных отделов забрюшинной клетчатки, что обеспечивает сохранение просторных каналов и свободный доступ к участкам, в которых обнаруживались гнойно-некротические массы [146]. Необходимо отметить, что в большинстве ситуаций при панкреонекрозе имплантацией тампона преследуются иные цели, чем обеспечение обязательного активного дренирования, как при «полуоткрытом» или «открытом» методе. Тампонирование сальниковой сумки производится с целью создания оптимальных условий для менее травматичного и адекватного формирования дренажного канала, а также создания адекватного доступа в зону некротического процесса для последующих этапных некрсеквестрэктомий [146]. Тем не менее, несмотря на преимущества в устранении некротических и септических очагов различной локализации, «открытый» метод имеет существенные недостатки. К ним относят высокую операционную травму, значительное число осложнений: аррозивные кровотечения, образование панкреатических и кишечных свищей, заживление ран вторичным натяжением, образование

83

вентральных грыж, длительная госпитализация, множественные наркозы [303]. Основным показанием к «открытому» методу дренирования забрюшинного пространства являются распространенные формы ИПН в сочетании с поражением различных отделов забрюшинной клетчатки [146]. «Открытый» метод дренирующих операций при панкреонекрозе имеет два основных варианта технических решений, определяемых преимущественным масштабом и характером поражения забрюшинного пространства, брюшной полости – оментопанкреатобурсостомию

илапаростомию [96].

Вконце 80-х годов XX века был описан «открытый» ретроперитонеальный доступ к очагам панкреатической инфекции путем люмботомии [250]. Этот подход позволял выполнять некрсеквестрэктомию без проведения лапаротомии. Хотя показатели летальности были относительно невысокими, эта методика в то время не получила широкого распространения из-за большого числа осложнений (кишечные свищи, послеоперационное кровотечение – 20-50% случаев) [366]. Основным недостатком этой методики являлось «узкое» операционное поле, что увеличивало риск интраоперационного повреждения кишечника, крупных сосудов. Благодаря широкому применению УЗИ, КТ с усилением дооперационной топической диагностики очагов ИПН удалось улучшить результаты использования ретроперитонеального доступа.

Необходимо отметить, что представленные методы хирургического лечения не являются конкурентными, так как имеют строгие показания и должны обеспечить наиболее адекватные условия для дренирования забрюшинной клетчатки в соответствии с установленным диагнозом. Это подтверждают равноценные цифры летальности при применении как «закрытых», так и «открытых» («полуоткрытых») методов дренирующих операций при ИПН [167]. Проспективные рандомизированные исследования с целью сравнения вышеуказанных вариантов некрсеквестрэктомии и дренирования парапанкреатической клетчатки еще не проводились.

84

Учитывая многокомпонентный характер лечебных мероприятий при ТОП, на сегодня важна достоверная оценка эффективности каждого из используемых методов лечения, основанная на критериях доказательных исследований в медицинской практике [308]. Несмотря на положительные отзывы об «открытых», «полуоткрытых» и «закрытых» методах оперативного лечения, в современных условиях нельзя однозначно отдать предпочтение лишь какому-либо одному из предложенных в истории хирургической панкреатологии методу дренирования забрюшинной клетчатки. Совершенствование и рациональное использование уже существующих методов дренирования позволит определить их место в современной хирургии панкреатической инфекции, что является предметом наших дальнейших исследований.

1.5.2 Место миниинвазивных методов в лечении инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита

Сохраняющаяся высокая послеоперационная летальность при ИПН, несмотря на постоянное совершенствование выполняемых операций, способствовала возникновению и быстрому развитию миниинвазивной хирургии острого панкреатита. В настоящее время все миниинвазивные методы, применяемые для лечения панкреатической инфекции, разделяют на чрескожное дренирование под УЗ (КТ)-контролем, чрескожную некрсеквестрэктомию с дренированием забрюшинной клетчатки под УЗ (КТ)-контролем, эндоскопические методы некрсеквестрэктомии с внутренним дренированием, некрсеквестрэктомия путем видеолапаро-

скопии с ретроперитонеоскопией [78, 80, 99, 195, 282, 284, 308, 319, 322, 397, 413].

Первыми появились чрескожные методы дренирования очагов панкреатической инфекции под УЗ (КТ)-контролем как вариант «закрытого» дренирования парапанкреатической клетчатки [335, 338]. По мнению некоторых авторов, чрескожные методы дренирования показаны при хорошо ограниченных (панкреа-

85

тический абсцесс, инфицированная псевдокиста) и единичных острых жидкостных скоплениях в сочетании с низкими значениями прогностических критериев Ranson < 4 баллов и APACHE II < 16 баллов [169]. В настоящее время доказано, что чрескожное дренирование под УЗ (КТ)-контролем может быть эффективно в лечении панкреатических абсцессов (категория В) [397].

В 1998 году P. Freeny et al., первыми доложили о результатах лечения больных с инфицированным панкреонекрозом посредством чрескожной некрсеквестрэктомии и дренирования парапанкреатической клетчатки под КТ-контролем [336]. По методике авторов в забрюшинное пространство устанавливались дренажи с большим диаметром и производилось интенсивное промывание парапанкреатической клетчатки антисептическими растворами. У 75% больных с панкреонекрозом чрескожное дренирование было эффективным, у 25% пациентов выполнена «открытая» некрсеквестрэктомия в связи с неэффективностью миниинвазивного дренирования, прогрессированием инфекционного процесса или кровотечением

[336].

Модифицированную чрескожную некрсеквестрэктомию применили J. Gmeinwieser et al. (2000). Авторы комбинировали чрескожную ретроперитонеальную некрэктомию, фрагментацию некротизированной парапанкреатической ткани специальными катетерами, корзинками Dormia. В последующем следовало активное длительное промывание забрюшинной клетчатки, ревизии и некрсеквестрэктомия с помощью бронхоскопа [383]. Похожую методику чрескожной некрсеквестрэктомии применили и другие исследователи [207, 302, 357]. Общим для всех этих исследований было то, что пациенты с инфицированным панкреонекрозом, подвергшиеся указанным методам лечения, имели стабильные гемодинамические показатели, состояние их было среднетяжелым.

О положительных результатах внутреннего эндоскопического дренирования очагов инфицированного панкреонекроза было впервые доложено T. Baron et al. (1996) [245]. В 1996 году M. Gadner впервые сообщил о лапароскопической некрсеквестрэктомии в лечении панкреонекроза с применением трех методов: 1)

86

лапароскопическое чрезжелудочное дренирование; 2) лапароскопическая ретрожелудочная некрсеквестрэктомия; 3) ретроперитонеоскопическая некрсеквестрэктомия и дренирование [260]. Лапароскопическое чрезжелудочное внутреннее дренирование очагов некроза использовано в нескольких случаях и другими авторами, отмечены хорошие результаты [174]. В настоящее время эти методы не получили широкого распространения из-за сложности лапароскопической некрсеквестрэктомии, теоретического риска инфицирования брюшной полости и забрюшинного пространства, технических сложностей при выполнении повторных операций.

Наибольшее распространение из миниинвазивных методик с использованием современных возможностей видеолапароскопической техники получила ретроперитонеоскопическая некрсеквестрэктомия с дренированием забрюшинной клетчатки [206, 309, 322, 365, 408]. Общим для всех модификаций метода является эндоскопическая визуализация забрюшинного пространства. В методики включают или интраоперационное расширение чрескожного хода дренажа, проведенного ранее под УЗ (КТ)-контролем, или прямой доступ в забрюшинное пространство путем ретроперитонеоскопии. В зависимости от локализации инфицированной ткани ретроперитонеоскопический доступ может быть выполнен одновременно в нескольких направлениях или путем нескольких проколов. По имеющимся данным, ретроперитонеоскопическая некрсеквестрэктомия может с успехом применяться у больных с инфицированным панкреонекрозом [320, 278, 397]. Частота осложнений составила 30-60%, адекватная некрсеквестрэктомия была достигнута в 60-100% случаев, летальность в группах исследования – 0-27%. Однако, по мнению некоторых авторов, ретроперитонескопическая некрсеквестрэктомия не может быть полной альтернативой «открытой» хирургии [384]. Этот метод применим, если у больного определяется безопасный ретроперитонеальный доступ к очагу инфекции, отсутствуют внутрибрюшные осложнения, нуждающиеся в коррекции путем лапаротомии, инфекционно-некротический процесс в забрюшинном пространстве носит ограниченный и не множественный характер. Одним

87

из основных недостатков такого типа миниинвазивных вмешательств является необходимость в повторных манипуляциях, что значительной увеличивает длительность пребывания больных в стационаре [320].

По мнению P.R. Mueller et al. (1998), место миниинвазивных вмешательств при инфицированном панкреонекрозе нуждается в уточнении – еще неизвестно это «агония хирургии или экстаз радиологии?» [323]. А. Kam et al. (1999) у всех больных с инфицированным панкреонекрозом после чрескожного дренирования вынуждены были выполнить традиционные «открытые» операции [208]. Согласно современным доказательным данным, рекомендуется в случае отсутствия положительного клинического эффекта при чрескожном дренировании очагов панкреатической инфекции проводить «открытое» оперативное вмешательство без про-

медления (категория В) [248].

Миниинвазивные вмешательства при панкреатических абсцессах и инфицированных псевдокистах поджелудочной железы, в отличие от пункционнодренирующих процедур при инфицированном панкреонекрозе в настоящее время считаются операциями выбора [80, 195, 206, 314, 322, 397]. Причем в большинстве случаев достаточно простого дренирования полости абсцесса под УЗ (КТ)- контролем для благоприятного результата. При инфицированном панкреонекрозе результаты миниинвазивного лечения хуже, эти методы могут использоваться только в отношении ограниченного количества больных по строгим показаниям или в группе больных, находящихся в тяжелом состоянии, в целях подготовки к «открытой» операции [15, 72, 308]. Опыт таких манипуляций имеется только в специализированных панкреатологических центрах, междисциплинарные и доказательные клинические исследования отсутствуют [54, 105, 150]. Тем не менее, миниинвазивная хирургия инфицированного панкреонекроза является наиболее быстро развивающимся направлением лечения больных с панкреатической инфекцией. Улучшение результатов лечения этой категории больных ожидается при условии объединения традиционной хирургии, интервенционной радиологии и эндоскопической хирургии [7, 22, 72, 195].

88

В течение последних лет появился альтернативный вариант хирургической тактики в лечении инфицированного панкреонекроза, соединяющий преимущества открытой и миниинвазивной хирургии – этапный (пошаговый) подход [321]. В сравнении с открытой некрсеквестрэктомией этапная тактика ориентирована на контроль над источником инфекции, а не полное удаление всех некротизированных и инфицированных тканей. На первом этапе осуществляется чрескожное или эндоскопическое дренирование острых жидкостных скоплений; этот этап может оказаться окончательным методом лечения острого некротизирующего панкреатита. Если миниинвазивное лечение не приводит к клиническому улучшению, выполняется миниинвазивная ретроперитонеоскопическая некрсеквестрэктомия [400, 401]. Этапная тактика, по данным некоторых авторов, может снизить число осложнений и летальность при остром панкреатите за счет минимизации хирургической травмы у больных, находящихся в критическом состоянии [164]. В настоящее время в Нидерландах проводится общенациональное рандомизированное исследование эффективности «step-up approach» в лечении больных с острым некротизирующим панкреатитом (Minimally Invasive Step-Up Approach versus Maximal Necrosectomy in Patients with Acute Necrotising Pancreatitis (PANTER)) [164, 321].

Перспективным представляется также получение более точной информации о распространенности и ограниченности очагов панкреонекроза, что может помочь в выборе способа хирургического вмешательства при инфицированном панкреонекрозе. Это стало возможным благодаря появлению нового направления лучевой диагностики – объемного (трехмерного) моделирования зоны поражения. Разработка и оптимизация условий спиральной компьютерной томографии с болюсным контрастным усилением и последующей трехмерной реконструкцией изображений предоставляет возможность «виртуальных» хирургических действий [16, 17]. На основе данных КТ трехмерные реконструкции выполняются на автономной рабочей станции компьютерного томографа с использованием стандартного пакета программного обеспечения. Использование виртуального метода мо-

89

жет преследовать цель возможно более полного решения, прежде всего хирургических задач – определение локализации патологического очага, степени распространенности поражения, возможности выполнения оперативного вмешательства и его оптимальный объем [16]. Трехмерное моделирование изображений при панкреонекрозе – трудоемкая процедура, выполняемая практически полностью в «ручном» режиме. Она наиболее демонстративна до проведения лечебных мероприятий, когда имеющиеся жидкостные скопления хорошо отграничены от окружающих органов и тканей. Полное совпадение интраоперационных данных с данными трехмерного моделирования получено в 80% наблюдений [17].

Выводы к главе 1

1.Проблема инфицированного панкреонекроза является актуальной в связи

сростом заболеваемости тяжелым острым панкреатитом, увеличением числа летальных исходов в инфекционной фазе заболевания.

2.Прогнозирование осложненного течения тяжелого острого панкреатита является очень важным, так как позволяет выявить больных группы риска по развитию инфицированного панкреонекроза с целью своевременного проведения профилактических мероприятий. Существующие интегральные шкалы оценки степени тяжести острого панкреатита, вследствие их невысокой точности, трудоемкости, длительности сбора и систематизации определяемых показателей, не нашли широкого распространения среди практических хирургов. Это указывает на необходимость поиска новых методов прогнозирования осложненного течения заболевания, доступных в работе большинства хирургических стационаров. В настоящее время интерес исследователей вызывают компьютеризированные системы поддержки принятия решений. Систем прогнозирования инфекционных осложнений панкреонекроза в настоящее время еще не создано.

3.Первостепенное значение для улучшения результатов лечения острого панкреатита приобретает своевременная адекватная профилактика инфекционных осложнений панкреонекроза. Существующие методы профилактики инфици-

90

рованного панкреонекроза – ранняя интенсивная терапия, антибактериальная профилактика, селективная деконтаминация кишечника, нутритивная поддержка, миниинвазивные методы и др. – по ряду причин еще не нашли повсеместного распространения, литературные данные зачастую противоречивы.

4.Своевременная диагностика инфицированного панкреонекроза является актуальной, так как выявление инфицирования очагов панкреатической деструкции требует изменения тактики лечения от консервативной к хирургической. Многообразие используемых лабораторных и инструментальных методов свидетельствует о том, что ни один из них в полной мере не удовлетворяет запросам клиницистов и не является идеальным маркером инфицированного панкреонекроза. Актуальной является разработка системы поддержки принятия решений для диагностики инфицированного панкреонекроза, основанной на использовании традиционных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. Необходимым является создание клинического алгоритма диагностических мероприятий для верификации инфицированного панкреонекроза на основе дополнительного использования наиболее информативных на сегодняшний день методов исследования: С-реактивный белок, прокальцитониновый тест, тонкоигольная аспирационная биопсия парапанкреатической клетчатки под УЗнаведением, компьютерная томография с контрастным усилением.

5.Одной из основных проблем продолжает оставаться выбор наиболее рациональной тактики хирургического лечения тяжелого острого панкреатита и инфицированного панкреонекроза. Согласованной позиции в отношении принципов хирургического лечения на сегодняшний день не существует, не определены оптимальные сроки оперативного вмешательства, объем основного этапа, доступ и методы дренирования. Появление миниинвазивных вариантов лечения тяжелого острого панкреатита расширило диапазон эффективных лечебных мероприятий. Однако в настоящее время не определена их роль в лечении инфицированного панкреонекроза. Фазовое течение тяжелого острого панкреатита предполагает этапное лечение. В настоящее время окончательно не разработана тактика