диссертации / 62

11

Обоснованы принципы дифференцированной комбинированной этапной хирургической тактики у больных с тяжелым острым панкреатитом с учетом распространенности, ограниченности и инфицирования очагов панкреонекроза.

Разработана лечебно-диагностическая тактика на основе раннего прогнозирования, комплексной профилактики, своевременной диагностики инфицированного панкреонекроза, дифференцированного комбинированного этапного хирургического лечения тяжелого острого панкреатита. Установлено, что использование предложенной диагностической и хирургической тактики привело к повышению эффективности лечения тяжелого острого панкреатита, инфицированного панкреонекроза.

Практическая значимость

Установлено, что использование предложенной системы раннего прогнозирования инфицированного панкреонекроза позволяет выделить среди больных ТОП группу риска и начать у них интенсивную профилактику инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита.

Доказано, что комплексная профилактика инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита в группе риска больных ТОП, начатая в ранние сроки заболевания, позволяет снизить удельный вес больных с инфицированным панкреонекрозом.

Использование разработанного диагностического алгоритма выявления инфекционных осложнений панкреонекроза приводит к уменьшению числа ранних открытых операций, случаев генерализации инфекции и тяжелого сепсиса.

Доказано, что внедрение тактики дифференцированного комбинированного этапного хирургического лечения панкреонекроза позволяет снизить послеоперационную летальность среди больных с тяжелым острым панкреатитом.

Разработка и внедрение принципов комплексного прогнозирования, профилактики, диагностики и хирургического лечения инфицированного панкреонекро-

12

за позволили улучшить результаты лечения больных с тяжелым острым панкреатитом путем снижения общей и послеоперационной летальности.

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения хирургии и реанимации УГОКБ, ГУЗ «Гомельская городская клиническая больница № 3», ГУЗ «Мозырская городская больница». Результаты работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре хирургических болезней №1 УО ГомГМУ, Республика Беларусь.

Положения, выносимые на защиту

1.Раннее прогнозирование инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита позволяет выделить группу больных с высоким риском развития инфицированного панкреонекроза на основе анализа клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных данных. Объединение этих показателей в математической модели, реализованной в виде компьютерной системы, позволяет выявлять больных с высоким риском развития панкреатической инфекции.

2.Разработанная система компьютерного прогнозирования инфицированного панкреонекроза, благодаря использованию общедоступных клиниколабораторных и инструментальных критериев, может использоваться в хирургических стационарах различного уровня. Данная система явилась наиболее точной среди сравниваемых (M-APACHE II, шкалы С.И. Третьяка с соавт., Д.А. Тагановича) для определения риска инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита.

3.Больным с тяжелым острым панкреатитом, вошедшим в группу риска по развитию инфекционных осложнений, необходимо проведение ранней комплексной профилактики инфицированного панкреонекроза. Использование комплексной профилактики панкреатической инфекции позволило уменьшить удельный вес больных с инфекционными осложнениями тяжелого острого панкреатита.

13

4.Разработанная компьютерная система диагностики инфицированного панкреонекроза, включающая традиционные клинико-лабораторные, инструментальные показатели, обладает наиболее высокой среди сравниваемых систем

(ССВР, M-APACHE II, Infection Probability Score) диагностической точностью.

5.Использование разработанного клинического алгоритма диагностики инфицированного панкреонекроза позволило лучше (по сравнению с традиционной клинической тактикой) выявлять инфекционные осложнения тяжелого острого панкреатита, что привело к уменьшению числа ранних лапаротомных операций, поздних несвоевременных хирургических вмешательств, случаев генерализации инфекции, сепсиса.

6.Дифференцированное комбинированное этапное хирургическое лечение является оптимальным у больных с тяжелым острым панкреатитом. Внедрение тактики дифференцированного комбинированного этапного хирургического лечения позволило снизить послеоперационную летальность среди пациентов с тяжелым острым панкреатитом.

7.Внедрение в клиническую практику разработанных принципов прогнозирования, профилактики, диагностики и хирургического лечения инфицированного панкреонекроза способствовало улучшению результатов лечения, снижению летальности больных с тяжелым острым панкреатитом, инфекционными осложнениями панкреонекроза.

Личный вклад соискателя

Автором лично выделена проблема, определена идея исследования и сформулированы основные гипотезы, а также поставлены цели и задачи, обозначены этапы работы и их дизайн. Соискателем лично проведено планирование и выполнение всех этапов диссертационного исследования.

Соискателем выполнен анализ данных медицинских карт больных, находившихся на лечении по поводу тяжелого острого панкреатита в отделениях экстренной хирургии, реанимации и интенсивной терапии учреждения «Гомельская

14

областная клиническая больница» за 17 лет – с 1995 по 2011 г., с созданием электронных таблиц; разработка компьютерных систем прогнозирования, диагностики инфицированного панкреонекроза (совместно с О.Г. Жариковым (врач-хирург УГОКБ), В.А. Ковалевым (к.т.н., руководитель лаборатории анализа биомедицинских изображений ОИПИ), А.В. Прусом (научный сотрудник ОИПИ)); изучение результатов ранней комплексной профилактики инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита; разработка компьютерной системы дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза на основе анализа анизотропии тканей по данным КТ-изображений (автор компьютерной программы А.В. Прус); разработка клинического алгоритма диагностики инфекционных осложнений острого панкреатита на основе общедоступных клиникоанамнестических, лабораторных и инструментальных методов исследования; изучение возможностей трехмерной реконструкции очагов панкреонекроза по данным КТ-изображений; изучение результатов внедрения дифференцированной этапной комбинированной хирургической тактики в лечении больных с тяжелым острым панкреатитом.

Соискателем проведены статистический анализ, интерпретация полученных результатов, оформление диссертационной работы.

Апробация результатов диссертации

Основные положения и результаты работы были доложены на XIII съезде Белорусской ассоциации хирургов «Проблемы хирургии в современных условиях» (Гомель, Беларусь, 2006г.); III международной конференции «Телемедицина – опыт и перспективы» (Донецк, Украина, 2007г.); Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, Россия, 2007г.); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» (Гомель, Беларусь, 2008г.); объединенной конференции Европейского панкреатологического клуба и Международной панкреатологической ассоциации (Joint Meeting of the European

15

Pancreatic Club (EPC) and the International Association of Pancreatology (IAP)) (Лодзь, Польша, 2008г.); VIII Всероссийской конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (Санкт-Петербург, Россия, 2009г.); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» и 18-й итоговой научной сессии ГомГМУ (Гомель, Беларусь, 2009г.); 41-й конференции Европейского панкреатологического клуба (41th

Meeting of the European Pancreatic Club (Сегед, Венгрия, 2009г.)); Республикан-

ской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» и 19- й итоговой научной сессии ГомГМУ (Гомель, Беларусь, 2010г.); заседании Украинского панкреатологического клуба (Святогорск, Украина, 2010г.); Республиканской научно-практической конференции «Чернобыльские чтения – 2010» (Гомель, Беларусь, 2010г.); заседании Украинского панкреатологического клуба (Юрьевка, Украина, 2010г.); 42-й конференции Европейского панкреатологиче-

ского клуба (42nd Meeting of the European Pancreatic Club (Стокгольм, Швеция, 2010г.)); 14-м съезде хирургов Республики Беларусь (Витебск, Беларусь, 2010г.); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» и 20-й итоговой научной сессии ГомГМУ (Гомель, Беларусь, 2011г.); Республиканской научно-практической конференции «Чернобыльские чтения – 2011» (Гомель, Беларусь, 2011г.), 43-й конференции Европейского панкреатоло-

гического клуба (43th Meeting of the European Pancreatic Club (Магдебург, Герма-

ния, 2011г.), совместное заседание научного собрания кафедр учреждения образования «Гомельский государственный медицинский универститет» (Гомель, Беларусь, 2012г.), 44-й конференции Европейского панкреатологического клуба (44th

Meeting of the European Pancreatic Club (Прага, Чехия, 2012г.), 26-м международном конгрессе «Computer Assisted Radiology and Surgery (CARS)» (Пиза, Италия, 2012г.), 27-м международном конгрессе «Computer Assisted Radiology and Surgery (CARS)» (Гейдельберг, Германия, 2013г.)

16

Опубликованность результатов диссертации

Работа является самостоятельным, полным и законченным научным исследованием. По теме диссертации опубликовано 158 научных работ, из них две монографии; 40 статей в журналах из перечня ВАК РФ и РБ, из них 20 – в рецензируемых региональных журналах РФ; 26 статей в сборниках научных трудов, материалов конференций и съездов; 79 тезисов докладов научных съездов и конференций.

Получены два патента на изобретение: 1) «Способ прогнозирования гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита», 2) «Способ дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза». Получены три патента на полезную модель: 1) «Дренажное устройство»; 2) «Устройство для завязывания узлов»; 3) «Устройство для выполнения панкреатоеюноанастомоза». Издано 2 инструкции по применению, утвержденные министерством здравоохранения Республики Беларусь «Оптимизированная система ранней диагностики гнойно-септических осложнений тяжелого острого панкреатита», «Метод мониторинга внутрибрюшного давления у больных тяжелым острым панкреатитом», получено 10 актов о внедрении в практическое здравоохранение.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа написана на русском языке, изложена на 346 страницах компьютерного текста и состоит из титульного листа, оглавления, перечня условных обозначений, введения, общей характеристики работы, основной части из шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованных источников. Текст диссертационного исследования проиллюстрирован 65 таблицами и 60 рисунками. Библиографический указатель включает в себя 426 источников.

Автор выражает признательность ректору УО ГомГМУ, доктору медицинских наук профессору А.Н. Лызикову, сотрудникам кафедры хирургических бо-

17

лезней №1 и №2 УО ГомГМУ, коллективу хирургических отделений, отделения интенсивной терапии и реанимации УГОКБ, сотрудникам Объединенного института проблем информатики НАН РБ (г. Минск) В.А. Ковалеву, А.В. Прусу за помощь и содействие в выполнении работы.

18

Глава 1 Аналитический обзор литературы

1.1 Инфицированный панкреонекроз как форма острого панкреатита

В настоящее время инфицирование очагов панкреатической деструкции считается основным фактором, приводящим к высокой летальности при остром панкреатите (ОП) [26, 39, 61, 86, 95, 113, 118, 189, 204]. Свыше 80% больных с панкреонекрозом умирают в связи с развитием инфекционных осложнений [92, 123, 194]. Однако применительно к инфицированному панкреонекрозу до последнего времени существовала терминологическая путаница. Определения воспалительных заболеваний поджелудочной железы были предметом обсуждения на нескольких международных форумах по панкреатиту, состоявшихся в Марселе

(1963) [370], Марселе (1984), Кембридже (1983) [380, 395]. Но только на конфе-

ренции в Атланте (США, 1992) [200] была выделена отдельная нозологическая форма острого панкреатита – инфицированный панкреонекроз (ИПН) – во многом определяющая прогноз, принципы профилактики, диагностики и лечения заболевания.

На конференции в Атланте (США, 1992), явившейся очень важным международным хирургическим форумом с точки зрения выработки единой лечебнодиагностической стратегии при остром панкреатите, была рекомендована современная классификация ОП. Данная классификация основывается на выделении внутрибрюшных и системных осложнений ОП с учетом особенностей развития воспалительного, некротического процесса и степени тяжести заболевания. Согласно принятой классификации рекомендовано различать следующие формы острого панкреатита: 1) острые жидкостные образования; 2) панкреатический некроз (стерильный); 3) инфицированный панкреонекроз; 3) острые кисты (псевдокисты); 4) панкреатический абсцесс [200].

На сегодня международная классификация ОП, принятая в Атланте в 1992 году – это единственная классификация ОП, широко применяемая врачами раз-

19

ных специальностей всего мира. Однако в последние годы в связи с накоплением знаний по патофизиологии ОП и появлением новых методов обследования ряд авторов выявили недостатки в классификации, принятой в Атланте [18, 24, 146, 212, 222, 227, 417]. Согласно литературным данным, некоторые термины, не рекомендованные в Атланте, например «флегмона», «инфицированная псевдокиста», «геморрагический панкреатит», широко используются практическими врачами. Кроме того, в последние годы появились новые термины – «организованный панкреатический некроз», «ограниченный панкреонекроз» и т.д. [405].

В отечественной хирургии разделение на «стерильный» и «инфицированный» панкреонекроз еще не является общепринятым. По-видимому, это объясняется трудностями дифференциальной диагностики этих принципиально отличающихся по тактике лечения форм ОП. Отечественными хирургами чаще используется термин «гнойный панкреатит». В классификации международной рабочей группы III пересмотра несколько сменился акцент в интерпретации панкреатической инфекции, более четко стали выделяться формы инфекции, развивающиеся на фоне ОП, и инфекции, специфичные для данной болезни. Ранее большинство ученых объединяли в одну группу все инфекционные осложнения, развивающиеся при ОП. Формами панкреатической инфекции на сегодняшний день считаются инфицированный панкреонекроз, инфицированная киста и панкреатический аб-

сцесс [348].

Инфицированный панкреонекроз является наиболее ранней по срокам возникновения формой панкреатической инфекции. ИПН характеризуется размножением и проникновением микроорганизмов в некротизированные участки тканей, окружающих поджелудочную железу, которые часто обнаруживаются в забрюшинном пространстве при наиболее тяжелом течении ОП. ИПН имеет тенденцию к непредсказуемо широкому распространению в забрюшинном пространстве в силу отсутствия естественных анатомических барьеров. Инфицированный панкреонекроз может развиваться в сроки от трех дней до восьми недель после появления первых клинических симптомов ОП, однако в большинстве случаев он

20

диагностируется в течение первых двух недель болезни [172, 400]. Панкреатический абсцесс (ПА) представляет собой локализованную форму

инфекции забрюшинного пространства, развивающейся в самой железе либо в окружающих ее тканях. Подобно инфицированному панкреонекрозу абсцесс формируется как следствие некротического панкреатита, однако в данном случае процесс ограничен капсулой, образованной грануляционной тканью и близлежащими органами [400].

Внастоящее время термин «инфицированная ложная киста» включен в модифицированную после третьего пересмотра классификацию ОП. Разделение с ПА является условным, ложная киста, содержащая гной, чаще рассматривается как панкреатический абсцесс. Если при хирургическом вмешательстве у больного без очевидных признаков инфекции в относительно светлом содержимом ложной кисты обнаруживаются микроорганизмы, то она считается инфицированной.

Вмеждународной классификации ОП (Атланта, 1992) отсутствуют такие осложнения острого панкреатита, как «парапанкреатит» и «флегмона забрюшинной клетчатки». В последней редакции международной классификации ОП эти принятые в странах СНГ термины, при условии наступившего отграничения зон панкреатической деструкции, получили название «ограниченный перипанкреатический некроз» (walled-off peripancreatic necrosis – перипанкреатический некроз «со стенкой») [371]. Также нет аналогов в международной классификации ОП часто используемых отечественными врачами терминов «геморрагический панкреонекроз» и «жировой панкреонекроз» [119].

Таким образом, предметом нашего диссертационного исследования является инфицированный панкреонекроз как наиболее тяжелая и прогностически неблагоприятная форма острого панкреатита, сопровождающаяся наибольшим числом местных и системных осложнений, высокой летальностью, получившая в литературе наиболее разноречивую оценку.