диссертации / 62

121

4)Непрямая лимфотропная антибактериальная профилактика. Методика непрямой лимфотропной антибактериальной терапии заключалась в следующем. Под кожу голени больного на границе нижней и средней ее трети по задней поверхности вводили раствор лидазы в количестве 16-31 ед. Через 4-5 мин, не вынимая иглы, вводили антибиотик. За несколько минут до инъекции лекарственного препарата на бедро накладывали манжетку, которую раздували до достижения компрессии тканей давлением воздуха в манжетке, составляющем 40 мм рт. ст. Манжетку не снимали в течение 1,5-2 ч. Антибиотики вводили один-два раза в сутки с интервалом 12-24 ч. Антибактериальный препарат подбирали соответственно предполагаемой или определенной чувствительности инфекционного агента: 80-120 мг гентамицина, 300 мг линкомицина, 1 г цефазолина [53, 63].

Лечебное действие лимфотропной терапии объясняется тем, что искусственно вызываемый венозный стаз приводит к повышению проницаемости капилляров и венозных микрососудов и усиливает лимфопродукцию. Протеолитические ферменты «размягчают» основное вещество соединительной ткани и, также являясь лимфостимуляторами, не только повышают продукцию лимфы, но и усиливают дренирующие возможности лимфатической системы [53]. Улучшение результатов профилактики инфекционных осложнений ТОП предполагается за счет усиления непосредственного воздействия антибиотиков на возбудителей в лимфатическом русле, а также усиление «пенетрирующих» возможностей стандартных антибактериальных препаратов в зоне некроза парапанкреатической клетчатки [53].

5)Внутритканевой электрофонофорез. Методика внутритканевого элек-

трофонофореза заключалась в следующем [143]. Пациенту с тяжелым острым панкреатитом внутривенно вводили один из антибактериальных препаратов (в большинстве случаев использовали цефалоспорины I-III поколений). Затем после достижения максимальной концентрации антибиотика в крови (сразу после инъекции) осуществляли поперечную гальванизацию с расположением поджелудочной железы в межэлектродном пространстве в стандартных режимах электрофо-

122

реза. Для повышения эффективности внутритканевого электрофореза по окончании гальванизации область поджелудочной железы подвергали воздействию ультразвуковых волн по стандартной методике – фонофорез [143].

В основе внутритканевого способа электрофореза лежит элиминирующая способность постоянного тока, что позволяет, варьируя расположение электродов, создавать в патологическом очаге высокую концентрацию лекарства. Кроме того, постоянный ток повышает проницаемость гистогематических барьеров и адсорбционную активность тканей в зоне воздействия. Важнейшими достоинствами этого способа электрофореза являются быстрота наступления эффекта, возможность применения в острых стадиях патологического процесса, более экономное расходование лекарственных средств. Терапевтическая эффективность внутритканевого электрофонофореза выше, чем его классического варианта [143].

6)Селективная деконтаминация кишечника. Использовалось две методики селективной деконтаминации кишечника (СДК). Первый режим СДК (полимиксин М + гентамицин + нистатин, 5-14 сутки) включал неабсорбируемые из просвета желудочно-кишечного тракта антибактериальные препараты. Фторхинолоны в сочетании с противогрибковыми препаратами (пефлоксацин 800 мг/сут + флуконазол 100 мг/сут, в течение 5-14 суток) составили основу второго режима СДК. Целью СДК являлось оптимальное поступление антибактериального препарата в потенциальный источник эндогенного реинфицирования, которым при остром панкреатите является желудочно-кишечный тракт [123]. СДК используется в группе больных с крайне высокой вероятностью развития инфицированного панкреонекроза.

7)Миниинвазивное хирургическое лечение (пункционно-дренирующие ма-

нипуляции под УЗ-контролем, лечебная лапароскопия). Миниинвазивный этап в начале заболевания применялся по поводу острых жидкостных скоплений, панкреатогенного выпота для эвакуации токсичного содержимого, цитологического и микробиологическго исследования. Решающими факторами при выборе дренирования под УЗ-наведением в качестве первого этапа хирургического лечения яви-

123

лись отграниченность некротизирующего процесса, а также наличие секвестров и их размеры: при отсутствии секвестров или при наличии мелкой эховзвеси рассчитывали на дренирование как на окончательный и радикальный метод лечения. При крупных секвестрах, недоступных эвакуации через дренаж, метод рассматривался как паллиативная мера, направленная на удаление жидкой части и уменьшение интоксикации в качестве подготовки к основному этапу хирургического лечения. Техника миниинвазивных манипуляций под УЗ-контролем была стандартной [144], впервые использована в 1998 году и получила широкое распространение с начала 2001 г.

8)Нутритивная поддержка. Для нутритивной поддержки в ранней фазе применялись растворы электролитов, глюкозы и аминокислот. Сбалансированные питательные смеси применяли после восстановления всасывательной способности кишечника (достижении в ходе почасового мониторинга интестинального лаважа менее 50% объема возвращения жидкости). Мы стремились к трехэтапной нутритивной поддержке: 1) полное парентеральное питание (1-3 сутки); 2) парен- терально-энтеральное питание (2-6 сутки); 3) преимущественно энтеральное питание (после 3-7 суток до перехода на естественное питание) [106]. В ряде случаев проводилось эндоскопическое дуоденально-еюнальное зондирование (в оптимальном случае зонд устанавливался за связку Трейца) с последующим осуществлением кишечного лаважа в течение 1 суток с переходом на зондовое энтеральное питание. Эндоскопическое зондирование не проводилось в случае интраоперационной постановки назоеюнального зонда.

9)Профилактика стресс-язв блокаторами желудочной секреции (квамател 40 мг два раза в сутки внутривенно, омепразол 40 мг два раза в сутки внутривенно).

10)По показаниям проводилась гепаринотерапия под контролем показателей коагулограммы.

11)Продленная эпидуральная анальгезия местными анестетиками. После восстановления волемического статуса и стабилизации гемодинамики выполняли

124

пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на уровне Th9-10. В качестве местного анестетика использовали 0,75%-ный раствор ропивакаина («Наропин») или 0,5%-ный раствор бупивакаина («Маркаин»). Болюсная доза составляла 25-35 мг, кратность введения – четыре раза в сутки. Длительность катетеризации эпидурального пространства варьировала в пределах трех-шести суток.

Исследование целесообразности, эффективности и оптимальных режимов комплексной профилактики инфекционных осложнений у больных с ТОП проведено в двух группах исследования (рис. 13).

Рисунок 13 – Группы исследования по изучению эффективности профилактики ИПН

2.5 Методы диагностики панкреатической инфекции

В целях изучения диагностической точности некоторых клиниколабораторных и инструментальных методов проведены исследования, которые представлены на рисунке 14.

125

Рисунок 14 – Изучение диагностической точности методов диагностики ИПН

Уровень прокальцитонина плазмы крови измеряли полуколичественным иммунохроматографическим методом (Brahms PCT-Q, Германия) [349]. В тесте используются мышиные моноклональные антитела к катакальцину, коньюгированные с коллоидным золотом (трейсер) и поликлональные бараньи антикальцитониновые антитела (твердая фаза). 200 мкл сыворотки или плазмы крови помещались в лунку полоски (стрипа) при комнатной температуре. Антитела к катакальцину связываются с прокальцитонином, образуя комплекс антиген – антителтрейсер. В силу капиллярности этот комплекс распространяется по стрипу и в зоне опытной полоски реагирует с твердой фазой – образуется «сэндвичкомплекс». Интенсивность окрашивания опытной полоски прямо пропорциональна концентрации прокальцитонина в образце. Сравнение окраски опытной полоски с референсным рядом эталонных полос позволяло установить приблизи-

126

тельную концентрацию прокальцитонина (в пределах <0,5 нг/мл; от 0,5 до 2,0

нг/мл; от 2,1 до 10,0 нг/мл; >10,0 нг/мл [349].

Количественное определение прокальцитонина в сыворотке крови осуществлялось с помощью мультипараметрического автоматического иммунофлюорисцентного анализатора «Vidas» (Biomerieux, Франция). Принцип работы данного анализатора основан на технологии энзимсвязанного иммунофлюорисцентного анализа. Диапазон измерения: 0,05-200 нг/мл.

Техника ТИАБ состояла из следующих этапов: 1) выбор места пункции; 2) местная анестезия (как правило, раствор новокаина 0,25 % -20-30 мл); 3) визуальный контроль над продвижением конца аспирационной иглы; 4) визуальный контроль над изменениями в пунктируемой полости в процессе аспирации; 5) оценка аспирата и забор его на морфологические, бактериологические и биохимические исследования; 6) УЗ-контроль за изменениями в зоне вмешательства после аспирации [144]. Полученный материал подвергался микроскопическому и микробиологическому исследованию, определялся уровень амилазы. При микроскопии определяли количество нейтрофильных лейкоцитов в поле зрения, процентное соотношение гранулоцитов и агранулоцитов, наличие клеточного детрита, что могло свидетельствовать о развитии инфекционного процесса. При бактериоскопии окрашенных по Граму мазков определяли видовую принадлежность микрофлоры: грамположительная или грамотрицательная палочковидная, кокковая или смешанная микробная флора.

В качестве второго специального лабораторного метода диагностики развития инфицированного панкреонекроза использовалось количественное определение в крови больного концентрации С-реактивного белка (мг/л). С-реактивный белок определялся с помощью набора реагентов «СРБ латекс-тест» (ЭКОлаб, Россия) методом реакции агглютинации латекса. Принцип действия: при наличии в исследуемой пробе СРБ происходит взаимодействие его с соответствующими антителами, находящимися на поверхности латексных частиц; результатом взаимодействия является агглютинация латекса с образованием мелких и крупных зе-

127

рен, различимых визуально. Метод позволяет обнаруживать СРБ в неразведенной сыворотке крови человека в концентрации от 6 мг/л и выше.

Измерение внутрибрюшного давления осуществлялось в мочевом пузыре по методике I.L. Kron et al. (1984) [298]. Для этого, при соблюдении асептических условий, к катетеру Фолея с раздутым баллоном посредством иглы толстого диаметра (16G) присоединялся водный манометр (систему для инфузий) для измерения давления. Введение иглы осуществлялось в основной канал катетера, непосредственно сообщающийся с просветом мочевого пузыря. Дистальнее места присоединения катетер Фолея перекрывали зажимом и вводили в мочевой пузырь 80 мл теплого стерильного физиологического раствора хлорида натрия. За нулевую отметку принимали верхний край лонного сочленения. Оценивали высоту столбика жидкости в измерительной системе над нулевой отметкой.

У больных, которым выполнялось дренирование брюшной полости и сальниковой сумки в ходе выполнения лапароскопии, лапаротомии или под УЗнаведением, измерение ВБД осуществлялось по оригинальной методике, заключающейся в следующем [76]. Тонкая полихлорвиниловая или силиконовая трубка (диаметром до 0,5 см) в ходе операции устанавливалась таким образом, что проксимальный конец дренажа помещался в свободной брюшной полости (сальниковой сумке), а наружный выводился на переднюю брюшную стенку и фиксировался к коже узловым швом. С целью определения уровня внутрибрюшного давления по окончании операции установленный дренаж заполнялся стерильным 0,9%-ным физиологическим раствором хлорида натрия. Проксимальный конец трубки переводился в вертикальное положение и линейкой измерялся уровень жидкости в трубке, что соответствовало уровню внутрибрюшного давления (в сантиметрах водного столба). Для удобства работы, в соответствии с общепринятой международной классификацией, полученные цифры переводились в показатель внутрибрюшного давления в миллиметрах ртутного столба (поправочный коэффициент 1,36). У 20 больных ВБД измерялось прямым методом через дренажи, установленные во время лапароскопии, у 25 больных – под УЗ-наведением, у трех – после лапаротомии,

128

у остальных – непрямым методом с помощью катетеров, установленных в мочевой пузырь и (или) желудок.

Использовались следующие определения абдоминального компартментсиндрома, сформулированные на Третьей согласительной конференции по проблемам АКС [307] (табл. 15).

Таблица 15 – Определения внутрибрюшной гипертензии, абдоминального ком- партмент-синдрома

1.ВБД – это установившееся давление, заключенное в брюшной полости

2.АПД=АДср.-ВБД

3.ФГ=ГФД-ПДПК=АДср.-2хВБД

4.ВБД должно выражаться в мм рт. ст. и измеряться в положении пациента на спине, в горизонтальном положении в конце выдоха, при отсутствии мышечного напряжения передней брюшной стенки. Нулевое значение шкал устанавливать на уровне средне-подмышечной линии

5.При измерении ВБД через мочевой пузырь рекомендуется вводить не более 25 мл теплого стерильного физиологического раствора

6.В норме уровень ВБД у взрослых больных составляет 5-7 мм рт. ст.

7.ВБГ – это постоянно или периодически (но не кратковременно) регистрируемое патологическое повышение ВБД≥12 мм рт. ст.

8.Классификация ВБГ:

I степень: ВБД 12-15 мм рт. ст.

II степень: ВБД 16-20 мм рт. ст.

III степень: ВБД 21-25 мм рт. ст.

IV степень: ВБД>25 мм рт. ст.

9. АКС – это стойкое повышение ВБД более 20 мм рт. ст., которое связано с вновь

возникшей органной недостаточностью/дисфункцией (с или без АПД менее 60 мм рт. ст.)

Примечания АПД – абдоминальное перфузионное давление

ФГ – фильтрационный градиент ГФД – гломерулярно-фильтрационное давление

ПДПК – проксимальное давление в почечных канальцах

129

2.5.1 Анизотропия тканей поджелудочной железы по данным КТ-изображений

Компьютерная томография брюшной полости и забрюшинного пространства является «золотым» стандартом обследования больных с тяжелым острым панкреатитом. С появлением в УГОКБ компьютерного томографа «Light Speed CT/I 16-PRO» (General Electric, США) с августа 2007 г. и использованием внут-

ривенного болюсного контрастирования (при КТ-ангиографии внутривенно вводилось рентгеноконтрастное вещество «Omnipaque-300,0» или «Ultravist» в объеме 80-100 мл со скоростью 2,5-3 мл/с при задержке 30-40 сек) разработаны, исследованы и применены две новые методики диагностики и лечения ИПН: 1) определение анизотропии тканей поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки с целью дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза; 2) пространственное (трехмерное, 3D) моделирование зоны панкреонекроза с целью оптимизации хирургической тактики, выбора операционного доступа к очагам инфицированного панкреонекроза.

При анализе анизотропии тканей по данным КТ-изображений выделялись следующие три основных типа «ориентационного строения текстур»: 1) анизотропия однонаправленная, имеющая одно достаточно явное направление ориентации; 2) анизотропия многонаправленная, имеющая несколько явно выраженных направлений ориентации без очевидного доминирования какого-либо из них; 3) изотропная, не имеющая сколь-нибудь заметного направления в пространстве. Иллюстративные примеры изображений двумерных текстур каждого из трех перечисленных типов вместе с ориентационными гистограммами, количественно описывающими их анизотропные свойства, представлены на рисунке 9 [52].

Известно, что анизотропия КТ изображений может быть количественно охарактеризована круговой диаграммой распределения ориентации градиентов типа «розы ветров». При этом вычислительная процедура состоит в равномерном разбиении окружности на секторы одинаковых размеров и подсчете круговой ги-

130

стограммы, то есть числа векторов градиентов, ориентация которых попадает в пределы каждого сектора [52] (рис. 15).

ориентационные гистограммы

Рисунок 15 – Примеры двумерных изображений естественных объектов, представляющих три основных типа ориентационного строения текстур

Суть методики анализа анизотропии КТ-изображений заключается в следующем. КТ-изображение, в котором значения пикселей соответствуют степени ослабления рентгеновского излучения анатомическими структурами человеческого организма (в шкале Хаунсфилда, Hu) , преобразуется в изображение с оттенками серого цвета. В зависимости от размеров исследуемого органа и разрешающей способности томографа определяется размер и форма области интереса. На полученном изображении для каждого пикселя «области интереса» вычисляется зна-