диссертации / 62

В таблице 31 представлены результаты анализа показателей: температура тела, число лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ в периферической крови в первой и второй группах на 1-е, 3-и, 7-е и 14-е сутки лечения тяжелого острого панкреатита. По имеющимся данным были установлены статистически значимые различия в исследуемых показателях для каждой группы (р<0,05) на 7-е

и14-е сутки комплексной профилактики по показателям температура тела и СОЭ. Статистически значимые различия по уровню лейкоцитов периферической крови

ипалочкоядерных нейтрофилов определялись к 14-м суткам интенсивной терапии панкреонекроза.

На рисунке 38 показана динамика значений лейкоцитарного индекса интоксикации в сравниваемых группах больных. Были получены статистически значимые различия по ЛИИ для основной и контрольной групп на 7-е и 14-е сутки комплексной антибактериальной профилактики (P<0,05; U-критерий Манна-Уитни).

182

Таблица 31 – Изучаемые показатели у больных с тяжелым острым панкреатитом

Примечание – * различие между сравниваемыми группами статистически значимо (P<0,05; U-критерий Манна-Уитни)

На рисунке 39 показана динамика выраженности проявлений ССВР в исследуемых группах больных: при использовании комплексной профилактики инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита проявления ССВР постепенно снижаются, начиная с третьих суток наблюдения. В контрольной группе ССВР оставался неизменным за весь период наблюдения. На 7-е и 14-е сутки различия в группах статистически значимы (P<0,05; U-критерий Манна-Уитни)

183

Рисунок 38 – Лейкоцитарный индекс интоксикации в сравниваемых группах больных (основная группа, n=116; контрольная группа, n=106)

184

Рисунок 39 – Динамика изменения ССВР у больных с ТОП в зависимости от проводимой профилактики (основная группа, n=116; контрольная группа, n=106)

Благодаря комплексной профилактике инфекционных осложнений ТОП уменьшилось число инфекционных осложнений панкреонекроза. В контрольной группе (108 больных) инфицированный панкреонекроз установлен у 40 больных с тяжелым острым панкреатитом (37,0%) (табл. 32). В основной группе (116 больных), гнойно-септические осложнения диагностированы у 28 пациентов (24,1%), стерильный панкреонекроз выявлен у 88 больных (75,9%) (P=0,04; двусторонний точный критерий Фишера). Снижение абсолютного риска развития инфекционных осложнений панкреонекроза при «усиленном» раннем комплексном лечении ТОП составило 12,9%. Таким образом, количество больных, которых необходимо пролечить, чтобы получить эффект у одного пациента, составило 7,8. Это значит, что при использовании комплексного раннего лечения ТОП, профилактики инфекционных осложнений, у каждого восьмого пациента может быть получен по-

185

ложительный эффект, выражающийся в предотвращении развития инфекционных осложнений панкреонекроза.

Таблица 32 – Результаты комплексного лечения и профилактики инфекционных осложнений панкреонекроза (лечение начато в ферментативную фазу заболевания)

Таким образом, раннее лечение тяжелого острого панкреатита, комплексная профилактика инфекционных осложнений, начатые в ферментативную фазу заболевания, оказались достаточно эффективными, что выразилось в снижении абсолютного риска развития инфекционных осложнений панкреонекроза на 12,9%; P=0,04, двусторонний критерий Фишера). Использование «усиленного» консервативного лечения в комплексе с другими элементами оптимизированной лечебнодиагностической тактики позволило повысить выживаемость при тяжелом остром панкреатите в исследуемой выборке больных (летальность снизилась с 20,4% до 10,3%; P=0,04, двусторонний критерий Фишера). Следует учитывать, что указанное улучшение результатов лечения 116 больных с ТОП (2006-2009 гг.), поступивших в УГОКБ в начале заболевания (в стадии ферментной токсемии), произошло благодаря не только применению «усиленного» лечебного комплекса. Важную роль сыграло использование других составляющих оптимизированной ле-

186

чебно-диагностической тактики – раннего прогнозирования, целенаправленной диагностики и адекватного хирургического лечения больных с ИПН. Разграничить степень влияния на конечный результат всех составляющих нашей тактики не представляется возможным. В заключительной главе и выводах будут приведены общие результаты лечения в группах больных со стандартным лечением и использованием оптимизированной лечебно-диагностической тактики.

В комплексную дополнительную профилактику инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита могут быть включены следующие мероприятия: 1) интенсивная терапия в ОАРИТ с использованием всех возможностей «терапии обрыва»; 2) экстракорпоральная детоксикация; 3) рациональная антибактериальная профилактика; 4) селективная деконтаминация кишечника; 5) миниинвазивное хирургическое лечение (пункционно-дренирующие манипуляции под УЗконтролем, лечебная лапароскопия); 6) нутритивная поддержка и др. Эти комплексные лечебные мероприятия являются необходимыми составляющими патогенетического лечения тяжелого острого панкреатита, позволяют статистически значимо уменьшить количество больных с инфекционными осложнениями панкреонекроза, снизить летальность от тяжелого острого панкреатита.

Выводы к главе 4

1.Комплексная профилактика инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита: 1) «терапия обрыва» в ОАРИТ; 2) современная антибактериальная профилактика; 3) экстракорпоральная детоксикация; 4) миниинвазивное хирургическое лечение (пункционно-дренирующие манипуляции под УЗ-контролем, лечебная лапароскопия); 5) нутритивная поддержка; 6) продленная перидуральная анестезия – может быть рекомендована для использования в клинической практике среди больных группы риска развития инфицированного панкреонекроза.

2.Проведение комплексной профилактики среди пациентов группы риска по развитию инфицированного панкреонекроза, позволило статистически значимо уменьшить количество больных с инфекционными осложнениями тяжелого

187

острого панкреатита с 37,0% до 24,1% (P=0,04; двусторонний точный критерий Фишера), что явилось одним из факторов снижения летальности в исследуемой выборке больных с 20,4% до 10,3% (P=0,04; двусторонний точный критерий Фишера).

188

ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА

5.1 Анализ использования традиционных клинико-лабораторных методов исследования в диагностике разных форм панкреонекроза

Всвязи с двухфазным характером развития ТОП у больных с различными формами заболевания наблюдаются сходные физикальные симптомы и лабораторные критерии в рамках синдрома системной воспалительной реакции и синдрома полиорганной недостаточности [23, 255]. В то же время, множественность клинических проявлений панкреонекроза в совокупности с различной разрешающей способностью, информативностью используемых методов лабораторной

иинструментальной диагностики затрудняет объективизацию факта инфицирова-

ния [123].

Внастоящее время одни специалисты предлагают рассматривать особенности клинического течения стерильного и инфицированного панкреонекроза в зависимости от степени тяжести клинико-лабораторных проявлений заболевания [255], другие – от доминирования тех или иных синдромов [272, 312], а третьи – в зависимости от характера развивающихся внутрибрюшных и системных осложнений [69, 236]. Стратификация пациента с панкреонекрозом по традиционной «шкале» (состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое), а также по патоморфологическому принципу (геморрагический, жировой, смешанный панкреонекроз) на сегодня не имеет достаточного теоретического обоснования и существенной практической значимости [123]. По известным причинам большинство из приведенных в главе 1.4 диагностических методик не имеет практической реализации даже в крупных клинических учреждениях страны.

Основываясь на собственном опыте клинических наблюдений за больными с разными формами ТОП, мы стремились систематизировать клиническое многообразие симптомов с целью выделения дифференциально-диагностических признаков, необходимых для верификации инфицированного панкреонекроза. Было

189

выделено две группы больных с разными патоморфологическими формами заболевания – СПН и ИПН. Результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования представлены на момент окончательного установления диагноза, но не далее трех суток. Для инфицированных форм панкреонекроза эти данные соответствовали ближайшим суткам до окончательной верификации ИПН путем ТИАБ или оперативного лечения. В случаях отсутствия результатов обследования в течение суток до момента верификации ИПН, использовались клиниколабораторные данные, полученные в течение трех суток до выявления инфекционных осложнениях панкреонекроза.

Задача данного этапа исследования: изучение возможности использования традиционных методов диагностики инфицированных форм панкреонекроза.

Критерии включения в исследование: пациенты в возрасте от 18 лет с диагнозом «острый некротизирующий панкреатит», обязательная точная верификация формы панкреонекроза (СПН или ИПН) в ближайшие 3-е суток от момента клинико-лабораторной оценки (тонкоигольная аспирационная биопсия, оперативное лечение и др.).

Критерии исключения: пациенты с абсолютными признаками инфицированного панкреонекроза – гнойное отделяемое по дренажам; пациенты с молниеносным (фульминантным) ОП. Конечная точка – точность диагностики гнойносептических осложнений панкреонекроза с помощью традиционных методов.

Признак считался информативным, если во второй группе (ИПН) встречался статистически значимо чаще или, наоборот, реже, чем в первой группе (СПН) (P<0,05). Следует отметить, что у больных первой группы (в катамнезе – стерильный панкреонекроз) выбирались экстремальные значения лабораторных и клинических показателей на 14-21 сутки от начала заболевания (период наиболее вероятного развития инфицированного панкреонекроза), тогда как у больных второй группы использовались данные, имевшиеся в ближайшие трое суток постановки диагноза ИПН. Результаты сравнения частоты «традиционных» клинических критериев представлены в таблице 33.

190

Таблица 33 – Клинические данные у больных с панкреонекрозом

Примечание – * использовался классический критерий χ2 по Пирсону, χ2 с поправкой Йетса при числе ожидаемых абсолютных частот меньше 10