диссертации / 62

201

Чувствительность СДИПН в диагностике ИПН составила 82,2% (95% ДИ

75,7-88,7), специфичность – 88,0% (82,5-93,5), ППЦ – 78,7% (71,7-85,7), ОПЦ – 90,1% (84,9-95,3), общая точность – 85,9% (80,0-91,8).

В таблицах 38-40 показаны матрицы классификации применения сравниваемых шкал для диагностики ИПН.

Таблица 38 – Матрица классификации применения шкалы M-APACHE II (n=128)

Чувствительность M-APACHE II для диагностики ИПН составила 64,4% (95% ДИ 56,1-72,7), специфичность – 70,0% (62,2-77,8), ППЦ – 53,7% (45,2-62,2), ОПЦ – 78,4% (71,3-85,5), общая точность – 68,0% (59,9-76,1).

Таблица 39 – Матрица классификации применения ССВР 3-4 (n=128)

Чувствительность ССВР 3-4 для диагностики ИПН составила 68,9% (95%

ДИ 61,1-76,7), специфичность – 71,1% (63,3-78,9), ППЦ – 56,4% (47,9-64,9), ОПЦ

– 80,8% (74,0-87,6), общая точность – 70,3% (62,5-76,1).

202

Таблица 40 – Матрица классификации применения шкалы IPS (n=128)

Чувствительность шкалы IPS для диагностики ИПН составила 73,3% (95%

ДИ 65,7-80,9), специфичность – 74,7% (67,4-81,7), ППЦ – 61,1% (52,8-69,4), ОПЦ

– 83,8% (77,6-90,0), общая точность – 74,2% (66,6-81,8).

При проведении клинических испытаний шкал М-APACHE II, IPS, ССВР 3- 4 и СДИПН для диагностики инфицированного панкреонекроза с помощью ROC-

анализа получены следующие результаты для каждого из методов (табл. 41). В

таблице приведены площади под ROC-кривыми диагностической значимости СДИПН и сравниваемых систем в диагностике ИПН, а также 95%-ные доверительные интервалы их значений и статистическая значимость отличия площади параметра от площади, соответствующей параметру с абсолютной диагностической неэффективностью.

Таблица 41 – Площади под ROC-кривыми М-APACHE II, IPS, ССВР 3-4 и

СДИПН (n=128)

Примечание – * статистическая значимость различий с кривой абсолютной прогностической индифферентности

203

Согласно таблице 41, в диагностике инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита удовлетворительную диагностическую ценность [28] имеет метод оценки M-APACHE II (площадь под ROC-кривой 0,683 (95% ДИ 0,601- 0,766); шкалы IPS и ССВР 3-4 продемонстрировали «хорошее» качество диагностики [28] (P<0,05 по сравнению с кривой абсолютной прогностической индифферентности). «Очень хорошее» качество диагностической модели [28] в распознавании инфицированного панкреонекроза продемонстрировала «система диа-

гностики ИПН» (площадь под ROC-кривой 0,854 (95% ДИ 0,791-0,917); P<0,001

по сравнению с кривой абсолютной прогностической индифферентности). СДИПН в исследуемой выборке больных продемонстрировала чувстви-

тельность 82,2% (75,7-88,7), специфичность – 88,0% (82,5-93,5), ППЦ – 78,7% (71,7-85,7), ОПЦ – 90,1% (84,9-95,3), общая точность – 85,9% (80,0-91,8). Выявле-

ны статистически значимые различия в диагностических возможностях (AUC) сравниваемых шкал: СДИПН – IPS, P=0,03; СДИПН – ССВР 3-4, P=0,005;

СДИПН – M-APACHE II, P=0,001 (индекс Z, J. Hanley).

Таким образом, в результате использования «системы диагностики ИПН»

возможно выделение группы больных с высокой достоверностью наличия у них инфицированного панкреонекроза. Этим больным проведено изучение диагно-

стических возможностей С-реактивного белка, прокальцитонинового теста и тон-

коигольной аспирационной биопсии под УЗ-контролем для более точной и окон-

чательной дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного пан-

креонекроза.

204

5.3 Информативность лабораторных маркеров системной воспалительной реакции в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного панкреонекроза

5.3.1 Прокальцитониновый тест (экспресс-метод)

Одним из перспективных направлений совершенствования качества диагностики инфицированных форм панкреонекроза является определение концентрации прокальцитонина – маркера системной воспалительной реакции и бактериального инфицирования [1, 124]. Согласно данным литературы, концентрация ПКТ в крови коррелирует со степенью выраженности системной воспалительной реакции, определяющей тяжесть состояния больных панкреонекрозом [236, 398]. Несмотря на положительную оценку ПКТ в качестве маркера системной воспалительной реакции и сепсиса, клинические данные о его диагностической ценности с использованием разных методик измерения при диагностике инфицированного панкреонекроза в отечественной литературе отсутствуют.

Были изучены в целях сравнения диагностической значимости две методик определения концентрации ПКТ плазмы крови (методы описаны в главе 2.5): иммунохроматографический (экспресс-диагностика) и иммунолюминометрический методы [124, 349]. Уровень прокальцитонина плазмы крови измерялся полуколичественным иммунохроматографическим методом «Brahms PCT-Q» (BRAHMS Diagnostica GmbH, Германия). В этом экспресс-тесте сравнение окраски опытной полоски с референсным рядом эталонных полос позволяет установить приблизительную концентрацию прокальцитонина (в пределах<0,5 нг/мл; от 0,5

до 1,9 нг/мл; от 2,0 до 10,0 нг/мл; >10,0 нг/мл.

Иммунолюминометрическое количественное определение прокальцитонина в сыворотке крови осуществлялось с помощью мультипараметрического автоматического иммунофлюорисцентного анализатора «Vidas» (Biomerieux, Франция). Диапазон измерения прокальцитонина этим методом: 0,05-200 нг/мл (анализ произведен в разделе 5.3.2).

205

Задача данного этапа исследования: изучение возможности использования иммунохроматографического и иммунолюминометрического количественного методов определения прокальцитонина плазмы крови для диагностики инфицированного панкреонекроза.

Нулевая гипотеза: уровень ПКТ сыворотки крови не различается у больных со стерильным и инфицированным панкреонекрозом.

Критерии включения в исследование: пациенты в возрасте от 18 лет с диагнозом «острый некротизирующий панкреатит», определение концентрации прокальцитонина у больных с диагностированным острым некротизирующим панкреатитом в 7-21-е сутки от начала заболевания (период наиболее вероятного развития инфекционных осложнений панкреонекроза), отсутствие у больного инкурабельного сопутствующего заболевания (декомпенсированная хроническая печеночная, почечная и сердечно-легочная недостаточность и т.д.), обязательная точная верификация формы панкреонекроза (СПН или ИПН) в течение 3-х суток от момента выполнения ПКТ (тонкоигольная аспирационная биопсия, оперативное лечение и др.).

Критерии исключения: пациенты с тяжелым острым панкреатитом, ранее оперированные по поводу инфицированного панкреонекроза в других ЛПУ г. Гомеля и Гомельской области.

Конечная точка – точность диагностики гнойно-септических осложнений панкреонекроза с помощью прокальцитонинового теста (по отношению к данным катамнеза).

Сроки исследования: первый этап – июль 2004-декабрь 2005 года (экспрессметод); второй этап – декабрь 2008-декабрь 2009 года (количественный метод с помощью анализатора «Vidas», анализ произведен в разделе 5.3.2).

На первом этапе исследования диагностических возможностей ПКТ в соответствии с клиническими, морфологическими и бактериологическими данными выделены две группы больных. Первую группу составили 15 больных, у которых заключительным клиническим диагнозом явился «Стерильный панкреонекроз»,

206

установленный не более чем через трое суток до применения прокальцитонинового теста (10 мужчин и 5 женщин). Вторую группу составили 10 больных (8 мужчин и 2 женщины), у которых в последующем был диагностирован инфицированный панкреонекроз в сроки не более трех суток после применения прокальцитонинового теста.

В таблице 42 представлена клиническая стратификация синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и соответствующие референсным полоскам интервалы значений концентрации прокальцитонина при остром некротизирующем панкреатите. Степень увеличения ПКТ отражала тяжесть системной воспалительной реакции у больных с инфицированным панкреонекрозом.

Таблица 42 – Концентрация прокальцитонина плазмы у больных с острым некротизирующим панкреатитом (n=25)

Результаты применения прокальцитонинового теста (порог разделения 2 нг/мл экспресс-теста: <0,5 и от 0,5 до 2 по данным референсных полосок – СПН; от 2 до 10 и >10 – ИПН) приведены в матрице классификации (табл. 43).

207

Таблица 43 – Матрица классификации применения прокальцитонинового теста

(экспресс) (n=25)

Чувствительность прокальцитонинового экспресс-теста в диагностике ИПН составила 70,0% (95% ДИ 52,0-88,0), специфичность – 66,7% (48,2-85,2), ППЦ – 58,3% (39,0-77,6), ОПЦ – 76,9% (57,2-96,6), общая точность – 68,0% (49,8-86,2).

Таким образом, прокальцитониновый тест (экспресс-метод) обладает ограниченной информативностью при диагностике инфекционных осложнений панкреонекроза. Повышение концентрации ПКТ более 2 нг/мл (от 2 до 10 и >10 по данным референсных полосок) указывает на наличие инфицированного процесса с 70,0%-ной чувствительностью (52,0-88,0), 66,7%-ной специфичностью (48,2- 85,2), 68,0%-ной точностью (49,8-86,2).

5.3.2 С-реактивный белок и прокальцитониновый (количественный)

тест

Дизайн исследования – ретроспективное, одноцентровое.

Нулевая гипотеза: уровень ПКТ и СРБ сыворотки крови не различается у больных со стерильным и инфицированным панкреонекрозом.

Задача исследования: изучение возможности использования иммунолюминометрического количественного методов определения прокальцитонина сыво-

208

ротки крови и «СРБ латекс-теста» для диагностики инфицированных форм панкреонекроза.

Критерии включения в исследование: пациенты в возрасте от 18 лет с диагнозом «острый некротизирующий панкреатит»; определение концентрации прокальцитонина и СРБ у больных с диагностированным острым некротизирующим панкреатитом в течение 7-21 суток от начала заболевания (период наиболее вероятного развития инфекционных осложнений панкреонекроза); обязательная точная верификация формы панкреонекроза (СПН или ИПН) в ближайшие 3 суток от момента выполнения ПКТ-теста и СРБ латекс-теста (тонкоигольная аспирационная биопсия, оперативное лечение и др.).

Критерии исключения: пациенты с тяжелым острым панкреатитом, ранее оперированные по поводу инфицированного панкреонекроза в других ЛПУ г. Гомеля и Гомельской области.

Сроки исследования: декабрь 2008 года – декабрь 2009 года.

Первую группу составили 20 больных с катамнестически верифицированным стерильным панкреонекрозом (15 мужчин и 5 женщин), вторую группу – 15 больных (12 мужчин и 3 женщины) с катамнестически верифицированным инфицированными формами панкреонекроза.

В таблице 44 показаны результаты исследования ПКТ и СРБ вместе с некоторыми критериями ССВР, ЛИИ. Согласно таблице, уровни СРБ и ПКТ были статистически значимо выше в группе больных с инфицированным панкреонекрозом.

На рисунках 42 и 43 представлены диаграммы размаха уровня прокальцитонина и СРБ у пациентов со стерильным и инфицированным панкреонекрозом.

209

Таблица 44 – Результаты исследования уровней С-реактивного белка и прокальцитонинового теста (n=35)

* использовался U-критерий Манна-Уитни;

**использовался двухсторонний точный критерий Фишера

210

При ROC-анализе выявлены «хорошие» [28] диагностические возможности ПКТ и СРБ для идентификации инфицированного панкреонекроза (рисунки 44 и 45). Для ПКТ площадь под ROC-кривой составила AUC=0,732 (95% ДИ 0,555- 0,867); cut off (порог разделения) 2,4 нг/мл – при этих значениях прокальцитонина тест обладает следующими характеристиками: чувствительность – 53,3% (36,8-69,8), специфичность – 85,0% (73,2-96,8), общая точность – 69,2% (55,0- 83,4). Для СРБ площадь под ROC-кривой составила AUC=0,702 (95% ДИ 0,524- 0,844); порог разделения 96 мг/л – при этих значениях СРБ тест обладает следующими характеристиками: чувствительность – 53,3% (36,8-69,8), специфичность

– 80,0% (66,9-93,1), общая точность – 66,7% (51,9-81,5).

Таким образом, определение концентрации СРБ и ПКТ у больных с тяжелым острым панкреатитом может проводиться с целью дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза. Так как соответствующее оборудование и реактивы для определения СРБ и ПКТ дорогостоящи и имеются в основном в специализированных центрах, применение их возможно дополнительно к разработанной на основе традиционных клинико-лабораторных и инструментальных критериев «Системы диагностики ИПН».