диссертации / 62

221

в области утолщенных листков брюшины); скопление жидкости, отграниченное листками брюшины; наличие плеврального выпота.

Целью на данном этапе исследования была разработка и оценка диагностических возможностей нового метода компьютерного анализа КТ-изображений для верификации гнойно-септических осложнений тяжелого острого панкреатита.

Дизайн исследования – ретроспективное, одноцентровое.

Нулевая гипотеза: применение разработанного способа дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза не позволяет идентифицировать гнойно-септические осложнения ТОП (по данным катамнеза) на основе анализа КТ-изображений.

Задача исследования: разработка и оценка диагностических возможностей метода дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза.

Критерии включения: пациенты с тяжелым острым панкреатитом; возраст старше 18 лет; выполнение КТ-исследования органов брюшной полости с внутривенным контрастированием на компьютерном томографе «GE LightSpeed Pro 16» (GE, США) УГОКБ; обязательная точная верификация формы панкреонекроза (СПН или ИПН) в ближайшие сутки от момента выполнения КТ (тонкоигольная аспирационная биопсия, оперативное лечение и др.); отсутствие приступов тяжелого острого панкреатита в анамнезе.

Конечная точка – точность диагностики гнойно-септических осложнений панкреонекроза с помощью анализа анизотропии ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки по КТ-данным.

Сроки исследования: август 2007 года – декабрь 2009 года.

В соответствии с клиническими, морфологическими и бактериологическими данными выделены две группы больных. В первую группу включены 16 больных с инфицированным панкреонекрозом. Вторую группу составили 23 пациента со стерильным панкреонекрозом (табл. 47). Верификация формы панкреонекроза (СПН или ИПН) проводилась на основании катамнестических данных. Интервал

222

времени между КТ-исследованием и установлением точного диагноза ИПН (интраоперационные макроскопические данные или результаты микроскопического и бактериологического исследования операционного материала) не превышал трех суток.

Таблица 47 – Характеристика групп больных, участвовавших в данном исследовании

* статистически значимые различия групп (P<0,05) при использовании U-критерия Манна-Уитни ** статистически значимы различия между группами (P<0,05) при использовании критерия χ2 по Пирсону или χ2 с поправкой Йетса - при числе ожидаемых абсолютных частот меньше 10

Параметры F1, F2, F3 и G по данным КТ-изображений (см. главу 2.5) сравнивались в группах больных с инфицированным и стерильным панкреонекрозом. Клинический диагноз подтверждался во время последующего оперативного лечения и (или) тонкоигольной пункции парапанкреатической клетчатки (100% специ-

223

фичность при наличии микрофлоры в исследуемом материале). Методика анализа КТ-изображений была максимально стандартизирована. КТ-данные изучались на трех поперечных «срезах» с шагом 10 мм, в каждом изображении все параметры оценивались в четырех областях – головка, тело, хвост поджелудочной железы и парапанкреатическая клетчатка (12 оцениваемых областей КТ поджелудочной железы).

Выявленные нами типичные значения параметров градиента яркости и параметров анизотропии (F1-F3, G) для стерильного и инфицированного панкреонекроза приведены в таблице 48.

Таблица 48 – Характеристика показателей анизотропии патологических участков поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки (ППК) по данным КТизображений

224

При стерильном панкреонекрозе наблюдалась картина однонаправленной анизотропии со следующими показателями – F1 = 2,32 [2,20-2,60], F2 = 4,31 [3,98- 4,72], F3 = 7,35 [6,05-8,52], G = 37,5 [32-42] (Me [Q1-Q3]). Гистограмма анизотро-

пии ткани поджелудочной железы при инфицированном панкреонекрозе преимущественно имела многонаправленный вид с показателями: F1 = 4,01 [3,46-4,60], F2 = 6,80 [5,81-7,36], F3 = 9,84 [8,79-10,82], G = 43 [40-45,5] (Me [Q1-Q3]). Пока-

затели F1, F2, F3, G, определяемые в 12 точках (три поперечных среза в четырех областях – головка, тело, хвост, ППК) у больных с инфицированным панкреонекрозом статистически значимо отличались от показателей больных со СПН (F1

– P<0,0001; F2 – P<0,0001: F3 – P<0,0004; G – P<0,006; U-критерий Манна-

Уитни).

Для обеспечения возможности практического применения предлагаемого способа дифференциальной диагностики СПН и ИПН определялись пороговые значения, при которых достигается баланс специфичности и чувствительности используемых показателей. Установлено, что оптимальным пороговым значением для параметра F1 как показателя инфицированного панкреонекроза является 3,3

ед. (87,5% чувствительность (77,3-97,7) и 99,8% (98,4-100,0) специфичность), для F2 – 4,7 ед. (чувствительность – 99,8% (98,4-100,0), специфичность – 97,3% (92,2- 100,0)), для F3 – 8,5 ед. (68,6% (54,0-83,2) и 95,7% (89,3-100,0) соответственно) и для G – 40 ед. (99,8% (98,4-100,0) и 56,5% (41,0-72,0) соответственно) (табл. 49).

При этом в случае выявления какого-либо из значений F1, F2, F3, G выше пороговых диагностируется инфицированный панкреонекроз, а при определении всех показателей F1, F2, F3, G ниже пороговых значений правомочен диагноз «стерильный панкреонекроз». В случае получения результатов анизотропии, свидетельствующих о стерильном панкреонекрозе на момент выполнения КТ, при отрицательной динамике заболевания возможно повторное КТ-исследование с дополнительной оценкой показателей анизотропии.

225

Таблица 49 – Показатели «порога отсечения» и диагностической ценности параметров анизотропии тканей поджелудочной железы

Мы провели оценку диагностической ценности при указанных пороговых значениях показателей анизотропии с использованием ROC-кривых. Диагностическую точность каждого параметра оценивали по значениям площади под ROCкривой. При этом выявлены «отличные» диагностические возможности показате-

лей F1 и F2 (AUC=0,980 и AUC=0,978), «очень хорошие» – показателя F3 (AUC=0,842), «хорошие» диагностические возможности параметра G (AUC=0,755) (рис. 52).

Нами проведен проспективный анализ эффективности разработанного способа дифференциальной диагностики инфицированного и стерильного панкреонекроза на основании анализа КТ-исследований у 20 больных с панкреонекрозом (январь-июль 2010 г.). У всех этих больных диагностированы распространенные формы тяжелого острого панкреатита (крупноочаговый, субтотальный панкреонекроз) с поражением забрюшинной клетчатки. У двенадцати обследованных больных на основании анализа КТ-изображений установлен стерильный панкреонекроз, у восьми – инфицированный панкреонекроз. У этих восьми больных с диа-

226

гностированным по предлагаемой нами методике инфицированным панкреонекрозом в последующем были проведены тонкоигольные аспирационные биопсии парапанкреатической клетчатки под УЗ-наведением. По результатам бактериологического исследования биоматериала ИПН был окончательно подтвержден во всех случаях (табл. 50) и проведено хирургическое лечение.

Рисунок 52 – ROC-кривые для показателей F1, F2, F3 и G

Таблица 50 – Таблица сопряженности признаков анизотропии КТ-изображений и формы панкреонекроза по данным катамнеза

227

Таким образом, вычисление анизотропии тканей на основе анализа КТизображений позволяет выявить определенные изменения, возникающие при нарушении локальной структуры ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки при секвестрации, гнойном расплавлении. Данный метод анализа КТ-изображений предоставляет врачу-рентгенологу новый инструмент количественной оценки возникших изменений в поджелудочной железе путем добавления к стандартной визуализации возможностей компьютерного анализа. При сравнении показателей анизотропии тканей поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки на основе анализа КТ-изображений выявлены значимые различия в группах больных со стерильным и инфицированным панкреонекрозом. Метод позволяет на основе анализа КТ-изображений проводить диагностику гной- но-септических осложнений тяжелого острого панкреатита (χ2 с поправкой Йет-

са=10,21; P=0,0014) .

5.5Клинический алгоритм дифференциальной диагностики стерильного

иинфицированного панкреонекроза

В результате наших исследований установлено, что сравнение клинической картины стерильного и инфицированного панкреонекроза не позволило выявить специфических симптомов инфекционных осложнений острого некротизирующего панкреатита. Отмеченное нами статистически значимое преобладание некоторых симптомов в группе больных с ИПН: жалобы на ухудшение самочувствия (P=0,002; χ2), возобновление рвоты (P=0,006; χ2), гектическая лихорадка (P=0,005; χ2), нарастание вздутия живота (P=0,006; χ2); увеличение парапанкреатического инфильтрата в размерах (P=0,002; χ2); появление или нарастание болезненности инфильтрата при пальпации (P=0,005; χ2), являются в той или иной степени субъективными признаками. В дифференциальной диагностике СПН и ИПН необходим комплексный подход с ежедневной оценкой клинических и лабораторных данных, результатов инструментальных исследований. Разработанная нами компьютерная

228

система диагностики инфицированного панкреонекроза на основе традиционных клинико-лабораторных и инструментальных признаков показала хорошие диагностические возможности в исследуемой выборке больных – чувствительность

82,2% (75,7-88,7), специфичность – 88,0% (82,5-93,5), ППЦ – 78,7% (71,7-85,7), ОПЦ – 90,1% (84,9-95,3), общая точность – 85,9% (80,0-91,8).

В своей работе мы также изучили диагностические возможности некоторых наиболее информативных по данным литературы лабораторных методов, позволяющих дифференцировать проявления системной воспалительной реакции, связанной с асептическим воспалением или гнойным процессом – С- реактивного белка [416] и прокальцитонинового теста [124, 361]. По нашим данным, для СРБ площадь под ROC-кривой составила AUC=0,702 (95%ДИ 0,524- 0,844); порог разделения 96 мг/л – при этих значениях СРБ тест обладает следующими характеристиками: чувствительность – 53,3% (36,8-69,8), специфичность

– 80,0% (66,9-93,1), общая точность – 66,7% (51,9-81,5). Для ПКТ площадь под ROC-кривой составила AUC=0,732 (0,555-0,867); cut off (порог разделения) 2,4

нг/мл – при этих значениях прокальцитонина тест обладает следующими характеристиками: чувствительность – 53,3% (36,8-69,8), специфичность – 85,0% (73,2-96,8), общая точность – 69,2% (55,0-83,4).

Однако эти достаточно дорогостоящие лабораторные методы позволяют лишь уточнить диагноз инфицированного панкреонекроза. Более точными диагностическими возможностями обладает инвазивный метод исследования – чрескожная пункция парапанкреатических образований с микробиологическим и цитологическим исследованием пунктата [362]. В своей работе мы также изучили диагностические возможности тонко-игольной аспирационной биопсии под УЗконтролем. Получены следующие данные: наличие микрофлоры при микроскопическом исследовании пунктата обладает чувствительностью – 84,2% (75,4-93,0),

специфичностью – 96,6% (92,7-100,0) ППЦ – 97,0% (93,1-100,0), ОПЦ – 82,4% (73,2-91,6) и общей точностью – 89,6% (82,5-96,7) для диагностики ИПН. Изучение клеточного состава (преобладание лейкоцитов в мазке более «18-20 в поле

229

зрения») также позволяет с определенной долей вероятности диагностировать инфицированный панкреонекроз: чувствительность – 52,6% (40,7-64,5), специ-

фичность – 75,9% (65,7-86,1) ППЦ – 74,1% (63,7-84,5), ОПЦ – 55,0% и общая точность – 62,7% (51,3-74,1).

«Золотым стандартом» обследования больных с тяжелым острым панкреатитом является компьютерная томография. Однако «универсальный» симптом инфицированного панкреонекроза по результатам КТ-диагностики – наличие газа в забрюшинном пространстве – встречается только в 1-10% случаев ИПН [183]. Мы разработали систему диагностики ИПН на основе компьютерного анализа анизотропии КТ-изображений. Клиническая апробация предложенной системы показала хорошие диагностические возможности – χ2 с поправкой Йетса равняется

10,21; P=0,0014.

Наиболее важные объективные клинико-лабораторные критерии дифференциальной диагностики форм острого панкреатита, полученные в результате проведенных нами исследований, представлены в таблице 51.

В созданном клиническом алгоритме диагностики инфицированных форм панкреонекроза получили отражение как данные наших исследований, основой которых явилось использование доступных в стационарах любого уровня клини- ко-лабораторных параметров, так и данные литературы. В данном клиническом алгоритме предусматривается последовательное использование критериев второго функционального блока СПИДИПН (диагностика ИПН), уровня СРБ, прокальцитонинового теста, показателей анизотропии поджелудочной железы по данным компьютерной томографиии, тонко-игольной аспирационной биопсии парапанкреатической клетчатки под УЗ-контролем. Выбор исследования определяется его доступностью, инвазивностью, информативностью и дефицитом времени, существующим при предполагаемом инфицировании панкреонекроза [90] (рис. 53).

230

Таблица 51 – Клинико-лабораторные критерии стерильного и инфицированного панкреонекроза