диссертации / 62

91

комбинированного этапного (миниинвазивного и «открытого») дифференцированного хирургического лечения панкреонекроза.

6. Нерешенность вопросов точного прогнозирования, ранней профилактики, своевременной диагностики инфекционных осложнений панкреонекроза, а также оптимизированной хирургической тактики лечения больных с тяжелым острым панкреатитом обосновывает актуальность проблемы инфицированного панкреонекроза и необходимость наших исследований.

92

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования, критерии включения в исследование, распределение больных по группам, клиническая характеристика групп

В основу настоящего исследования положены результаты обследования и лечения 939 больных с тяжелым острым панкреатитом, из них 315 пациентов с инфицированным панкреонекрозом, находившихся на лечении в учреждении «Гомельская областная клиническая больница» в период с января 1995 по декабрь 2011 года. Критерии включения: пациенты с тяжелым острым панкреатитом, возраст старше 18 лет. Критерии исключения – отечная форма острого панкреатита (быстро разрешающаяся на фоне проводимого лечения).

Клинико-патоморфологическая форма острого панкреатита у обследованных больных была классифицирована на основании рекомендаций Международного Симпозиума по острому панкреатиту (Атланта, 1992 г.) [200] и IX Всероссийского съезда хирургов (Волгоград, 2000 г.) [121]:

1)панкреатит отечный (интерстициальный, нетяжелый);

2)тяжелый острый панкреатит (ТОП):

-стерильный панкреонекроз (СПН)

-инфицированный панкреонекроз (ИПН)

При диагностике тяжелого острого панкреатита использовались следующие данные: клинико-лабораторные тесты [73, 200], оценка наличия органной недостаточности и (или) местных осложнений в виде некроза панкреатической и парапанкреатической ткани, формирования острых жидкостных скоплений или панкреатических абсцессов; >3 баллов по шкале Ranson; >8 баллов по шкале

APACHE-II и др. (табл. 9).

В течение 17 лет на стационарном лечении в УГОКБ находились 2397 больных с острым панкреатитом, из них у 939 по обозначенным ранее критериям диагностирован тяжелый острый панкреатит (в разные годы определялись разные

93

диагнозы – острый деструктивный панкреатит, панкреонекроз, острый некротический панкреатит, острый некротизирующий панкреатит).

Таблица 9 – Критерии диагностики тяжелого острого панкреатита

Показатели и методы диа- Критерии гностики

Основные показатели и методы диагностики

94

На рисунке 6 приведены данные о количестве пролеченных больных с острым панкреатитом (n=2397) и тяжелым острым панкреатитом (n=939) по годам исследования.

Рисунок 6 – Распределение больных с острым панкреатитом и тяжелым острым панкреатитом по годам поступления в стационар

Среди больных с острым панкреатитом (n=2397) мужчины составили – 1608 (67,1%), женщины – 789 (32,9%). Большинство больных (около 80%) были в возрасте 40-60 лет и старше. При остром панкреатите 59,6% больных госпитализированы в первой фазе заболевания (до двух недель), 40,4% – во второй фазе заболевания (третья неделя и позже), причем большинство из этих больных (81,2%) переведены из других стационаров города и области.

У 60,0% больных причиной острого панкреатита явилось злоупотребление алкоголем с «пищевой нагрузкой», у 19,0% – заболевания желчного пузыря и

95

желчных протоков, в 15,0% наблюдений установить причину не удалось (идиопатический ОП). У 5,0% больных острый панкреатит развился после оперативного вмешательства на поджелудочной железе и органах верхнего отдела брюшной полости и забрюшинного пространства. Травматический острый панкреатит составил 0,7% случаев, острый панкреатит после выполнения ЭРХПГ и ЭПСТ – 0,3% больных острым панкреатитом.

Основным критерием, позволяющим достоверно верифицировать стерильный или инфицированный характер некротического процесса, стал результат микробиологического исследования некротических тканей и (или) экссудата, полученный при лапароскопии, чрескожном пункционном вмешательстве под УЗконтролем или во время «открытого» хирургического вмешательства.

К инфицированным формам панкреонекроза отнесены парапанкреатический инфильтрат (инфицированный), панкреатический абсцесс (в том числе, абсцесс сальниковой сумки, абсцесс поджелудочной железы, локальные гнойники парапанкреатической клетчатки), септическая флегмона забрюшинной клетчатки разной локализации (параколическая, паранефральная, тазовая), бактериальный перитонит и абсцессы брюшной полости, инфицированная псевдокиста. Аррозивные кровотечения и дигестивные свищи рассматривались как осложнения инфицированного панкреонекроза.

В соответствии с представленной классификацией острого панкреатита по критерию инфицирования наблюдались 624 (66,5%) пациентов со стерильными и 315 (33,5%) больных с инфицированными формами панкреонекроза. На рисунке 7 приведены данные о количестве пролеченных больных со стерильным панкреонекрозом и инфицированным панкреонекрозом по годам исследования. Экстраабдоминальные проявления разных форм панкреонекроза выделяли в соответствии с двухфазовым развитием заболевания: 1) панкреатогенный (ферментативный) шок при стерильном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях; 2) септический (инфекционно-токсический) шок при инфицированном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях; 3) полиорганная недоста-

96

точность, как при стерильном, так и инфицированном панкреонекрозе и их осложнениях.

Рисунок 7 – Распределение больных со стерильным и инфицированным панкреонекрозом по годам поступления в стационар

При формулировании диагноза учитывались: клиническая картина; степень тяжести острого панкреатита; наличие ССВР и явлений органной недостаточности; наличие или отсутствие инфицированности; локализация и распространенность некротического процесса в поджелудочной железе; характер интра- и экстраабдоминальных осложнений как при поступлении, так и в процессе лечения.

97

Основные данные в исследуемых группах больных в соответствии с клини- ко-патоморфологической формой заболевания: пациенты со стерильным и инфицированным панкреонекрозом, приведены в таблице 10.

Таблица 10 – Характеристика больных с разными формами панкреонекроза

Примечание – * различие между группами СПН и ИПН статистически значимо (P<0,05, χ2)

При разных клинико-патоморфологических формах заболевания средний возраст больных в группах не отличался (P>0,05). Инфицированный панкреонекроз незначительно чаще развивался у больных мужского пола (70,5 % случаев ИПН составили мужчины, 64,4% мужчин при СПН, P=0,064, χ2). По этиологии заболевания при ИПН чаще, чем при СПН, встречался посттравматический инфицированный панкреонекроз – 8,9% случаев (СПН – 4,5%) (P=0,007, χ2). При переводе больных из других ЛПУ чаще регистрировался инфицированный панкрео-

некроз, чем СПН (P=0,000, χ2).

98

Для больных с тяжелым острым панкреатитом были характерны различные сопутствующие заболевания: ожирение III-IV ст. (34%), ишемическая болезнь сердца (27%), хронический алкоголизм (28%), хронические неспецифические заболевания легких (28%). Меньшее количество больных страдало хроническими заболеваниями печени и почек (11%), сахарным диабетом (8%), имели в анамнезе острые нарушения мозгового кровообращения (4%).

Кроме разделения больных на группы в соответствии с клиникопатоморфологической формой заболевания (СПН и ИПН), больные с тяжелым острым панкреатитом были стратифицированы по временному фактору: первая группа (контрольная) – 193 больных панкреонекрозом, находившихся на лечении с 1995 по 2000 год (20,6% больных тяжелым острым панкреатитом в этот период); вторая группа – 301 (32,0%) больной находились на лечении с 2001 по 2005 год; третья группа – 295 (31,4%) больных находились на лечении с 2006 по 2009 год; четвертая группа – 150 (16,0%) пациентов с ТОП находились на лечении в УГОКБ в течение 2010 и 2011 годов (рис. 8). Такое разделение было обосновано тем, что в третьем периоде при ведении больных с тяжелым острым панкреатитом использовалась разработанная в течение второго периода оптимизированная ле- чебно-диагностическая тактика; в первый период использовались стандартные на тот период времени диагностические и лечебные мероприятия. Четвертый период был нами выделен для определения эффективности внедренной во всех дежурных хирургических стационарах Гомельской области разработанной нами оптимизированной лечебно-диагностической тактики у пациентов с ТОП и госпитализированных в последующем в нашу клинику [75].

99

Первый период (1995-2000 гг.), n=193 – использование общепринятой лечебнодиагностической тактики

Второй период (2001-2005 гг.), n=301 – разработка оптимизированной лечебнодиагностической тактики

Третий период (2006-2009 гг.), n=295 – внедрение разработанной лечебнодиагностической тактики в УГОКБ

Четвертый период (2010-2011 гг.), n=150 – внедрение разработанной лечебнодиагностической тактики в хирургических стационарах Гомельской области

Рисунок 8 – Распределение больных со стерильным и инфицированным панкреонекрозом по периодам исследования

100

Данные о распределении больных по возрасту, полу, этиологии, степени тяжести заболевания, длительности лечения в указанных группах были в целом идентичными и представлены в таблице 11.

Таблица 11 – Распределение по группам больных с тяжелым острым панкреатитом

Примечание – * различие с 1 группой статистически значимо (P<0,05, χ2)