диссертации / 62

61

Рисунок 5 – Снижение летальности от инфицированного панкреонекроза при проведении антибиотикопрофилактики

Таким образом, в ходе мета-анализа установлено снижение частоты развития инфекционных осложнений ТОП при использовании антибиотикопрофилактики (среди получавших антибиотики инфицированный панкреонекроз развился в 14,4% случаев, в контрольной группе – 24,0%), ОШ 0,56, (0,35-0,89). Отмечено также снижение летальности при использовании антибиотиков (11,2% против 17,1% в контрольной группе), ОШ 0,61 (0,39-0,92). Профилактическое использование антибиотиков способствует снижению частоты развития инфицированного панкреонекроза и летальности при тяжелом остром панкреатите. Другие авторы в своих исследованиях также выявили, что профилактическое использование антибиотиков приводит к статистически значимому снижению частоты развития инфекционных осложнений ТОП и летальности [249, 264, 377]. Однако R. Golub et al. (1998) в мета-анализ включали РКИ с пероральным, парантеральным использованием антибиотиков, а также более ранние исследования с использованием ампициллина [264]. Мета-анализ V.K. Sharma и C.W. Howden (2001) включал только 3 РКИ с 160 пациентами [377]. S. Heinrich et al. (2006) включил в мета-

62

анализ результаты РКИ по эффективности профилактического использования антибиотиков в сочетании с селективной деконтаминацией кишечника при ТОП [249]. E. Villatoro et al. (2010) отмечают, что не все включенные в мета-анализ исследования обладают достаточной информативностью, дальнейшие испытания рекомендуются [178].

Произведенный мета-анализ позволил утверждать, что профилактическое использование антибиотиков у больных с ТОП должно проводиться с целью снижения частоты инфекционных осложнений и летальности при панкреонекрозе. Однако произведенный мета-анализ оценивает эффективность только «панкреатотропных» антибактериальных препаратов, использование которых в ранней фазе развития тяжелого острого панкреатита часто ограничено. Не все исследования, в результате которых выявлено преимущество антибиотикопрофилактики при панкреонекрозе, были построены методологически правильно. Кроме того, необходимо дополнительное изучение вероятных нежелательных эффектов широкого профилактического применения антибиотиков при остром панкреатите, требуется анализ эффективности новых генераций бета-лактамных антибактериальных препаратов в рандомизированных контролируемых испытаниях.

Проблему необходимости долгосрочного использования антибактериальных препаратов при панкреонекрозе в некоторой степени позволяет решить эндолимфатическое введение антибиотиков, которое имеет ряд преимуществ по сравнению с внутривенным путем введения [53]. Считается, что вводимые эндолимфатически препараты достигают очага поражения практически в первоначальной дозе, так как в лимфе они в значительно меньшей степени, чем в крови, подвергаются инактивирующему действию различных систем организма. Антибиотики накапливаются в лимфоузлах, из-за чего концентрация и продолжительность действия в очаге поражения увеличиваются, а лечебный эффект усиливается [53]. По данным Ю.В. Немытина с соавт. (2002), лимфогенные методы являются эффективным звеном патогенетического лечения в комплексной терапии деструктивно-

63

го панкреатита в ранние сроки заболевания, улучшают результаты лечения и снижают летальность при панкреонекрозе в три раза [63].

Одним из способов антибактериальной профилактики является внутритканевой электрофонофорез, лечебный эффект которого обусловлен улучшением проникновения антибиотиков в некротизированную ткань поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки [143]. Введение антибиотиков путем электрофонофореза имеет ряд преимуществ по сравнению с внутривенным путем введения, а также позволяет в некоторой степени решить проблему необходимости долгосрочного использования антибактериальных препаратов при панкреонекрозе [143]. Считается, что вводимые электрофоретическим путем препараты достигают очага поражения практически в первоначальной дозе, а фонофорез усиливает эффект воздействия антибиотиков [143].

Особый интерес у исследователей, занимающихся проблемой острого панкреатита, вызывает альтернативный режим антибактериальной профилактики – селективная деконтаминация кишечника [157, 230, 241]. Идея СДК при панкреонекрозе соответствует основным стратегическим позициям, лежащим в основе метода профилактики инфекционных осложнений в абдоминальной хирургии, интенсивной терапии [378]. Энтеральное использование антибактериальных препаратов при панкреонекрозе направлено на элиминацию потенциально патогенной микрофлоры из просвета желудочно-кишечного тракта для предотвращения транслокации бактерий и инфицирования некротических тканей поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки [369]. Положительные результаты СДК в экспериментальных исследованиях, а также позитивный десятилетний мировой опыт использования этого режима профилактики инфекционных осложнений в отделениях интенсивной терапии разного профиля позволили исследователям продолжить оценку ее эффективности при тяжелом остром панкреатите [230 , 378]. В частности, E.J. Luiten et al. (1997) при клинических исследованиях СДК у больных панкреонекрозом применили режим антибактериальной профилактики (пероральный прием и ректальное введение колистина, амфотерицина В и

64

норфлоксацина в сочетании с парентеральным введением цефотаксима до полной элиминации грамотрицательной микрофлоры из ротовой полости и прямой кишки) у 102 больных с панкреонекрозом. Было установлено статистически значимое уменьшение летальности с 35% до 22% (P<0,05), снижение инфекционных осложнений с 38% до 18% (P<0,05) [230].

Несмотря на многолетний опыт применения СДК, а также имеющиеся доказательные данные эффективности метода при четком соблюдении методологии, селективная деконтаминация кишечника остается «непризнанной» в качестве традиционного режима антибактериальной профилактики в интенсивной терапии тяжелого острого панкреатита. Это обусловлено как низкой информированностью врачей, так и трудностями объективной оценки эффективности метода у крайне тяжелых больных, так и единичными клиническими исследованиями эффективности СДК при панкреонекрозе, что требует дальнейших углубленных изысканий

вэтом направлении.

Входе опроса в хирургических школах Российской Федерации, проведенного В.С. Савельевым с соавт. [121], установлено, что в вопросах профилактики панкреатической инфекции при панкреонекрозе существует еще много проблем. Хотя необходимость антибактериальной профилактики у больных панкреонекрозом практически у всех опрошенных хирургов не вызывала серьезных возражений (91%), в отношении выбора оптимального антибактериального режима и его продолжительности единой позиции нет. Антибактериальные препараты с оптимальными спектральными для панкреатической инфекции характеристиками и достаточным уровнем проникновения в ткань поджелудочной железы или желчь (фторхинолоны, карбапенемы, цефалоспорины III и IV генерации) применялись наиболее часто в качестве препаратов резерва. В то время как эти антибактериальные препараты следует обоснованно считать препаратами выбора при панкреонекрозе [353, 377]. Пенициллины, аминогликозиды, в большинстве не удовлетворяющие принципам АБП при панкреонекрозе, хирурги использовали преимущественно в качестве препаратов первой очереди. Это было обусловлено как де-

65

фицитом препаратов новой генерации, так и недостаточными знаниями по тактике проведения антибактериальной профилактики при панкреонекрозе [121]. По этим же причинам селективную деконтаминацию кишечника как метод профилактики инфекционных осложнений панкреонекроза используют только в 25% хирургических клиниках Российской Федерации [121].

В настоящее время большое внимание уделяется такому методу профилактики инфекционных осложнений панкреонекроза как раннее энтеральное питание

[157, 246, 329, 404, 415]. Еще недавно J.H. Ranson et al. (1974) рекомендовали воз-

держаться от перорального питания в течение десяти дней после приступа острого панкреатита, если по шкале Ranson было >3 баллов [352]. В последнее время кардинально пересмотрено отношение к продолжительной голодной диете и полному парентеральному питанию при остром панкреатите, разработана новая концепция нутритивной поддержки [156, 329]. Известно, что пациенты с тяжелым острым панкреатитом находятся в состоянии гиперкатаболизма, при котором покрытие энергетических потребностей организма реализуются за счет деструкции собственных клеточных структур, а потому для компенсации энергетических затрат необходимо своевременное и полноценное восполнение потерь [246]. Раннее энтеральное питание целесообразно, т.к. голодание усиливает темпы липолиза, вызывает развитие гипо- и диспротеинемии, метаболического ацидоза, снижение объема циркулирующей крови (ОЦК), усугубление дегенеративных изменений в поджелудочной железе [242]. Правильное применение данного вида нутритивной поддержки позволяет предотвратить атрофию слизистой желудочно-кишечного тракта, уменьшить выраженность стрессовой реакции, увеличить мезентериальный и печеночный кровоток, снизить частоту желудочно-кишечных кровотечений, инфекционных осложнений и риск развития синдрома полиорганной недостаточности. Энтеральное питание повышает функциональную активность энтероцитов, способствует раннему восстановлению моторики кишечника, стимулирует цитопротекцию слизистого барьера кишечника, предупреждает развитие дисбиоза. Это способствует более быстрому исчезновению симптомов интокси-

66

кации и снижению риска бактериальной диссеминации и последующих инфекционных осложнений [157, 407]. Гипергликемия, обусловленная стрессом, на фоне энтерального питания выражена значительно меньше, чем при парентеральном питании [407].

По современным доказательным данным нутритивная поддержка при остром панкреатите показана при оценке состояния больного по шкале Ranson > 2 баллов, по шкале APACHE II > 8 баллов [220]. Переход к энтеральному питанию следует начинать с установки микроирригатора (диаметр зонда 3-3,5 мм), проведенного эндоскопически или интраоперационно на 20-30 см за связку Трейца. Чем дистальнее вводятся в желудочно-кишечный тракт питательные вещества, тем меньше стимулируется экзокринная секреция поджелудочной железы, поскольку исключаются желудочная и кишечная фазы панкреатической стимуляции

[325].

Таким образом, в настоящее время основными методами профилактики панкреатической инфекции при тяжелом остром панкреатите считаются антибактериальная профилактика, селективная деконтаминация кишечника, ранняя нутритивная поддержка. Однако практическое использование антибактериальной профилактики с селективной деконтаминацией кишечника, ранней нутритивной поддержки при тяжелом остром панкреатите часто затруднено из-за дороговизны панкреатотропных антибактериальных препаратов, слабой информированности врачей о возможностях этих методов. Остаются нерешенными вопросы сроков и длительности антибиотикопрофилактики, оптимального пути введения, конкретных наименований антибактериальных препаратов, необходимости комбинирования внутривенного введения противомикробных препаратов с селективной деконтаминацией кишечника и (или) энтеральным питанием, места непрямой лимфотропной терапии и внутритканевого электрофонофореза с антибиотиками в комплексной профилактике инфицированного панкреонекроза и пр.

67

1.3.3 Миниинвазивные методы профилактики панкреатической инфекции

Одним из направлений профилактики панкреатической инфекции при тяжелом остром панкреатите является удаление токсичного выпота из острых жидкостных образований или свободной брюшной полости, образующихся при некротическом поражении поджелудочной железы и перипанкреатической клетчатки [204, 252, 300, 413]. Обоснованием этих мероприятий являются данные клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования, при которых отмечено, что уже в первые 24-48 часов от начала заболевания, помимо изменений в поджелудочной железе, имеет место ряд патологических изменений в парапанкреатических клетчаточных пространствах [252]. Наиболее частым из них является ферментативный выпот в сальниковой сумке, брюшной полости как в изолированном виде, так и в сочетании с ферментативным аутолизом, инфильтрацией обширных зон некроза забрюшинной клетчатки [413]. При ультразвуковом мониторинге установлено, что развитие острых скоплений жидкости (оментобурсита) происходит в течение одних-десяти суток от начала заболевания, панкреатогенный инфильтрат формируется на третьи-восьмые сутки, а распространение экссудата по забрюшинной клетчатке с последующей трансформацией в забрюшинную асептическую флегмону – на четвертые-пятые сутки от начала заболевания [83].

Панкреатогенный выпот (асцит) и содержимое ОЖО в парапанкреатической клетчатке при тяжелом остром панкреатите являются источником вазоактивных и токсических веществ [8, 193]. Эта жидкость содержит различные биологически активные субстанции, такие как фосфолипаза А2 [367], трипсин, трипсиногенактивирующий пептид [410], полиморфнонуклеарная клеточная эластаза, интерлейкины- 2 и -6, лейкотриен В4, простациклин, тромбоксан, альфа-1-антитрипсин, альфа-2-макроглобулин [343]. Эвакуация экссудата с высоким содержанием протеолитических ферментов позволяет снизить прямое агрессивное воздействие их

68

на ткань поджелудочной железы, являясь ранней профилактикой образования псевдокист, абсцессов, забрюшинной флегмоны. Уменьшая количество токсического выпота в сальниковой сумке, брюшной полости, мы значительно снижаем токсическую нагрузку на организм, что в комплексе лечебных мероприятий в фазу токсических нарушений имеет немаловажное значение, позволяет избежать полиорганной недостаточности или является патогенетически обоснованным звеном в лечении уже развившейся органной дисфункции [5, 79, 129, 176].

Для эвакуации панкреатогенного выпота из свободной брюшной полости, а при определенных обстоятельствах и из полости сальниковой сумки, оптимальным вариантом миниинвазивного оперативного пособия является лечебная лапароскопия [4, 83, 123, 176, 255]. Кроме того, при лапароскопии возможно выполнение холецистостомии (при напряженном желчном пузыре), дренирование брюшной полости, объемных жидкостных образований для пролонгированного оттока образующегося токсического экссудата, установка системы для перитонеального лаважа, точная оценка степени поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки и т.д. [322].

В последнее время особое развитие получают пункционно-дренирующие методы с радиологическим наведением (УЗИ, КТ), использующиеся с целью эвакуации содержимого ОЖО из сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки [82, 204]. Согласно методике, по которой выполняются эти вмешательства, предусматривается проведение под местной анестезией пункционной иглы или стилеткатетера по наименее травматичной траектории, которая определяется эхоскопически (КТ). В зависимости от локализации ОЖО пункцию и дренирование можно проводить через желудочно-селезеночную, желудочно-ободочную связку, печень, малый сальник [173]. Хотя некоторые специалисты подтверждают безопасность прохождения игл или катетеров через полые органы, необходимо стремиться выбрать оптимальную траекторию прохождения пункционной иглы без проникновения в полые органы из-за вероятности инфицирования стерильного парапанкреатического выпота [173]. Кратность проведения пункций или необходимость дре-

69

нирования, как правило, определяется распространенностью некротического процесса. В нетяжелых случаях достаточно однократной или двух-трех повторных пункций с интервалом в несколько дней; при распространенном панкреонекрозе, сохраняющемся выпоте в сальниковой сумке некоторые авторы предлагают сразу начинать с дренирования ОЖО [195]. В то же время другие исследователи предупреждают, что это значительно увеличивает риск инфицирования изначально асептического процесса [170]. Необходимо тщательное соблюдение асептических мероприятий при установке дренажа и во время ухода за ним, длительность периода нахождения дренажей должна быть не более трех-четырех суток [170].

Раннее выявление, тщательный мониторинг с помощью УЗИ (КТ), своевременное пункционное удаление или дренирование объемных жидкостных образований – самые важные факторы уменьшения летальности при остром панкреатите [204]. Старое правило «ждать шесть-восемь недель до формирования стенок псевдокисты», чтобы выполнить операцию в плановом порядке в виде цистогастроили цистоеюностомии, в настоящее время не поддерживается [419]. Выжидательная тактика не рекомендуется несмотря на то, что 30-40% объемных жидкостных образований спонтанно уменьшаются или исчезают полностью [247]. В настоящее время считается, что миниинвазивные пункционно-дренирующие методы с радиологическим наведением должны быть использованы, если объемное жидкостное образование >6 см в наибольшем размере, увеличивается в процессе наблюдения, связано с усилением болей, ростом уровня панкреатических ферментов в крови и моче пациента с острым панкреатитом, имеются данные опорожнения ОЖО в забрюшинную клетчатку, полость плевры, перикарда [247]. Дренирование объемных жидкостных образований под УЗ (КТ)-контролем должно выполняться в срочном порядке, длительное наблюдение без удаления токсического выпота может привести к появлению осложнений, в первую очередь инфекцион-

ных [247].

Таким образом, в настоящее время ускоренное развитие получили миниинвазивная и эндоскопическая хирургия. Особое место занимают пункционно-

70

дренирующие методы под радиологическим наведением (УЗИ, КТ), эндоскопические методы (лапароскопия) на ранних этапах развития острого панкреатита, выполняемые с целью эвакуации токсичного выпота из брюшной полости и парапанкреатической клетчатки. Более взвешенными стали показания к ЭРХПГ и ЭПСТ при остром билиарном панкреатите. По мнению ряда исследователей, своевременное выполнений этих миниинвазивных манипуляций позволяет улучшить непосредственные результаты лечения острого панкреатита, уменьшить число инфекционных осложнений. Однако нет единого мнения относительно сроков, кратности и в целом необходимости пункционного дренирования ОЖО в первой фазе тяжелого острого панкреатита. Решение этих вопросов позволит улучшить профилактику инфекционных осложнений панкреонекроза и непосредственные результаты лечения.

1.4 Современные возможности диагностики панкреатической инфекции

Своевременная диагностика панкреатической инфекции является очень актуальной, так как подразумевает смену дальнейшей тактики лечения. Если стерильный панкреонекроз в большинстве случаев лечится консервативно [202, 311], то при диагностике панкреатической инфекции требуются инвазивные методы, в том числе операция [204]. В ином случае, если по каким-либо причинам не проводится соответствующее оперативное лечение, в группе больных с инфицированным панкреонекрозом отмечается 100%-ная летальность [364]. Даже при наличии распространенного панкреонекроза летальность не превышает 10% до тех пор, пока очаг некротической деструкции остается стерильным [311]. Запоздалая диагностика инфицированного панкреонекроза ведет к несвоевременному выполнению оперативного вмешательства, прогрессированию сепсиса, росту летальности от острого панкреатита в целом [116, 363].