диссертации / 62

171

Рисунок 34 – Распределение результатов измерения ВБД у больных со стерильным и инфицированным панкреонекрозом (первые сутки)

Таким образом, выявлено, что у больных с острым некротизирующим панкреатитом, у которых развились гнойно-септические осложнения заболевания, в первые сутки пребывания в ОАРИТ отмечалось статистически значимое более высокое ВБД, чем у больных со стерильным панкреонекрозом (рис. 35).

У больных с острым некротизирующим панкреатитом, у которых в последующем развились инфекционные осложнения панкреонекроза, отмечался незначительный эффект интенсивной терапии на снижение ВБД в течение первых пяти суток заболевания. К пятым суткам заболевания ВБД в группе ИПН составляло 21 [18,5-23] мм рт. ст., Me [Q1-Q3], у больных в группе СПН - 12 [11-13] мм рт. ст., Me [Q1-Q3] (P<0,0001; U-критерий Манна-Уитни) (рис. 36).

172

Рисунок 35 – Результаты сравнительного изучения уровня внутрибрюшного давления у больных обеих групп (первые сутки)

Рисунок 36 – Динамика изменения внутрибрюшного давления в группах исследования

173

На рисунке 36 представлена динамика изменения ВБД в течение пяти суток заболевания в группе больных с инфицированным и стерильным панкреонекрозом. Представленные на рисунке результаты свидетельствуют, что инфицированный панкреонекроз развивается у больных с ТОП, у которых высокое внутрибрюшное давление сохранялось в течение пяти суток заболевания несмотря на проводимое интенсивное консервативное лечение.

Полученные результаты демонстрируют статистически значимую связь между уровнем ВБД и частотой инфицирования очагов панкреонекроза. Так, в группе больных с ВБД в первые сутки пребывания в ОАРИТ до 12 мм рт. ст. (n=3) инфекционные осложнения в отсроченном периоде не отмечены; при ВБД от 12 (включительно) до 15 мм рт. ст. инфекционные осложнения возникли в 6,3% (1 больной из 16; Р=0,03, χ2 с поправкой Йетса); при ВБД от 16 до 20 мм рт. ст. инфицированный панкреонекроз диагностирован в 26,9% (7 больных из 26; Р=0,78; χ2 с поправкой Йетса); при подъеме ВБД от 21 до 25 мм рт. ст. инфекционные осложнения отмечены в 46,7% (7 больных из 15; Р=0,23, χ2 с поправкой Йетса); при подъеме ВБД более 26 мм рт. ст. во всех 5 случаях зафиксирован ИПН (Р=0,003; χ2 с поправкой Йетса).

При изучении прогностической эффективности уровня ВБД в первые сутки пребывания в ОАРИТ у больных острым некротизирующим панкреатитом выявлено высокое значение площади под ROC-кривой 0,879 (95%ДИ 0,788-0,969) (P<0,001) (рис. 37). По имеющимся данным следует, что измерение внутрибрюшного давления у больных с ТОП является ценным диагностическим тестом, позволяющим на ранних стадиях заболевания выявить группу больных, которым угрожает развитие инфекционных осложнений панкреонекроза.

Для определения уровня ВБД, имеющего значение в принятии диагностических и тактических решений, построена ROC данного параметра в группе больных с ТОП. При анализе специфичности и чувствительности отдельных уровней ВБД (табл. 29), были выбраны значения, характеризующиеся максимальной чувствительностью (13,5 мм рт. ст.), максимальной специфичностью (23,0 мм рт. ст.)

174

и оптимальным балансом вероятности ложноположительных и ложноотрицательных результатов («порог разделения» – cut off) (17,5 мм рт. ст.) при определении вероятности развития инфицированного панкреонекроза.

Рисунок 37 – ROC-кривая диагностической эффективности измерения внутрибрюшного давления

Согласно таблице 29, оптимальным пороговым уровнем ВБД у больных с острым некротизирующим панкреатитом является 17,5 мм рт. ст., при котором отмечается 90%-ная чувствительность (95%ДИ 83-97%) и 78%-ная специфичность метода (95%ДИ 68-88%) для определения вероятности развития ИПН. Положительная прогностическая ценность измерения ВБД в первые сутки пребывания в ОАРИТ составила 92% (86-98), ОПЦ – 88% (80-96), общая точность – 84% (7791).

175

Таблица 29 – Чувствительность и специфичность разных уровней внутрибрюшного давления в 1-е сутки пребывания в ОАРИТ для прогнозирования развития инфицированного панкреонекроза

Таким образом, было выявлено, что развитие ТОП сопровождается подъемом внутрибрюшного давления у 83,4% больных. У больных с ТОП, у которых в последующем развился инфицированный панкреонекроз, в первые сутки пребывания в ОАРИТ отмечалось статистически значимое более высокое ВБД, чем у больных со стерильным панкреонекрозом. Высокое внутрибрюшное давление, сохраняющееся в течение пяти суток заболевания, несмотря на проводимое интенсивное консервативное лечение, является предиктором развития ИПН. Тяжесть состояния больных острым панкреатитом по шкале M-APACHE II коррелирует с уровнем внутрибрюшной гипертензии в первые-пятые сутки заболевания. Уровень ВБД (cut off=17,5 мм рт. ст.) в первые сутки пребывания в ОАРИТ является ценным прогностическим критерием вероятного развития ИПН с чувствительностью 90% (83-97%), специфичностью 78% (68-88%), положительной про-

176

гностической ценностью 92% (86-98%), отрицательной прогностической ценно-

стью 88% (80-96%) и общей точностью – 84% (77-91).

Выводы к главе 3

1.Анализ клинической картины тяжелого острого панкреатита в начале заболевания, данных лабораторных, инструментальных методов исследования не позволил выделить отдельные специфические симптомы, указывающие на статистически значимую более высокую вероятность развития инфицированного панкреонекроза.

2.Наибольшую значимость в комплексном прогнозировании инфицированного панкреонекроза имеют клинико-лабораторные и инструментальные показатели: «время от начала заболевания»; «ранние операции в анамнезе»; «выраженный болевой синдром»; «индекс массы тела»; «частота сердечных сокращений»; «частота дыхания»; «наличие инфильтрата (жидкостных скоплений)»; «вздутие живота»; «число палочкоядерных форм нейтрофилов»; «глюкоза крови»; «мочевина крови»; «эффект от консервативного лечения в течение первых суток». Объединение данных показателей в единую компьютерную систему поддержки в принятии решений позволило улучшить точность прогнозирования инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита.

3.Разработанная система прогнозирования инфицированного панкреонекроза имеет чувствительность – 86,7% (81,2-92,2), специфичность – 94,0% (90,1-97,9), ППЦ – 88,6% (83,4-93,8), ОПЦ – 92,9% (88,5-97,3), общую точность – 91,4% (86,6-96,2), AUC=0,886 (0,838-0,935)..

4.Данная система явилась наиболее точной среди сравниваемых (M- APACHE II, шкалы С.И. Третьяка с соавт., Д.А. Тагановича) для определения риска инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита. Различия в прогностических возможностях между СПИПН и сравниваемыми шкалами оказались статистически значимыми: P=0,003 (СПИПН – M-APACHE II и СПИПН – шкала

177

Д.А. Тагановича; Z-критерий, J. Hanley); P=0,005 (CПИПН – шкала С.И. Третьяка

ссоавт.; Z-критерий, J. Hanley).

5.Высокое внутрибрюшное давление, сохраняющееся несмотря на проводимое интенсивное лечение более пяти суток, является статистически значимым фактором риска развития инфицированного панкреонекроза. Уровень ВБД 17,5 мм рт.ст. в первые сутки пребывания в ОАРИТ является отрезной точкой при прогнозировании ИПН с чувствительностью – 90% (95%ДИ 83-97), специфично-

стью – 78% (68-88), ППЦ – 92% (86-98), ОПЦ – 88% (80-96) и общей точностью – 84% (77-91).

178

ГЛАВА 4 ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

ПАНКРЕОНЕКРОЗА

4.1 Оценка эффективности комплексной профилактики инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита

Первостепенное значение для улучшения результатов лечения панкреонекроза имеет ранняя интенсивная терапия заболевания, своевременная и адекватная профилактика развития гнойно-септических осложнений. С 2001 г. в нашей клинике используется комплексная интенсивная профилактика инфицированного панкреонекроза (описание в главе 2.4) у больных с тяжелым острым панкреатитом, основой которой явились: ранняя интенсивная терапия заболевания преимущественно в ОАРИТ, методы экстракорпоральной детоксикации, рациональная антибактериальная профилактика, миниинвазивные хирургические методы, нутритивная поддержка. Стандартное базисное консервативное лечение использовалось у всех больных с острым панкреатитом (больные с острым нетяжелым панкреатитом лечились в хирургических отделениях) и было направлено на нормализацию объема циркулирующей крови, подавление секреторной функции поджелудочной железы, устранение болевого синдрома и др. (описание в главе

2.4).

Целью данного этапа исследования явилась оценка эффективности используемого в клинике консервативного лечения тяжелого острого панкреатита, комплексной профилактики инфекционных осложнений у больных с панкреонекрозом.

Дизайн исследования – ретроспективное, одноцентровое. Нулевая гипотеза: применение «усиленной» комплексной профилактики инфекционных осложнений ТОП идентично стандартному лечению панкреонекроза. Задача – оценка клини-

179

ческой эффективности сравниваемых вариантов лечения по следующим критериям:

1)частота развития инфицированного панкреонекроза;

2)летальность среди больных с ТОП.

Критерии включения: пациенты с тяжелым острым панкреатитом, поступившие в УГОКБ по «скорой помощи» в первую фазу (ферментативную) тяжелого острого панкреатита; возраст старше 18 лет; отсутствие исходных тяжелых заболеваний, конкурирующих с тяжелым острым панкреатитом по влиянию на тяжесть состояния пациента.

Критерии исключения: пациенты с тяжелым острым панкреатитом, переведенные из других стационаров г. Гомеля и Гомельской области; пациенты, которым по каким-либо причинам выполнены «ранние» лапаротомные операции; пациенты с посттравматическим панкреатитом.

Был выполнен анализ результатов лечения 224 больных с тяжелым острым панкреатитом. В первую группу (контрольную) вошли 108 больных с ТОП, у которых проводилась стандартное лечение тяжелого острого панкреатита – в течение 1995-2001 гг. (из 242 больных с ТОП, находившихся на лечении в этот период, 134 пациента не включены по приведенным ранее критериям). Вторую группу (основную) составили 116 больных (2006-2009 гг., 179 больных из 295 больных, лечившихся в этот период, не включены в данный этап исследования). В основной группе помимо стандартного лечения в качестве комплексной профилактики инфекционных осложнений ТОП использовались методы, описанные в главе 2.4 («усиленный» лечебный комплекс). Мы стремились к максимально полному использованию «усиленного» лечебного комплекса у больных группы риска по развитию инфицированного панкреонекроза. К группе риска по развитию ИПН были отнесены 116 больных с ТОП, вероятность развития инфицированного панкреонекроза у которых составила >50% (по данным СПИПН). Следует отметить, что некоторые методы включались в комплекс профилактических мероприятий по мере появления возможности для использования их в клинике. Интенсивная тера-

180

пия в ОАРИТ с включением всего комплекса «терапии обрыва» заболевания (в том числе, подавление внешней секреции поджелудочной железы с использованием октреотида, антиферментная терапия овомином) используется с 2001 г. (из больных основной группы такое лечение получили 108 больных ТОП); экстракорпоральная детоксикация (биоспецифическая гемосорбция на «Овосорбе») – с 2002 г. (70 больных); «усиленная» антибактериальная профилактика – с 2004 г. (52 пациента); непрямая лимфотропная антибактериальная профилактика и внутритканевой электрофонофорез – с 1999 г. (50 и 32); селективная деконтаминация кишечника – с 2007 г. (20); миниинвазивное хирургическое лечение (пункционнодренирующие манипуляции под УЗ-контролем – с 2001 г. (62)); нутритивная поддержка – с 2005 г. (40); продленная перидуральная анестезия – с 2006 г. (42 пациента); внутриартериальное селективное введение лекарственных средств – с 2008 г. (пять случаев).

Миниинвазивное хирургическое лечение использовалось в виде либо этапной аспирационной санации иглами диаметром G 19-20, либо выполнялось дренирование с помощью системы «pig tail» с диаметром дренажа 2-4 мм. При выборе операции под УЗ-контролем учитывались: анатомическая локализация, величина, связь с протоковой системой поджелудочной железы, наличие других осложнений. Показанием к дренированию ОЖО являлось наличие его, по данным УЗИ, при выраженном болевом синдроме размерах более 5-6 см в диаметре, отсутствии явлений перитонита; прогрессивное увеличение размеров ОЖО; подозрение на инфицирование. Этапные аспирационные санации выполнялись при невозможности постановки дренажа. Объем аспирированного содержимого колебался от 70 до 2000 мл.

При анализе демографических показателей, основных причин, структуры и тяжести клинических форм установлено, что в выделенные группы больных не отличались по возрасту, этиологии, критериям тяжести состояния (табл. 30).