диссертации / 62

71

Ранняя диагностика панкреатической инфекции крайне сложна из-за отсутствия достоверных клинико-лабораторных неинвазивных методов исследования [217, 416]. Поэтому для своевременной диагностики инфицированного панкреонекроза важно комплексное использование клинических данных, лабораторных показателей и, как завершающий этап, выполнение идентификации панкреатической инфекции миниинвазивными инструментальными методами (тонкоигольная аспирационная биопсия по УЗ (КТ)-контролем) (категория А) [418, 425]. По современным доказательным данным, для диагностики панкреатической инфекции могут использоваться следующие критерии:

1. Клинико-лабораторные проявления инфицирования:

–прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на третьей неделе острого панкреатита;

–островоспалительные маркеры (СРБ, прокальцитониновый тест и т.д.).

2.КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление некротизированных тканей и (или) наличие пузырьков газа).

3.Положительные результаты бактериологического исследования аспирата, полученного при тонкоигольной пункции поджелудочной железы под УЗ (КТ)- контролем [141].

1.4.1 Клинико-лабораторная диагностика инфицированного панкреонекроза

Достоверная диагностика инфицированного панкреонекроза на основании клинических данных является крайне сложной. Специфические симптомы, которые позволяют дифференцировать стерильный панкреонекроз от инфицированного, отсутствуют [141]. Большое число неспецифических лабораторных показателей могут определяться вне пределов нормальных величин, отражая возможное развитие панкреатической инфекции [196]; наблюдаются с такой же частотой и у больных со стерильным панкреонекрозом, билиарной обструкцией, явлениями

72

полиорганной недостаточности и т.д. [117]. По этим причинам поиск точного и простого лабораторного маркера, позволяющего улучшить качество диагностики инфицированного панкреонекроза, сделать ее более доступной, дешевой и менее инвазивной, является очень важным.

Если у больного с острым панкреатитом после некоторой стабилизации состояния на фоне проводимого комплексного лечения заболевание начинает прогрессировать: боли в животе возобновляются или становятся более интенсивными, нарастает лихорадка, тахикардия, тахипноэ, явления гастростаза (тошнота, рвота), органная недостаточность, пальпируемый инфильтрат становится мягким, «горячим» – следует заподозрить развитие вторичной панкреатической инфекции [141]. К лабораторным критериям инфицированного панкреонекроза относятся лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и появлением в лейкоцитарной формуле миелоцитов и метамиелоцитов; увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации; рост нейтрофильно-лимфоцитарного коэффициента; увеличение ядерного индекса сдвига; рост глюкозы крови; рост мочевины крови; уменьшение клиренса эндогенного креатинина; увеличение трансаминаз крови [138]. Однако эти показатели не являются высокоспецифичными и должны только направить врача на активный поиск других достоверных доказательств панкреатической инфекции.

В последнее время в качестве раннего, высокочувствительного и специфичного маркера системной воспалительной реакции и тяжести инфекционного процесса было предложено определение концентрации прокальцитонина (прокальцитониновый тест) [316]. Прокальцитонин – 116-аминокислотный пропептид кальцитонина с длительным периодом полужизни в системном кровотоке (22-35 ч). Вероятными источниками продукции ПКТ при сепсисе являются мононуклеарные лейкоциты, нейроэндокринные клетки легких и кишечника [393]. Известно, что у больных с хроническими воспалительными (в том числе и аутоиммунными) процессами, вирусными заболеваниями, локализованными бактериальными инфекциями уровень ПКТ очень низок (<0,5 нг/мл). Умеренная системная воспалитель-

73

ная реакция бактериальной этиологии, политравма, ожоги сопровождаются увеличением концентрации ПКТ в пределах 0,5-2 нг/мл. При тяжелой бактериальной инфекции, сепсисе, инфекционно-токсическом шоке концентрация ПКТ плазмы крови превышает 2 нг/мл и может достигать 100 нг/мл и более [316, 361].

По результатам исследований Б.Р. Гельфанда с соавт. (2003), определение концентрации ПКТ в плазме крови больных тяжелым острым панкреатитом является оптимальным лабораторным тестом для дифференциальной диагностики стерильных и инфицированных форм панкреонекроза [88]. По их мнению, ПКТ применим только в сомнительных и трудных ситуациях, когда «исчерпан» или отсутствует арсенал имеющихся доказательных методов диагностики, а состояние больного с панкреонекрозом продолжает ухудшаться или не имеет скольконибудь отчетливой тенденции к улучшению при проведении адекватной интенсивной терапии. Пороговым уровнем, подтверждающим инфицирование очагов панкреонекроза, является концентрация ПКТ>1,8 нг/мл [111]. По данным B. Rau et al. (2000), обнаружение пороговой концентрации ПКТ по меньшей мере в течение двух дней подряд у больных с панкреонекрозом указывает на наличие инфицированного процесса с 95%-ной чувствительностью, 85%-ной специфичностью и 90%-ной точностью, что превышает соответствующие показатели метода диагностических пункций [393].

Прокальцитониновый тест является «тонким» биохимическим показателем, характеризующим не только развитие инфицированного панкреонекроза, но и тяжесть системных проявлений панкреатической инфекции. Снижение концентрации ПКТ вслед за адекватным оперативным вмешательством позволяет предполагать его использование в качестве точного параметра полноценности некрсеквестрэктомии и этапных санаций забрюшинного пространства и брюшной полости у больных с панкреонекрозом [393]. О специфичности прокальцитонинового теста в качестве маркера системной воспалительной реакции инфекционного генеза свидетельствует отсутствие значимого повышения концентрации ПКТ после обширных операций по поводу панкреонекроза. Это подтверждает важную кли-

74

нико-диагностическую характеристику прокальцитонинового теста – существенное увеличение концентрации ПКТ происходит только при генерализованной бактериальной инфекции [236, 280, 398].

Другим биохимическим маркером, которому уделяется достаточно большое внимание как возможному маркеру инфицированного панкреонекроза, является С-реактивный белок [416]. Однако определение СРБ в плазме крови больных с панкреонекрозом имеет существенные недостатки: от начала заболевания увеличение концентрации СРБ при сепсисе происходит в среднем на 24 часа позднее, чем других маркеров воспаления (ПКТ, цитокины – IL-6, IL-10, TNF); уровень СРБ в плазме остается повышенным в течение нескольких дней после устранения инфекционного очага; концентрация СРБ не отражает тяжести инфекционного процесса и может диспропорционально увеличиваться при «малых» инфекциях; СРБ не позволяет дифференцировать воспалительную реакцию инфекционного и неинфекционного генеза (аутоиммунные и ревматические расстройства) [304]. По этим причинам исследование концентрации СРБ для дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза менее значимо, чем использование прокальцитонинового теста [304, 416].

Таким образом, определение концентрации ПКТ, по мнению ряда исследователей, является высокоспецифичным и чувствительным биохимическим тестом в дифференциальной диагностике инфицированного и стерильного панкреонекроза. Уровень ПКТ плазмы крови коррелирует с тяжестью состояния и выраженностью системной воспалительной реакции у больных с инфицированным панкреонекрозом; прокальцитониновый тест играет важную роль в прогнозе заболевания и обосновании тактики комплексного лечения тяжелого острого панкреатита [124, 351]. Однако, несмотря на положительную оценку ПКТ в качестве маркера системной воспалительной реакции и сепсиса, клинических данных о его диагностической ценности при панкреонекрозе в отечественных клиниках на сегодня день мало. Не определено место прокальцитонинового теста в комплексе диагностических мероприятий при верификации панкреатической инфекции. СРБ как

75

диагностический тест возможного развития инфицированного панкреонекроза получил широкое распространение в зарубежных клиниках. Однако в странах СНГ этот метод по ряду причин недостаточно используется практическими врачами.

1.4.2 Специальные методы идентификации инфекционной фазы панкреонекроза

Всилу отсутствия точных общепринятых клинических или лабораторных критериев панкреатической инфекции в настоящее время наиболее ранним и точным методом дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза считается тонкоигольная аспирационная биопсия под УЗ (КТ)- контролем с последующим бактериоскопическим и бактериологическим исследованием пунктата поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки [237, 301, 334, 362, 416]. Для тонкоигольной аспирации ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки обычно используются иглы размерами G 20-22. Во время пункции стараются избегать попадания в желудок, поперечноободочную кишку с целью предотвращения вторичного инфицирования [218, 271]. Полученный биопсийный материал в срочном порядке окрашивается по Граму с последующей бактериоскопией, а также проводится посев аспирированной ткани на специальные питательные среды с целью определения вида микрофлоры и чувствительности к антибиотикам [184, 362].

Внастоящее время, тонкоигольная пункция является единственным методом, позволяющим дифференцировать клинически сходные, но патогенетически разные системные ответы на развитие ИПН и на токсемию, обусловленную стерильным панкреонекрозом [211]. S.G. Gerzof et al. (1987) провели 92 ТИАБ у 60 больных с подозрением на инфицированный панкреонекроз. В 80% случаев достаточно было одной тонкоигольной аспирации парапанкреатической клетчатки для точной верификации инфицированного панкреонекроза, у остальных больных

76

потребовалось две и более ТИАБ [237]. Считается, что выполнение ТИАБ показано, если после адекватного начального ответа на проводимую терапию панкреонекроза появились клинические и лабораторные признаки метаболических расстройств, органной недостаточности, нарастают лейкоцитоз, лихорадка и другие признаки выраженной системной воспалительной реакции [332].

Интенсивное консервативное лечение панкреонекроза и профилактика инфекционных осложнений позволяют в большинстве случаев исключить наличие панкреатической инфекции в течение первой недели от начала заболевания. Поэтому проведение ТИАБ в течение этого периода обычно не показано [332]. В одном из исследований эффективности ТИАБ продемонстрировано, что при проведении тонкоигольной аспирационной биопсии в среднем на 12-е сутки от начала заболевания у всех больных с панкреонекрозом получены отрицательные результаты, тогда как на 17-е сутки заболевания у 90 % пациентов результаты предоперационной ТИАБ и последующего интраоперационного бактериоскопического исследования были положительными и идентичными [167]. Чувствительность, специфичность, точность тонкоигольной аспирационной биопсии поджелудочной железы для верификации диагноза инфицированного панкреонекроза достаточно высоки и достигают 91%, 79% и 84% соответственно [362]. Частота осложнений, возникших в результате выполнения ТИАБ, является низкой, отмечено только несколько случаев внутрибрюшного кровотечения, отрицательной динамики течения острого панкреатита после ТИАБ [251, 301]. ТИАБ должна выполняться только больным с весомыми клиническими и лабораторными признаками возможной панкреатической инфекции, так как потенциальный риск вторичного инфицирования все же существует. Признаки ССВР в ранней фазе острого панкреатита не должны являться показанием к ТИАБ [385].

«Золотым стандартом» в диагностике панкреонекроза остается компьютерная томография с внутривенным контрастированием [108, 110, 123, 214, 215, 267, 375]. Однако проведение КТ для верификации инфицированного панкреонекроза в большинстве случаев оказывается неэффективным. Точным и единственным

77

признаком панкреатической инфекции, по данным КТ, является симптом «пузырьков газа» в парапанкреатической клетчатке, который наблюдается лишь у 2055% всех больных с панкреатическими абсцессами и крайне редко (менее 1%) у больных с инфицированным панкреонекрозом [46, 256]. Известно, что при переходе СПН в ИПН очаг деструкции поджелудочной железы, парапанкреатической клетчатки по данным КТ может лишь изменяться в размерах в ту или иную сторону, при этом практически не изменяются денситометрические показатели, находящиеся в пределах 20-30Н (среднее между плотностью воды и плотностью мягких тканей) [296]. Другие специфические симптомы при выполнении КТ, которые указывали бы на различие зон стерильного и инфицированного панкреонекроза, в настоящее время отсутствуют [112, 211, 223]. Иными словами, стандартный анализ и описание КТ-изображений при ориентировании на денситометрические показатели не позволяет точно дифференцировать стерильный и инфицированный панкреонекроз. Одним из новых и многообещающих методов компьютерной обработки и количественного анализа медицинских изображений является метод верификации анизотропии тканей [52]. Основанием для анализа КТизображений с помощью вычисления анизотропии тканей является предположение, что при ИПН в результате секвестрации и гнойного расплавления происходит нарушение локальной структуры ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки.

Таким образом, ТИАБ в настоящее время является наиболее точным методом и в большинстве случаев завершающим этапом диагностики инфицированного панкреонекроза (категория А) [314, 412]. Однако широкое использование ТИАБ ограничено наличием специального оборудования и подготовленного персонала, а в ряде ситуаций сопряжено с риском осложнений, в том числе вторичного инфицирования [271, 362]. По этим причинам диагностическую пункцию под УЗИ (КТ)-контролем, а также КТ для определения масштаба и характера поражения различных отделов поджелудочной железы, парапанкреатической клетчатки применяют весьма ограниченно [121]. В литературе не представлены четкие пока-

78

зания к проведению ТИАБ, отсутствуют сравнительные исследования точности метода по отношению к другому современному неинвазивному способу диагностики сепсиса – прокальцитониновому тесту, не определено место этих методов в клиническом алгоритме диагностики инфицированного панкреонекроза. Современное развитие цифровых технологий позволяет определить новые возможности КТ-исследования для дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза.

1.5. Лечение инфицированного панкреонекроза

Лечение ИПН представляет собой одну из самых сложных задач неотложной хирургии органов брюшной полости. В настоящее время основными направлениями лечения больных с ИПН определены [41, 123, 136]:

–ранняя санация очагов панкреатической инфекции (контроль над источником инфекции);

–адекватная антибактериальная терапия;

–гемодинамическая поддержка при явлениях инфекционно-токсического

шока;

–адекватная респираторная поддержка, а также диагностика и коррекция респираторного дистресс-синдрома;

–кишечная деконтаминация;

–коррекция эндотоксикоза и профилактика полиорганной недостаточности;

–коррекция ДВС-синдрома;

–подавление активности медиаторов воспаления (моноклональные антитела, ингибиторы свободных радикалов, антикинины, ингибиторы протеолиза, блокаторы брадикинина).

Ни у кого не вызывает сомнений, что эффективная интенсивная терапия инфицированного панкреонекроза возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции (категория А) [319]. В настоящее время у

79

практических хирургов нет единых подходов к срокам, показаниям к операции, объемам, хирургической тактике при оперативном лечении панкреонекроза. По результатам анкетирования в хирургических клиниках Российской Федерации сроки оперативного лечения острого панкреатита имели широкий диапазон [121]. Максимальная частота хирургических вмешательств (41%) приходилась на тре- тьи-четвертые сутки от начала заболевания, так как более 60% хирургов показанием к операции продолжают считать неэффективность проводимой консервативной терапии и оперируют больных в течение первой недели от начала заболевания. Второй всплеск хирургической активности (24%) приходится на вторую неделю заболевания, что соответствует развитию постнекротических осложнений, при этом на второй-третьей неделе заболевания регистрировалось 72% инфицированных форм панкреонекроза [121].

Согласно проведенному опросу, наиболее часто избираемый технический вариант дренирования парапанкреатической клетчатки был представлен «полуоткрытым» и (или) «открытым» методами дренирующих операций – 53% респондентов. 35% хирургов отдают предпочтение только трубчатым вариантам оригинальных дренажных конструкций («закрытый» активный лаваж зон некроза и инфицирования), 8% респондентов отметили изолированное использование резино- во-марлевого или марлевого дренажа. Основные сроки этапных программируемых вмешательств варьировали от 24-36 часов до 48-72 часов, что определялось индивидуально у каждого больного на основании оценки тяжести и характера панкреонекроза в динамике многоэтапного хирургического лечения [121].

В настоящее время развитие хирургии острого некротизирующего панкреатита, инфицированного панкреонекроза идет в направлении минимизации операционной травмы путем использования пункционно-дренирующих технологий под УЗ (КТ)-контролем, более широкого применения эндоскопических методов, а также путем внедрения тактики этапного комбинированного хирургического ле-

чения [80, 164, 177, 204, 213, 321, 324, 337, 339, 390, 408, 413, 421].

80

1.5.1Современные принципы хирургического лечения

инфицированного панкреонекроза

В настоящее время доказательными исследованиями подтверждено, что пациенты со стерильным панкреонекрозом (при отрицательном результате бактериологического исследования экссудата, аспирированного из патологического очага) должны лечиться консервативно (категория В) [418]. Ранние операции (в течение 14 дней от начала заболевания) не следует выполнять в группе больных с тяжелым острым панкреатитом, если не будут выявлены другие показания: кровотечение, перфорация полого органа и т.д. (категория В) [418].

Инфицированный панкреонекроз является показанием к хирургическому лечению (категория В) [31, 116, 283, 397, 418]. В общепризнанные принципы хирургического лечения инфицированного панкреонекроза включают органосберегающий подход, предполагающий некрсеквестрэктомию, интенсификацию послеоперационного удаления тканевого детрита и воспалительного экссудата [27, 167, 201]. Обоснованием активной хирургической тактики в виде некрсеквестрэктомии является общее положение гнойной хирургии, требующее ургентного оперативного вмешательства с целью «контроля» над очагом инфекции [115]. Необходимость некрсеквестрэктомии при ИПН обосновывается также тем, что удаление некротизированной ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки позволяет остановить процесс деструкции и гнойного расплавления в забрюшинном пространстве. При этом уменьшается число циркулирующих токсинов, медиаторов воспаления, тем самым достигается снижение выраженности органной недостаточности. Удаление инфицированных некротических тканей предотвращает поздние осложнения панкреонекроза в виде панкреатических абсцессов. Сохранение при некрсеквестрэктомии жизнеспособной ткани поджелудочной железы улучшает отдаленные результаты лечения острого панкреатита без проявлений нарушения экзо- и эндокринной функции железы [10, 85, 388]. Итак, хирургическое лечение панкреонекроза должно предполагать некрсеквестр-