- •Участники издания……………………………………………………………..…6
- •Список сокращений и условных обозначений………………………………....10
- •4.3. Анемия………………………………………………………………….……87
- •8.1. Урогенитальная микоплазменная инфекция……………………………..133
- •11.1. Клинические методы диагностики………………………………………177
- •11.1.2. Общий осмотр…………………………………………………………..185
- •11.1.3. Пальпация…………………………………………………………….....188
- •11.1.4. Гинекологическое обследование………………………………...…….191
- •11.2.1. Определение гормонов в крови………………………………………..196
- •11.2.3. Иммунологическое исследование крови………………………….…..207
- •11.3. Инструментальные методы диагностики……………………………….208
- •11.3.1. Гистеросальпингография…………………………………………..…..208
- •11.3.2. Ультразвуковое исследование………………………………………....211
- •11.3.6. Зондирование матки………………………………………………...….231
- •11.3.8. Кольпоскопия………………………………………………………...…234
- •11.3.9. Биопсия шейки матки…………………………………………….…….238
- •11.3.10. Гистероскопия…………………………………………………………240
- •12.1. Вульвиты и вагиниты…………………………………………………….253
- •14.1. Гормональная контрацепция……………………………………….……282
- •14.1.1. Комбинированные оральные контрацептивы……………………...…282
- •14.1.2. Прогестины………………………………………………………….….286
- •14.1.4. Трансдермальные контрацептивные системы………………………..296
- •14.1.5. Прогестиновые оральные контрацептивы…………………………….297
- •14.1.6. Подкожные имплантаты…………………………………………...…..302
- •14.3. Внутриматочная контрацепция……………………………………...…..311
- •21.1. Эндометриоз………………………………………………………...…….388
- •21.2. Миома матки……………………………………………………………...400
- •23.2. Недержание мочи у женщин……………………………………………..436
- •23.3. Генитоуринарный менопаузальный синдром…………………………..463
- •Предисловие
- •Участники издания
- •Список сокращений и условных обозначений
- •Клинические рекомендации и доказательная медицина (Нестерова Л.А.)
- •Глава 1. Ведение беременной на амбулаторном этапе
- •Клиническая картина
- •Консультации смежных специалистов
- •Глава 2. Ведение многоплодной беременности
- •Примеры диагнозов
- •Сроки временной нетрудоспособности
- •Глава 3. Резус-изоиммунизация (гемолитическая болезнь плода)
- •Клиническая картина
- •Рекомендации по образу жизни в период заболевания
- •Глава 4. Беременность и экстрагенитальные заболевания
- •Примеры диагнозов
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Рекомендации по образу жизни в период заболевания
- •4.2. Инфекции мочевых путей при беременности
- •Клиническая картина
- •4.2.1. Беременность и бессимптомная бактериурия
- •Пример диагноза
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
- •ПРИМЕР ДИАГНОЗА
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
- •4.2.3. Беременность и пиелонефрит
- •ПРИМЕР ДИАГНОЗА
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
- •4.3. Анемия
- •Пример диагноза
- •Классификация железодефицитных состояний
- •Классификация манифестного дефицита железа по степени тяжести
- •Клинические симптомы
- •Критерии эффективности лечения
- •Глава 5. Гипертензивные состояния при беременности. Преэклампсия и эклампсия
- •Этиология и патогенез
- •Эпидемиология
- •Клиническая картина
- •Профилактика преэклампсии у беременных высокого риска
- •Амбулаторное наблюдение
- •Лечение
- •Глава 6. Физиологический послеродовый период
- •Примеры диагнозов
- •Обследование родильниц
- •Оценка результатов узи после операции кесарева сечения
- •Критерии выписки из послеродового отделения
- •Длительность дородового и послеродового отпуска
- •Глава 7. Папилломавирусная инфекция
- •Примеры диагнозов
- •Критерии выздоровления
- •Прогноз
- •Профилактика
- •Глава 8. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем
- •8.1. Урогенитальная микоплазменная инфекция
- •Клиническая картина
- •Скрининг
- •Критерии выздоровления
- •Профилактика
- •Приверженность терапии
- •8.2. Урогенитальная хламидийная инфекция
- •Клиническая картина
- •Скрининг
- •Сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии выздоровления
- •Профилактика
- •Глава 9. Вульвовагинальный кандидоз
- •Примеры диагнозов
- •Клиническая картина
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Приверженность терапии
- •Глава 10. Бактериальный вагиноз
- •Примеры диагнозов
- •Клиническая картина
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Глава 11. Методы обследования гинекологических больных
- •Введение
- •11.1. Клинические методы диагностики
- •11.1.2. Общий осмотр
- •11.1.3. Пальпация
- •Пальпация живота
- •Пальпация молочных желез
- •11.1.4. Гинекологическое обследование
- •Осмотр наружных половых органов
- •Осмотр шейки матки при помощи зеркал
- •Бимануальное влагалищное исследование
- •Ректовагинальное исследование
- •11.1.5. Тесты функциональной диагностики
- •11.2. Лабораторные методы диагностики
- •11.2.1. Определение гормонов в крови
- •11.2.2. Микробиологические методы исследования
- •Правила взятия клинического материала
- •Микроскопическое исследование клинических образцов
- •Культуральное исследование
- •Методы идентификации нуклеиновых кислот
- •Серологические методы диагностики
- •Интерпретация результатов. Оценка результатов микробиологического исследования отделяемого женских половых органов
- •Оценка результатов микробиологического исследования крови
- •Оценка результатов микробиологического исследования мочи
- •Факторы, влияющие на результат
- •11.2.3. Иммунологическое исследование крови
- •11.3. Инструментальные методы диагностики
- •11.3.1. Гистеросальпингография
- •Показания
- •Противопоказания
- •Интерпретация результатов
- •Ультразвуковое исследование молочных желез
- •11.3.3. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
- •Показания
- •Интерпретация результатов
- •11.3.4. Магнитно-резонансная томография органов малого таза
- •Показания
- •Противопоказания
- •Интерпретация результатов
- •11.3.5. Аспирационная биопсия эндометрия
- •Показания
- •Интерпретация результатов
- •11.3.6. Зондирование матки
- •Показания
- •11.3.8. Кольпоскопия
- •В задачи кольпоскопического исследования входят: оценка состояния эпителиального покрова генитального тракта, выявление патологических изменений и выявление областей для выполнения прицельной биопсии.
- •Показания
- •Противопоказания
- •Расширенная кольпоскопия
- •Интерпретация результатов
- •11.3.9. Биопсия шейки матки
- •Показания
- •Противопоказания
- •Биопсия
- •Круговая биопсия (конизация)
- •Интерпретация данных гистологического исследования
- •11.3.10. Гистероскопия
- •Показания
- •Противопоказания
- •Интерпретация результатов
- •Глава 12. Заболевания вульвы и влагалища
- •12.1. Вульвиты и вагиниты
- •Специфические вульвовагиниты и вагиниты могут быть обусловлены ИППП (хламидиоз, микоплазмоз, трихомониаз, вирусные заболевания и др.). А также причиной вульвовагинитов и вагинитов (кольпитов) могут быть дрожжеподобные грибы рода Candida.
- •N76.1 Подострый и хронический вагинит.
- •N77.1* Вагинит, вульвит и вульвовагинит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках.
- •А59 Трихомониаз.
- •А59.0 Урогенитальный трихомониаз.
- •Морфологическая форма:
- •Пример диагноза
- •Острый неспецифический вагинит, хронический вульвовагинит, кандидозный вульвовагинит.
- •Формулировка диагноза вульвовагиниты и вагиниты включает:
- •Классификация по длительности существования процесса - острый и хронический.
- •К хроническим относят заболевания с длительностью процесса более 2 мес или случаи, когда установить давность заболевания не представляется возможным.
- •Критерии эффективности лечения
- •Показания к консультации специалистов
- •Рекомендации по образу жизни в период заболевания
- •Приверженность терапии
- •Глава 13. Заболевания шейки матки
- •13.1. Экзоцервицит и эндоцервицит
- •Примеры диагнозов
- •Клиническая картина
- •Дифференциальная диагностика
- •Маршрутизация
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Глава 14. Контрацепция
- •14.1. Гормональная контрацепция
- •14.1.1. Комбинированные оральные контрацептивы
- •Доказанные лечебные эффекты
- •Профилактические эффекты
- •Механизм контрацептивного действия
- •14.1.2. Прогестины
- •Фармакологические эффекты прогестинов
- •Остаточные (парциальные) эффекты прогестинов
- •Побочные эффекты приема комбинированных оральных контрацептивов
- •Противопоказания к применению кок
- •Восстановление фертильности
- •Основные принципы наблюдения женщин, применяющих КОК
- •Правила назначения кок
- •14.1.4. Трансдермальные контрацептивные системы
- •14.1.5. Прогестиновые оральные контрацептивы
- •Механизм контрацептивного действия
- •Режим приёма прогестиновых оральных контрацептивов
- •Возможные побочные эффекты прогестиновых оральных контрацептивов
- •Противопоказания к приему ПОК
- •Правила назначения прогестиновых оральных контрацептивов
- •Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача
- •14.1.6. Подкожные имплантаты
- •Способ применения имплантата
- •Преимущества подкожного имплантата
- •Недостатки
- •Правила назначения имплантата
- •Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача
- •Возможные побочные эффекты имплантата
- •14.2. Экстренная (посткоитальная) контрацепция
- •Показания к применению экстренной контрацепции
- •Эффективность
- •Безопасность
- •Медьсодержащие внутриматочные средства
- •14.3. Внутриматочная контрацепция
- •Экстренная контрацепция
- •14.4. Физиологические методы контрацепции
- •Классификация
- •Преимущества
- •НЕДОСТАТКИ
- •Метод прерванного полового акта
- •Лактационная аменорея
- •Глава 15. Аменорея
- •Примеры диагнозов
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Маточные формы аменореи
- •Алгоритм действий при неотложных ситуациях
- •Глава 16. Аномальные маточные кровотечения
- •Примеры диагнозов
- •Клиническая картина
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Глава 17. Синдром предменструального напряжения
- •Клинические формы и их проявления
- •ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗА
- •Клиническая картина
- •Диагностические критерии предменструальных дисфорических расстройств
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ПРОГНОЗ
- •ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •Модификации образа жизни
- •Вспомогательная (комплементарная) терапия и Лечение растительными препаратами
- •ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ЦНС
- •Препараты ЦНС-направленности для лечения ПМС
- •Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)
- •Гормональная терапия
- •Глава 18. Хроническая тазовая боль
- •Примеры диагнозов
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Хирургическое вмешательство
- •ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
- •Глава 19. Синдром поликистозных яичников
- •примеры диагнозов
- •Критерии эффективности лечения
- •Прогноз
- •Хирургическое вмешательство
- •Лечение
- •приверженность терапии
- •Глава 20. Климактерический синдром
- •Клиническая картина
- •ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
- •Глава 21. Гиперпластические процессы матки и придатков
- •21.1. Эндометриоз
- •Примеры диагнозов
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •Критерии выздоровления
- •21.2. Миома матки
- •Миома матки - доброкачественная моноклональная капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток тела и шейки матки.
- •Коды по МКБ-10
- •D26 Другие доброкачественные новообразования матки.
- •D26.0 Доброкачественное новообразование шейки матки.
- •D26.1 Доброкачественное новообразование тела матки.
- •D26.7 Доброкачественное новообразование других частей матки.
- •D26.9 Доброкачественное новообразование матки неуточненной части.
- •034.1 Опухоль тела матки (при беременности), требующая предоставления медицинской помощи матери.
- •Классификация
- •I. Клинико-анатомическая классификация основана на учете локализации в различных отделах матки и роста опухоли по отношению к мышечному слою матки:
- •II. В зависимости от количества узлов:
- •III. Классификация Международной федерации акушеров и гинекологов:
- •Согласно рекомендациям Европейского общества репродукции человека, небольшими следует считать миомы до 5 см, большими - миомы более 5 см.
- •Примеры диагнозов
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •Критерии выздоровления
- •Глава 22. Доброкачественные заболевания молочных желез
- •Примеры диагнозов
- •Клиническая картина
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •Хирургическое лечение
- •ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
- •23.1. Консервативное лечение пролапса тазовых органов
- •Клиническая картина
- •ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •23.2. Недержание мочи у женщин
- •ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •Стрессовое недержание мочи
- •Лечение
- •Показания к консультации других специалистов
- •23.3. Генитоуринарный менопаузальный синдром
- •Клиническая картина
- •Примеры диагнозов
- •СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •Цели терапии
- •Лечение и рекомендации по образу жизни в период заболевания
- •Клиническая картина
- •ДИАГНОСТИКА
- •ДИАГНОСТИКА
СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Листок нетрудоспособности не выдается.
Цели терапии
• Снижение/отсутствие симптомов урогенитальной атрофии
и НМ.
•Повышение кровоснабжения и увлажнения слизистых нижних отделов половых путей.
•Стимуляция синтеза коллагена.
•Стимуляция роста мышечной массы и тонуса мышц тазового дна.
•Повышение качества жизни.
•Наблюдение женщин с ГУМС осуществляется акушеромгинекологом (1 раз в 6 мес в первый год, далее 1 раз в год (при отсутствии симптомов прогрессирования заболевания).
•Дополнительные скрининговые мероприятия: биохимический анализ крови на уровень холестерина, глюкозы, анализ крови на маркеры остеопороза: Beta cross laps, total P1NP, 25-OH
витамин D суммарный, остеокальцин и микроэлементы: ионизированный Са, P, Mg. Специальные методы исследования,такиекакденситометрия,позволяютопределить минеральную плотность костной ткани.
Лечение и рекомендации по образу жизни в период заболевания
ГУМС представляет собой хроническое состояние, которое требует долгосрочной терапии, поскольку без лечения симптомы прогрессируют.
Рекомендуется придерживаться так называемой "временной" гипотезы:начинатьМГТв возрастемоложе60 лет, при длительности постменопаузы менее 10 лет. Однако препараты эстриола можно назначать и в возрасте старше 60 лет.
469
Принципы лечения генитоуринарного менопаузального синдрома
Конечная цельМетоды и способы достижения |
Схема терапии |
|
|
Дополнение |
|
|||||||||
терапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Увлажнение |
- Лубриканты (на водной |
и силиконовой |
Курс |
ежедневного |
|
|
|
|||||||
слизистых |
|
основе) |
|
|
|
|
использования |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
лубрикантов |
не должен |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
составлять более |
1 мес, |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
возможно |
длительное |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
применение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с перерывами в 3-6 нед |
|
|
|
|
|||
Восполнение |
|
Препараты МГТ, локального действия: |
Длительность лечебногоВ |
случае необходимости |
||||||||||
дефицита |
- |
(уровень доказательности А) |
курса |
|
эстриоломдополнительного |
|
||||||||
эстрогенов. |
|
составляет |
в среднемувлажнения |
допускается |
||||||||||
Восполнение |
|
1. Эстриол + лактобактерии (Гинофлор |
3 нед, |
после |
чегонанесение |
лубрикантов |
||||||||
дефицита |
- Э♠); |
|
|
|
|
необходима |
|
|
|
между |
приемами |
|||
лактофлоры. |
|
|
|
|
|
|
поддерживающая доза 1- локального эстриола |
|||||||
|
|
|
2 раза |
|
в неделю |
|
|
|||||||
Нормализация |
|
2. Лактобактерии (Lb) + прогестерон (P4) |
|
|
|
|||||||||
уровня рН |
|
+ эстриол (E3) |
|
|
|
длительно, |
|
нет |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
ограничений |
|
для |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
перерыва |
в приеме |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
препаратов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Курс |
|
терапии |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
(насыщения) E3+P4+Lb |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
составляет 20 дней по 1 |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
капсуле |
1 раз в |
сутки |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
далее поддерживающая |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
терапия |
по 1 капсуле |
2 |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
раза |
|
в неделю, |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
длительность |
лечения |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
определяется |
врачом, |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
исходя |
из |
симптомов |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
заболевания |
|
|
|
|
|
|
|
Альтернативные методы лечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Улучшение |
- |
Лазерная |
|
|
фототермическая |
Сеансы |
|
лазерногоЛазерное |
воздействие |
|||||
кровоснабжения |
реконструкция |
тканей |
влагалищавоздействия |
включаюту женщин |
|
в пери- |
||||||||
и увлажнения |
|
и вульвы: эрбиевый лазер (длина волны |
3 процедуры, |
|
|
|
и постменопаузе |
можно |
||||||
слизистых |
|
2940 нм). |
|
|
|
|
проводимые |
|
|
|
сочетать как с системной, |
|||
|
|
|
|
|
|
|
с интервалом |
в 4-6 нед.так |
и с локальной |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
Поддерживающий сеансменопаузальной |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
через 1 год однократно |
|
гормональной терапией |
|||||
Стимуляция |
|
Фракционный CO2-лазер (10 600 нм). |
Курс |
RF |
лифтинга |
|
|
|
||||||
синтеза |
|
Неодимовый лазер (1064 нм). |
составляет |
не менее |
|
|
||||||||
коллагена |
|
4 процедур с интервалом |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
14-16 дней. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поддерживающие |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
сеансы - через 1-2 года |
|
|
|
|
|||
Профилактика |
|
RF |
лифтинг |
|
(биполярная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пролапса |
|
и квадриполярная радиоволна) |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
и недержания |
|
(уровень доказательности С) |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
мочи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стимуляция |
|
Тренировки мышц тазового дна в режимеТренировка |
|
мышцЭлектромиостимуляция |
||||||||||
роста мышечной |
биологической обратной связи |
тазового |
дна в режимемышц улучшает нервно- |
|||||||||||
массы |
|
|
|
|
|
|
биологической обратноймышечную |
передачу |
||||||
Профилактика |
|
Электромиостимуляция |
мышц тазового |
связи |
|
проводитсяимпульса, |
повышает |
|||||||
пролапса |
|
дна |
|
|
|
|
в амбулаторных |
|
|
эффективность |
|
|||
и недержания |
|
Экстракорпоральная |
|
магнитная |
условиях. |
|
|
|
тренировок |
у пациенток |
||||
мочи |
|
|
Требуется |
|
|
|
со снижением |
тонуса |
||||||
|
|
стимуляция |
|
|
|
|
|
|
|
мышц тазового |
дна. |
|||
|
|
(уровень доказательности А) |
от 10 до 20 сеансов |
|
Возможно |
сочетать |
||||||||
|
|
продолжительностью |
|
|||||||||||
|
|
|
тренировку |
|
мышц |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тазового |
|
дна |
|
|
|
|
|
|
470 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
до 30 мин |
3-5 рази электромиостимуляцию |
в неделю. |
мышц тазового дна |
Электромиостимуляция мышц тазового дна проводится в амбулаторных
условиях не более 1014 дней.
Тренировка |
мышц |
тазового |
дна |
на устройствах |
для |
самостоятельного |
|
использования |
|
проводится |
3 раза |
в неделю |
без |
ограничения |
|
в длительности |
|
Продолжительность терапии
•Лечение следует начинать заблаговременно, до появления необратимых атрофических изменений.
•Требуется длительная терапия, поскольку симптомы могут возвращаться после отмены лечения. При применении
локальной эстрогенотерапии с небольшой активностью,
в низких дозах системные риски отсутствуют.
•Отсутствуют причины для ограничения продолжительности приема локальной МГТ.
•Долгосрочные когортные исследования показали отсутствие повышения риска рака шейки матки при применении локальной МГТ.
471
Препараты выбора |
|
|
Особенности применения |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
1. Препараты с эстрогенами для локальной терапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Эстриол, 1 мг/г |
|
|
Крем вагинальный, |
интравагинально, по 1 дозе ежедневно |
|||||||||||
|
|
|
|
перед сном в течение 3 нед, затем постепенное снижение |
|||||||||||
|
|
|
|
дозы до 1 введения в неделю |
|
|
|
|
|
|
|||||
Эстриол, 0,5 мг |
|
|
Один |
суппозиторий в сутки |
в течение |
первых |
недель |
||||||||
|
|
|
|
с последующим |
|
постепенным |
снижением |
дозы, |
|||||||
|
|
|
|
основываясь на облегчении |
симптомов, |
до достижения |
|||||||||
|
|
|
|
поддерживающей |
дозы |
(т.е. |
1 суппозиторий |
дважды |
|||||||
|
|
|
|
в неделю) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лактобактерии (Lactobacillus casei |
rhamnosus |
Капсулы |
вагинальные, по 2 капсулы |
в сутки |
в течение |
||||||||||
Doderleini) + |
|
|
|
20 дней. |
Затем |
по 1 капсуле |
в сутки. |
Курс |
терапии |
||||||
прогестерон 2,0 мг + |
|
не должен составлять более 3 мес |
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
эстриол, 0,2 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гинофлор Э♠ |
|
|
|
Таблетки |
вагинальные, |
по 1-2 таблетке |
ежедневно |
||||||||
эстриол 0,03 мг, ацидофильные лактобактерии) |
на протяжении 6-12 дней, |
затем |
поддерживающая доза - |
||||||||||||
1 таблетка 1-2 раза в неделю |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
2. Средства, |
|
увеличивающие |
количество |
|
молочной |
кислоты |
|
во влагалище |
|||||||
(при рН более 4,5-5,0) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Аскорбиновая кислота 250 мг |
|
По 1 таблетке |
во влагалище |
на ночь, |
3 цикла |
по 6 дней |
|||||||||
|
|
|
|
после менструации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Молочная кислота 100 мг |
|
По 1 суппозиторию 100 мг, во влагалище на ночь в течение |
|||||||||||||
|
|
|
|
10 дней |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лактагель |
|
|
|
Гель |
вагинальный |
в тюбиках-микроспринцовках |
по 5 мл |
||||||||
молочная кислота 225 мг + гликоген 5 мл) |
во влагалище на ночь 7 дней, |
затем 1-2 тюбика в неделю |
|||||||||||||
в течение 3-6 мес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
3. Лубриканты и увлажнители |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Гидроксиэтилцеллюлоза 23 мг + |
глицеринГель |
вагинальный |
в тюбиках |
6,5 мл |
во влагалище, доза |
||||||||||
100 мг |
+ |
очищенная вода 879,9 мги частота применения определяются индивидуально |
|||||||||||||
+ хлоргексидин дигидрохлорид 0,1 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Натрия гиалуронат 0,1% |
|
Гель |
вагинальный |
в тюбиках |
5 мл, во влагалище, 2 раза |
||||||||||
|
|
|
|
в неделю через день |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Очищенная вода, |
пропиленгликоль,Гель для интимной гигиены увлажняющий во влагалище, |
||||||||||||||
гидроксиэтилцеллюлоза, |
сорбатв тюбиках 50 г, |
доза и частота применения определяется |
|||||||||||||
калия, молочная кислота |
|
индивидуально |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эффективной негормональной альтернативной терапией ГУМС является применение современных лазерных технологий: эрбиевый (длина волны 2940 нм), фракционный CO2 (10 600 нм) и неодимовый (1064 нм) лазеры. После термического повреждения фиброзных нитей образуются белки теплового шока и запускается реакция клеточного иммунитета. Развивается асептическое воспаление, что приводит к синтезу фибробластов и активации формирования волокон коллагена и эластина.
Противопоказаниями к проведению процедуры являются острые инфекционные заболевания, хронические и аутоиммунные в стадии обострения, онкологические заболевания, персистенция ВПЧ на слизистой влагалища.
472
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Лечение симптомов вульвовагинальной атрофии с применением эрбиевого лазера (длина волны 2940 нм) основано
на неаблационной фототермической обработке слизистой вульвы и влагалища и проводится в несколько последовательных этапов.
Параметры воздействия эрбиевым лазером (на примере лазерной установки для гинекологии DYNAMIS XS™ FOTONA).
Этап 1 - круговая обработка стенок влагалища.
Процедура RenovaLase Этап 1
Режим интерфейса пользователя |
Er:YAG PULSE |
Манипула |
R11 с адаптером GC |
Размер пятна* |
7 мм |
Длина импульса |
SMOOTH |
Частота |
1,6 Гц |
Плотность потока энергии |
10 Дж/см2 |
* Как установлено на манипуле и системной консоли.
Совершается три круговых прохода, между которыми лазерный рефлектор поворачивается на 15°.
Этап 2 - обработка преддверия влагалища, вульвы и уретры.
Процедура RenovaLase Этап 2
Режим интерфейса пользователя |
Er:YAG PULSE |
Манипула |
PS03 |
Размер пятна* |
7 мм |
Длина импульса |
SMOOTH |
Частота |
1,6 Гц |
Плотность потока энергии |
10 Дж/см2 |
* Как установлено на манипуле и системной консоли.
Параметры воздействия эрбиевым лазером (на примере лазерной установки ASCLEPION (MCL 31 DERMABLATE).
Проведение абляционного вагинального воздействия 1 этап - аблативный фракционный режим.
Параметр |
Отражатель на ٤٥о с оптикой MicroSpot |
Режим |
Аблативный |
|
N25% |
Плотность энергии (флюенс) |
15-35 кДж/см2 |
Длительность импульса |
300 |
Время между импульсами (скорость) |
0,5-2 с |
Частота |
4-8 Гц |
Проведение 2 этапа - теплового вагинального воздействия.
Параметр |
Отражатель на 45ос оптикой MicroSpot |
Режим |
W25% |
Плотность энергии (флюенс) |
2-4 кДж/см2 |
Длительность импульса |
1000 |
Время между импульсами (скорость) |
0,5-1 с |
Частота |
1-2 Гц |
|
473 |
3 этап. Проведение процедуры лазерного воздействия на вульве.
Параметр |
|
|
Отражатель на ٤٥ос оптикой MicroSpot |
|
|
Режим |
|
|
Аблативный |
|
|
|
|
|
N25% |
|
|
Плотность энергии (флюенс) |
|
15-35 кДж/см2 |
|
|
|
Длительность импульса |
|
300 |
|
|
|
Время между импульсами (скорость) |
0,5-2 с |
|
|
||
Частота |
|
|
4-8 Гц |
|
SMOOTH |
На каждый |
участок |
необходимо подать по 3 импульса |
|||
перед тем, |
как переходить к следующему участку. |
Лазерное |
воздействие выполняется с перекрыванием пятен на 30%.
Микроаблятивная лазерная терапия с применением фракционного углекислотного (СО2) лазера осуществляется манипулой на 360°
на слизистую влагалища: первый импульс подается в положении на "12 ч", следующий с поворотом на 45° по часовой стрелке, далее
манипула |
извлекается |
на 4 мм |
кнаружи |
(из |
влагалища) |
|
до специальной отметки, |
и воздействия повторяются вновь, пока |
|||||
не будут |
обработаны |
все |
стенки |
влагалища. |
Фракционный |
|
фототермолиз на слизистую |
вульвы |
и кожу |
наружных половых |
органовсовершаетсяманипулойсо стандартнымпрямымадаптером
в один |
проход, |
при |
котором |
обработанные |
области |
не накладываются друг на друга. |
|
|
Параметры воздействия фракционным углекислотным лазером (на примере лазерной установки SmartXide DOT 2 (DEKA, Италия).
Методика MonaLisa Touch.
Параметры |
На |
слизистую |
влагалищаНа кожу наружных половых |
|
|
и вульвы |
органов |
||
Мощность |
30 Вт |
30 Вт |
||
Время выдержки |
1000 |
мкс |
1000 |
мкс |
Интервал DOT (расстояние |
между1000 |
мкм |
1000 |
мкм |
точками) |
|
|
|
|
Параметр Smart Stak |
1 |
|
1 |
|
Режим |
D-импульс |
S-импульс |
RF-лифтинг - неаблативная методика контролируемого нагрева кожи и подкожно-жировой клетчатки электрическим током высокой частоты с мгновенным эффектом подтяжки тканей. Энергия радиоволн при прохождении через ткани преобразуется в тепло.
Методика неаблативного RF-лифтинга на аппарате "EVA". После установки вагинального датчика выбираем на экране прибора соответствующий режим (вульвовагинальная атрофия, НМ или синдром вагинальной релаксации). На вагинальный датчик обильно наносится глицериновый гель. Пациентке в руки дается кнопка биологической обратной связи, перед нажатием педали старта процедуры пациентка должна активировать кнопку однократным нажатием. Нажимая на ножную педаль, врач осуществляет
474
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
вращательно-поступательные быстрые движения наконечником в течение 10-15 мин.
PRP (плазма, обогащенная тромбоцитами) - это препарат,
получаемый из крови пациентки, содержащий аутологичную плазму с повышенной концентрацией тромбоцитов. Механизм действия плазмы, обогащенной тромбоцитами, заключается в способности тромбоцитов при разрушении высвобождать гранулы, содержащие многочисленные факторы роста (фактор роста эндотелия сосудов, эпидермальный фактор роста, тромбоцитарный фактор роста, трансформирующий фактор роста-β, факторы роста фибробластов и пр.), медиаторы воспаления (цито- и хемокины), которые способствуют пролиферации, дифференцировке и миграции клеток. Курс лечения ГУМС плазмой, обогащенной тромбоцитами индивидуален, в среднем состоит из трех - четырех процедур, проводимых с интервалом не более 4 нед. Поддерживающий сеанс
через 8-12 мес. |
A-плазма, обогащенная тромбоцитами, вводится |
в подслизистые |
слои влагалища и вульвы линейно-ретроградной |
и папульной техниками. У женщинв пери- и постменопаузевведение
плазмы, обогащенной |
тромбоцитами, возможно |
сочетать как |
с системной, так и с |
локальной менопаузальной |
гормональной |
терапией, а также с фракционным лазерным фототермолизом.
Возможна их комбинация (с целью увеличения объема препарата), для этого: к PRP&HA, полученной в желтой пробирке (Regen BCTHA), добавляют 3 мл PRP, полученной в синей пробирке (Regen BCT)
Для лечения данных симптомокомплексов рекомендовано использовать пробирки:
1.Regen BCT
2.Regen BCT-HA
3.Ycellbio
Радиволновой интимный лифтинг Pelleve
Процедура Pelleve проводится на аппарате "СУРГИТРОН DF S٥" (٤,۰ МГц) в
режиме "CUT" (разрез). На кожу вульвы тонким слоем наносится гель Pelleve, в области крестца под одежду устанавливается антенная пластина. Рекомендуемая
начальная мощность для пациенток составляет в среднем 15 ед., с постепенным повышением по 5 ед., до максимальной мощности 50 ед. Электроды Pelleve GlideSafe плотно прижимаются к коже половых губ, непрерывно и быстро
передвигают пересекающимися спиралевидными движениями диаметром ۱,٥-3 см по коже в течение 3-5 минут с каждой стороны. Зоны обрабатываются до температуры 40-42°С (пациентка чувствует постепенное нагревание обрабатываемой области без ощущения выраженного тепла - ожога).
475
Соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов.
476
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
·С 2014 года вместо "вульвовагинальной атрофии" стал применяться термин "генитоуринарный менопаузальный синдром" (ГУМС, "genitourinary syndrome of menopause" (GSM)). Именно генитоуринарный менопаузальный синдром отражает патогенетическуюпоследовательностьпроходящихатрофическихпроцессоввнижнем генитальном тракте: сначала на фоне дефицита эстрогенов происходят изменения слизистой влагалища (из-за большей концентрации рецепторов к эстрогенам в слизистой вульвы и влагалищ и, следовательно, большей чувствительности к ним), затем - в слизистой уретры и нижней трети мочевого пузыря (треугольнике Льето).
·Терапия первой линии для женщин с симптомами вульвовагинальной атрофии (сухость и диспареуния) включает негормональные вагинальные смазки (лубриканты) и увлажнители. Локальная эстрогеновая терапия является основной патогенетической терапией ГУМС. Рекомендуется придерживаться так называемой "временной" гипотезы: начинать МГТ в возрасте моложе 60 лет, при длительности постменопаузы менее 10 лет. Показания к применению локальных препаратов с эстриолом: изолированный ГУМС в менопаузе, отказ пациентки от системной МГТ или наличие заболеваний, требующих осторожности в назначении системной МГТ (сосудистые катастрофы в анамнезе, болезни печени, отягощенный онкологический анамнез), отсутствие достаточного эффекта при проявлениях генитоуринарного синдрома в менопаузе от системной МГТ.
·На фоне гипоэстрогении происходит элиминация лактобактерий, что требует назначения вагинальных суппозиторий с лактобактериями 1-2 раза в неделю для профилактики вторичных рецидивирующих инфекций мочеполовых путей в постменопаузе. Пероральная терапия подразумевает постоянный ежедневный приём пробиотика с лактобактериями.
·На фоне дефицита эстрогенов происходят не только атрофические изменения слизистой влагалища, вульвы и уретры, но также меняется метаболизм и качество коллагена I и III типов, эластина, происходит их деструктуризация, вследствие чего влагалище утрачивает свою складчатость, уменьшается глубина и просвет вагинального канала, возможно развитие опущения стенок влагалища. В данном отношении эффективными альтернативными методами лечения ГУМС являются: лазерная фототермическая реконструкция тканей влагалища и вульвы (эрбиевый лазер, фракционный CO2 лазер, неодимовый лазеры), RF-воздействие. Фототермическая реконструкция тканей влагалища и вульвы позволяет улучшить их морфофункциональное состояние за счет быстрого сокращения существующего коллагена, стимуляции неоколлагеногенеза и неоангиогенеза.
477
478
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/