- •Участники издания……………………………………………………………..…6
- •Список сокращений и условных обозначений………………………………....10
- •4.3. Анемия………………………………………………………………….……87
- •8.1. Урогенитальная микоплазменная инфекция……………………………..133
- •11.1. Клинические методы диагностики………………………………………177
- •11.1.2. Общий осмотр…………………………………………………………..185
- •11.1.3. Пальпация…………………………………………………………….....188
- •11.1.4. Гинекологическое обследование………………………………...…….191
- •11.2.1. Определение гормонов в крови………………………………………..196
- •11.2.3. Иммунологическое исследование крови………………………….…..207
- •11.3. Инструментальные методы диагностики……………………………….208
- •11.3.1. Гистеросальпингография…………………………………………..…..208
- •11.3.2. Ультразвуковое исследование………………………………………....211
- •11.3.6. Зондирование матки………………………………………………...….231
- •11.3.8. Кольпоскопия………………………………………………………...…234
- •11.3.9. Биопсия шейки матки…………………………………………….…….238
- •11.3.10. Гистероскопия…………………………………………………………240
- •12.1. Вульвиты и вагиниты…………………………………………………….253
- •14.1. Гормональная контрацепция……………………………………….……282
- •14.1.1. Комбинированные оральные контрацептивы……………………...…282
- •14.1.2. Прогестины………………………………………………………….….286
- •14.1.4. Трансдермальные контрацептивные системы………………………..296
- •14.1.5. Прогестиновые оральные контрацептивы…………………………….297
- •14.1.6. Подкожные имплантаты…………………………………………...…..302
- •14.3. Внутриматочная контрацепция……………………………………...…..311
- •21.1. Эндометриоз………………………………………………………...…….388
- •21.2. Миома матки……………………………………………………………...400
- •23.2. Недержание мочи у женщин……………………………………………..436
- •23.3. Генитоуринарный менопаузальный синдром…………………………..463
- •Предисловие
- •Участники издания
- •Список сокращений и условных обозначений
- •Клинические рекомендации и доказательная медицина (Нестерова Л.А.)
- •Глава 1. Ведение беременной на амбулаторном этапе
- •Клиническая картина
- •Консультации смежных специалистов
- •Глава 2. Ведение многоплодной беременности
- •Примеры диагнозов
- •Сроки временной нетрудоспособности
- •Глава 3. Резус-изоиммунизация (гемолитическая болезнь плода)
- •Клиническая картина
- •Рекомендации по образу жизни в период заболевания
- •Глава 4. Беременность и экстрагенитальные заболевания
- •Примеры диагнозов
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Рекомендации по образу жизни в период заболевания
- •4.2. Инфекции мочевых путей при беременности
- •Клиническая картина
- •4.2.1. Беременность и бессимптомная бактериурия
- •Пример диагноза
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
- •ПРИМЕР ДИАГНОЗА
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
- •4.2.3. Беременность и пиелонефрит
- •ПРИМЕР ДИАГНОЗА
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
- •4.3. Анемия
- •Пример диагноза
- •Классификация железодефицитных состояний
- •Классификация манифестного дефицита железа по степени тяжести
- •Клинические симптомы
- •Критерии эффективности лечения
- •Глава 5. Гипертензивные состояния при беременности. Преэклампсия и эклампсия
- •Этиология и патогенез
- •Эпидемиология
- •Клиническая картина
- •Профилактика преэклампсии у беременных высокого риска
- •Амбулаторное наблюдение
- •Лечение
- •Глава 6. Физиологический послеродовый период
- •Примеры диагнозов
- •Обследование родильниц
- •Оценка результатов узи после операции кесарева сечения
- •Критерии выписки из послеродового отделения
- •Длительность дородового и послеродового отпуска
- •Глава 7. Папилломавирусная инфекция
- •Примеры диагнозов
- •Критерии выздоровления
- •Прогноз
- •Профилактика
- •Глава 8. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем
- •8.1. Урогенитальная микоплазменная инфекция
- •Клиническая картина
- •Скрининг
- •Критерии выздоровления
- •Профилактика
- •Приверженность терапии
- •8.2. Урогенитальная хламидийная инфекция
- •Клиническая картина
- •Скрининг
- •Сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии выздоровления
- •Профилактика
- •Глава 9. Вульвовагинальный кандидоз
- •Примеры диагнозов
- •Клиническая картина
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Приверженность терапии
- •Глава 10. Бактериальный вагиноз
- •Примеры диагнозов
- •Клиническая картина
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Глава 11. Методы обследования гинекологических больных
- •Введение
- •11.1. Клинические методы диагностики
- •11.1.2. Общий осмотр
- •11.1.3. Пальпация
- •Пальпация живота
- •Пальпация молочных желез
- •11.1.4. Гинекологическое обследование
- •Осмотр наружных половых органов
- •Осмотр шейки матки при помощи зеркал
- •Бимануальное влагалищное исследование
- •Ректовагинальное исследование
- •11.1.5. Тесты функциональной диагностики
- •11.2. Лабораторные методы диагностики
- •11.2.1. Определение гормонов в крови
- •11.2.2. Микробиологические методы исследования
- •Правила взятия клинического материала
- •Микроскопическое исследование клинических образцов
- •Культуральное исследование
- •Методы идентификации нуклеиновых кислот
- •Серологические методы диагностики
- •Интерпретация результатов. Оценка результатов микробиологического исследования отделяемого женских половых органов
- •Оценка результатов микробиологического исследования крови
- •Оценка результатов микробиологического исследования мочи
- •Факторы, влияющие на результат
- •11.2.3. Иммунологическое исследование крови
- •11.3. Инструментальные методы диагностики
- •11.3.1. Гистеросальпингография
- •Показания
- •Противопоказания
- •Интерпретация результатов
- •Ультразвуковое исследование молочных желез
- •11.3.3. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
- •Показания
- •Интерпретация результатов
- •11.3.4. Магнитно-резонансная томография органов малого таза
- •Показания
- •Противопоказания
- •Интерпретация результатов
- •11.3.5. Аспирационная биопсия эндометрия
- •Показания
- •Интерпретация результатов
- •11.3.6. Зондирование матки
- •Показания
- •11.3.8. Кольпоскопия
- •В задачи кольпоскопического исследования входят: оценка состояния эпителиального покрова генитального тракта, выявление патологических изменений и выявление областей для выполнения прицельной биопсии.
- •Показания
- •Противопоказания
- •Расширенная кольпоскопия
- •Интерпретация результатов
- •11.3.9. Биопсия шейки матки
- •Показания
- •Противопоказания
- •Биопсия
- •Круговая биопсия (конизация)
- •Интерпретация данных гистологического исследования
- •11.3.10. Гистероскопия
- •Показания
- •Противопоказания
- •Интерпретация результатов
- •Глава 12. Заболевания вульвы и влагалища
- •12.1. Вульвиты и вагиниты
- •Специфические вульвовагиниты и вагиниты могут быть обусловлены ИППП (хламидиоз, микоплазмоз, трихомониаз, вирусные заболевания и др.). А также причиной вульвовагинитов и вагинитов (кольпитов) могут быть дрожжеподобные грибы рода Candida.
- •N76.1 Подострый и хронический вагинит.
- •N77.1* Вагинит, вульвит и вульвовагинит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках.
- •А59 Трихомониаз.
- •А59.0 Урогенитальный трихомониаз.
- •Морфологическая форма:
- •Пример диагноза
- •Острый неспецифический вагинит, хронический вульвовагинит, кандидозный вульвовагинит.
- •Формулировка диагноза вульвовагиниты и вагиниты включает:
- •Классификация по длительности существования процесса - острый и хронический.
- •К хроническим относят заболевания с длительностью процесса более 2 мес или случаи, когда установить давность заболевания не представляется возможным.
- •Критерии эффективности лечения
- •Показания к консультации специалистов
- •Рекомендации по образу жизни в период заболевания
- •Приверженность терапии
- •Глава 13. Заболевания шейки матки
- •13.1. Экзоцервицит и эндоцервицит
- •Примеры диагнозов
- •Клиническая картина
- •Дифференциальная диагностика
- •Маршрутизация
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Глава 14. Контрацепция
- •14.1. Гормональная контрацепция
- •14.1.1. Комбинированные оральные контрацептивы
- •Доказанные лечебные эффекты
- •Профилактические эффекты
- •Механизм контрацептивного действия
- •14.1.2. Прогестины
- •Фармакологические эффекты прогестинов
- •Остаточные (парциальные) эффекты прогестинов
- •Побочные эффекты приема комбинированных оральных контрацептивов
- •Противопоказания к применению кок
- •Восстановление фертильности
- •Основные принципы наблюдения женщин, применяющих КОК
- •Правила назначения кок
- •14.1.4. Трансдермальные контрацептивные системы
- •14.1.5. Прогестиновые оральные контрацептивы
- •Механизм контрацептивного действия
- •Режим приёма прогестиновых оральных контрацептивов
- •Возможные побочные эффекты прогестиновых оральных контрацептивов
- •Противопоказания к приему ПОК
- •Правила назначения прогестиновых оральных контрацептивов
- •Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача
- •14.1.6. Подкожные имплантаты
- •Способ применения имплантата
- •Преимущества подкожного имплантата
- •Недостатки
- •Правила назначения имплантата
- •Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача
- •Возможные побочные эффекты имплантата
- •14.2. Экстренная (посткоитальная) контрацепция
- •Показания к применению экстренной контрацепции
- •Эффективность
- •Безопасность
- •Медьсодержащие внутриматочные средства
- •14.3. Внутриматочная контрацепция
- •Экстренная контрацепция
- •14.4. Физиологические методы контрацепции
- •Классификация
- •Преимущества
- •НЕДОСТАТКИ
- •Метод прерванного полового акта
- •Лактационная аменорея
- •Глава 15. Аменорея
- •Примеры диагнозов
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Маточные формы аменореи
- •Алгоритм действий при неотложных ситуациях
- •Глава 16. Аномальные маточные кровотечения
- •Примеры диагнозов
- •Клиническая картина
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Критерии эффективности лечения
- •Глава 17. Синдром предменструального напряжения
- •Клинические формы и их проявления
- •ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗА
- •Клиническая картина
- •Диагностические критерии предменструальных дисфорических расстройств
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ПРОГНОЗ
- •ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •Модификации образа жизни
- •Вспомогательная (комплементарная) терапия и Лечение растительными препаратами
- •ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ЦНС
- •Препараты ЦНС-направленности для лечения ПМС
- •Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)
- •Гормональная терапия
- •Глава 18. Хроническая тазовая боль
- •Примеры диагнозов
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
- •Хирургическое вмешательство
- •ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
- •Глава 19. Синдром поликистозных яичников
- •примеры диагнозов
- •Критерии эффективности лечения
- •Прогноз
- •Хирургическое вмешательство
- •Лечение
- •приверженность терапии
- •Глава 20. Климактерический синдром
- •Клиническая картина
- •ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
- •Глава 21. Гиперпластические процессы матки и придатков
- •21.1. Эндометриоз
- •Примеры диагнозов
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •Критерии выздоровления
- •21.2. Миома матки
- •Миома матки - доброкачественная моноклональная капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток тела и шейки матки.
- •Коды по МКБ-10
- •D26 Другие доброкачественные новообразования матки.
- •D26.0 Доброкачественное новообразование шейки матки.
- •D26.1 Доброкачественное новообразование тела матки.
- •D26.7 Доброкачественное новообразование других частей матки.
- •D26.9 Доброкачественное новообразование матки неуточненной части.
- •034.1 Опухоль тела матки (при беременности), требующая предоставления медицинской помощи матери.
- •Классификация
- •I. Клинико-анатомическая классификация основана на учете локализации в различных отделах матки и роста опухоли по отношению к мышечному слою матки:
- •II. В зависимости от количества узлов:
- •III. Классификация Международной федерации акушеров и гинекологов:
- •Согласно рекомендациям Европейского общества репродукции человека, небольшими следует считать миомы до 5 см, большими - миомы более 5 см.
- •Примеры диагнозов
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •Критерии выздоровления
- •Глава 22. Доброкачественные заболевания молочных желез
- •Примеры диагнозов
- •Клиническая картина
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •Хирургическое лечение
- •ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
- •23.1. Консервативное лечение пролапса тазовых органов
- •Клиническая картина
- •ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •23.2. Недержание мочи у женщин
- •ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
- •ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
- •ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •Стрессовое недержание мочи
- •Лечение
- •Показания к консультации других специалистов
- •23.3. Генитоуринарный менопаузальный синдром
- •Клиническая картина
- •Примеры диагнозов
- •СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- •Цели терапии
- •Лечение и рекомендации по образу жизни в период заболевания
- •Клиническая картина
- •ДИАГНОСТИКА
- •ДИАГНОСТИКА
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
При болезнях мочеполовой системы(класс XIV поМКБ-10) ОСВН по диагнозу N94.3 Синдром предменструального напряжения не представлены.
При психических расстройствах и расстройствах поведения (класс V по МКБ-10) представлены:
•депрессивный эпизод: срок ОСВН 45-80 дней;
•дистимия: срок ОСВН 30-60 дней.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ
Нет симптомов - 0 баллов; симптомы слегка беспокоят - 1 балл; симптомы беспокоят умеренно, но не нарушают повседневную жизнь - 2 балла; тяжелые
беспокоящие и/или влияющие на повседневную жизнь симптомы - 3 балла. Снижение на фоне лечения интенсивности симптомов до 0-1 балла - правильная терапия.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
1.Больная демонстрирует свою способность справляться с ПМС с минимальным чувством дискомфорта.
2.Больная сообщает об ослаблении болевых симптомов.
ПРОГНОЗ
Благоприятный, при крайне тяжелых случаях - сомнительный, возможно оперативное лечение.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Необходимо дифференцировать с психическими заболеваниями (маниакально-
депрессивный психоз, шизофрения, эндогенная депрессия), опухолями головного мозга, мигренью, арахноидитом, пролактинсекретирующей аденомой гипофиза, кризовой формой гипертонической болезни, феохромоцитомой, заболеваниями щитовидной железы, хроническими заболеваниями почек.
Лечение проводится циклами - 3 менструальных цикла с перерывами 2-3 цикла. В случае рецидива лечение возобновляется.
При достижении положительного эффекта рекомендуется профилактическое поддерживающее лечение, включающее витамины и транквилизаторы.
Отказ от курения, алкоголя, наркотиков, психостимуляторов, регулярность половой
жизни, занятия спортом, правильное питание и рацион, режим сна
и бодрствования, максимальное исключение из повседневной жизни стрессовых факторов.
341
Осуществляется согласно Приказу МЗ РФ № 1006Н от 03.12.2012.
ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения: блокирование овуляции, нормализация циклических взаимодействий половых гормонов с центральными нейротрансмиттерами (в основном серотонином), максимальное уменьшение проявлений болезни, улучшение качества жизни.
Терапия женщин с тяжелыми ПМС разнообразна и включает изменения образа жизни, психологические практики и фармакологические методы.
Модификации образа жизни
Изменения образа жизни могут улучшить некоторые симптомы, однако зачастую недостаточно эффективны при тяжелых формах ПМС. Необходимо отметить
слабую доказательную базу и отсутствие достаточного количества исследований в отношении эффективности методов изменения образа жизни среди женщин, страдающих ПМС. Физические упражнения, стабилизирующие настроение, могут быть полезными в предменструальные дни, но доказательная база недостаточна. Часто рекомендуют соблюдать диету (уменьшить потребление углеводов, животных жиров, молока, увеличить долю фруктов и овощей в рационе), воздерживаться от приема алкоголя, кофеина, сахара, поваренной соли, жидкости, при этом отсутствует систематическая оценка эффективности такого подхода.
Вспомогательная (комплементарная) терапия и Лечение растительными препаратами
Растительные препараты обладают комплексным эффектом и могут применяться как в комбинации с другими средствами, так и в монотерапии (при легкой степени выраженности симптомов). Длительность терапии должна составлять не менее 3 мес с возможностью проведения повторных курсов.
Вспомогательная терапия ПМС
Лечение |
|
|
Доза/сут |
Линия терапии |
Заметки |
|
Кальция |
карбонат + |
1200 мг |
Вторая |
|
|
|
колекальциферол |
|
|
|
|
|
|
Прутняка обыкновенного плодов экстракт4 |
20-40 мг |
Третья |
|
|
||
Витамин Е |
|
|
150-600 U |
Третья |
|
|
Пиридоксин |
|
|
50-100 мг |
Четвертая |
Не |
превышать |
|
|
|
|
|
100 |
мг/сут |
|
|
|
|
|
(периферическая нейропатия) |
342
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ЦНС
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Существует четыре стратегии дозирования серотонинергических модуляторов в
лечении ПМС: 1) постоянный прием; 2) перемежающийся; 3) полуперемежающийся; 4) дозирование по купированию симптомов.
1. Постоянный режим дозирования следует выбирать, если пациентка страдает сопутствующими нарушениями настроения, субсиндромальными симптомами в фолликулярную фазу. Более того, постоянный режим дозирования
предпочтителен у пациенток с непостоянным циклом, а также тем, кому сложно запомнить информацию о необходимости приема препарата циклически, и
пациенткам, отмечающим наличие побочных эффектов при начале терапии и ее прекращении. 2. Альтернативно перемежающийся режим дозирования предполагает начало приема препарата с началом овуляции и прекращением
приема на 1-2-й день менструации. Перемежающийся режим дозирования предпочтителен у женщин с регулярным циклом. 3. Полуперемежающийся режим
дозирования предполагает ежедневный прием низкой дозы СИОЗС с повышением дозы в лютеиновой фазе цикла. 4. Дозирование по купированию симптомов начинается при появлении симптомов и прекращается с наступлением
менструации.
Препараты ЦНС-направленности для лечения ПМС
Лечение |
|
Доза |
Линия |
|
Заметки |
|
|
|
терапии |
|
|
СИОЗ/SSRI/SNRI |
|
|
|
|
|
Перемежающийся |
|
|
Первая |
|
|
Флуоксетин |
|
10-20 |
|
|
|
|
|
мг |
|
|
|
Сертралин |
|
50-150 |
|
|
|
|
|
мг |
|
|
|
Пароксетин |
|
10-30 |
|
|
Риск врожденных аномалий, следует избегать у |
|
|
мг |
|
|
женщин, планирующих беременность |
Пароксетин CR |
|
12,5-25 |
|
|
Риск врожденных аномалий, следует избегать у |
(контролируемое |
- |
мг |
|
|
женщин, планирующих беременность |
высвобождение) |
|
|
|
|
|
Постоянный |
|
|
Первая |
|
|
Флуоксетин |
|
20-60 |
|
|
|
|
|
мг |
|
|
|
Сертралин |
|
50-150 |
|
|
|
|
|
мг |
|
|
|
Пароксетин |
|
20 мг |
|
|
Риск врожденных аномалий, следует избегать у |
|
|
|
|
|
женщин, планирующих беременность |
Пароксетин CR |
|
12,5-25 |
|
|
Риск врожденных аномалий, следует избегать у |
(контролируемое |
высвобож- |
мг |
|
|
женщин, планирующих беременность |
дение) |
|
|
|
|
|
Циталопрам |
|
10-20 |
|
|
|
|
|
мг |
|
|
|
Венлафаксин |
|
50-200 |
Вторая |
|
|
|
|
мг |
|
|
|
Дулоксетин |
|
60 мг |
Вторая |
|
|
Анксиолитики |
|
|
|
|
|
Алпразолам |
|
0,5-4,5 |
Вторая |
|
Только в лютеиновую фазу |
|
|
мг |
|
|
|
Буспирон |
|
20 мг |
Вторая |
|
Только в лютеиновую фазу |
|
|
|
|
343 |
Диазепам |
5-15 мг |
Вторая |
Только в лютеиновую фазу |
Клоназепам |
0,5-4,0 |
Вторая |
Только в лютеиновую фазу |
|
мг |
|
|
Тетраметилтетраазаби- |
0,6-1,8 |
Вторая |
Только в лютеиновую фазу |
циклооктандион |
мг |
|
|
Медазепам |
10-30 |
Вторая |
Только в лютеиновую фазу |
|
мг |
|
|
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)
Когнитивно-поведенческая терапия представляет собой психосоциальное воздействие на нарушения настроения, при котором пациентка идентифицирует собственные негативные мысли и нарушения поведения. Под руководством психологов пациентки формируют стратегию, направленную на купирование поведенческих нарушений. Такой подход может использоваться в лечении женщин с тяжелым ПМС, обычно в сочетании с приемом СИОЗСН.
Гормональная терапия
Лечение |
|
Доза/сут |
|
Линия |
Заметки |
|
|
|
|
терапии |
|
Дроспиренон |
+ |
3 мг/20 мкг |
Первая |
|
|
этинилэстрадиол |
|
|
|
|
|
Левоноргестрел |
+ |
90 мкг/20 мкг |
Вторая |
|
|
этинилэстрадиол |
|
|
|
|
|
Даназол |
|
200-400 мг |
Третья |
Длительная терапия ассоциирована с гирсутизмом, |
|
|
|
|
|
|
акне, низким содержанием липопротеидов высокой |
|
|
|
|
|
плотности, прибавкой веса |
Спиронолактон |
|
50-100 мг |
|
Третья |
Лютеиновая фаза; контроль калия |
Лейпрорелин + |
|
3,75 мг/мес 11,25 |
Третья |
Рекомендован короткими курсами 3-6 мес |
|
вспомогательная |
|
мг/3 мес |
|
|
|
терапия |
|
|
|
|
|
Гозерелин + |
|
3,6 мг/мес |
Третья |
Рекомендован короткими курсами 3-6 мес |
|
вспомогательная |
|
|
|
|
|
терапия |
|
|
|
|
|
Трипторелин + |
|
3,75 мг/мес |
Третья |
Рекомендован короткими курсами 3-6 мес |
|
вспомогательная |
|
|
|
|
|
терапия |
|
|
|
|
|
Бусерелин + |
|
3,75 |
мг/мес |
Третья |
Рекомендован короткими курсами 3-6 мес |
вспомогательная |
|
Спрей |
|
|
|
терапия |
|
0,9 |
мкг/сут |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
эндоназально |
|
|
|
Билатеральная |
|
|
|
Четвертая |
Должна сопровождаться вспомогательной терапией |
сальпинго- |
|
|
|
|
|
оофорэктомия |
|
|
|
|
|
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение в виде билатеральной сальпинго-оофорэктомии (БСОЭ) должно рассматриваться как последнее средство в лечении ПМС. Прежде чем решиться на хирургическое лечение, пациентам должны быть предложены доступные методы медикаментозного лечения. Перед удалением яичников должна проводиться терапия а-ГнРГ для оценки изменения настроения пациенток и их соматических симптомов без влияния овариальной функции и переносимость эстрогеновой заместительной терапии. Принимая во внимание вредоносное действие хирургической менопаузыв популяциимолодых женщин в отношениисердечнойфункцииисостояния
344
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
костной ткани, рекомендовано использование заместительной терапии эстрогенами. Если во время операции сохраняется матка, необходимо использовать также и прогестины. При этом могут вернуться симптомы ПМС. В таком случае может рассматриваться гистерэктомия.
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Назначают в зависимости от клинических проявлений.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) при цефалгической форме: ибупрофен 200-400 мг 1-2 раза в сутки; индометацин 25-50 мг 2-3 раза в сутки; напроксен 250 мг 2 раза в сутки.
Селективный агонист серотониновых рецепторов при цефалгической форме: золмитриптин 2,5 мг/сут.
Дофаминомиметики при кризовой форме ПМС при относительном повышении концентрации пролактина во 2-ю фазу менструального цикла в сравнении с 1-й фазой: бромокриптин 1,25-2,5 мг/сут 3 мес; каберголин 0,25-0,5 мг 2 раза в неделю.
Антигистаминные препараты при выраженных аллергических реакциях: мебгидролин 50-200 мг 1-2 раза в сутки; хлоропирамин 25 мг 1-2 раза в сутки.
Последнее издание руководства Королевского колледжа акушеров-гинекологов по предменструальному синдрому, ноябрь 2016 г., представило этапность оказания помощи, в нем представлены также резюме и рекомендации.
Как лечится ПМС - алгоритм принятия решений
Как лечится ПМС - алгоритм принятия решений (2016 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG, Green-top Guideline No. 48).
Первая линия. Физические упражнения, когнитивно-поведенческая терапия, витамин В6.
Комбинированные гормональные контрацептивы нового поколения (циклически или непрерывно).
Низкие дозы СИОЗ - непрерывно или в лютеиновую фазу (с 15 по 28 дни МЦ), например: циталопрам 10 мг.
Вторая линия. Большие дозы СИОЗ в непрерывном режиме или в лютеиновую фазу, например: циталопрам 20-40 мг.
Третья линия. Агонисты ГнРГ с вспомогательной терапией (непрерывная комбинация эстрогенов и прогестерона, например, 50-100 мкг эстрадиола в виде пластыря или 2-4 дозы эстрадиола в виде геля в комбинации с микронизированным прогестероном 100 мг в день] или тиболон 2,5 мг.
Четвертая линия. Хирургическое лечение ± ЗГТ.
345
Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
346
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
·Основная задача лечения ПМС - добиться психологической стабильности в период второй фазы менструального цикла, что ведет к контролю над заболеванием. Терапия подбирается в зависимости от клинической формы и тяжести проявления. Критерии выздоровления: больная демонстрирует свою способность справляться с предменструальными симптомами с минимальным чувством дискомфорта и сообщает об ослаблении болевых симптомов.
·Исходя из объема терапии, который является необходимым для достижения и поддержания контроля над заболеванием, оценивается степень тяжести ПМС. В дальнейшем проводится регулярная переоценка этого параметра, так как данный критерий может модифицироваться.
·По степени тяжести выделяют: легкую форму - появление 3-4 симптомов за 2-10 дней накануне менструации при значительной выраженности 1-2 из них и тяжелую - появление 5-12 симптомов за 3-14 дней накануне менструации при значительной выраженности 2-5 из них.
·Оценку тяжести каждого симптома исчисляют по 4-х балльной шкале: 0 - отсутствие симптомов;1 - легкойстепенивыраженности;2 - умереннойвыраженности;3 - тяжелые проявления симптома. Диагноз ПМС ставится при наличии 4-х баллов и выше в течение 7-ми последовательных дней поздней лютеиновой фазы не менее 2 циклов подряд. Выделяют степени тяжести: легкая (4-21 балл), средняя (22-51 балл), тяжелая (52 балла и более).
·ТерапияженщинстяжелымиПМСразнообразнаивключаетизмененияобразажизни, психологические практики и фармакологические методы.
·Дизайн эффективного плана лечения женщин, страдающих ПМС должен учитывать симптоматику, влияние образа жизни, анамнез, предшествовавшую терапию и потенциальные побочные эффекты.
·Изменения образа жизни недостаточно эффективны при тяжелых формах ПМС. Имеется слабая доказательная база в отношении эффективности методов изменения образа жизни среди женщин, страдающих ПМС. Физические упражнения, стабилизирующие настроение, могут быть полезными в предменструальные дни, но доказательная база недостаточна. Рекомендуемая диета (уменьшение потребления углеводов, животных жиров, молока, увеличение доли фруктов и овощей в рационе), воздержание от приема алкоголя, кофеина, сахара, поваренной соли, жидкости не имеет систематической оценки эффективности такого подхода.
·Лекарственные средства можно разделить на препараты 1 линии, к ним относятся СИОЗ, КОК (дроспиренонсодержащие), к препаратам 2 линии относятся ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина и анксиолитики, КОК
(леваноргестрелсодержащие), |
к |
препаратам |
3 |
линии |
терапии |
относятся даназол, спиронолактон, а-ГнРГ. |
|
|
|
·Препараты кальция могут использоваться как терапия второй линии и в качестве вспомогательной терапии с другими средствами. V. agnus castus может рассматриваться как терапия третьей линии. К 4-ой линии терапии относят БСОЭ.
·Используют также когнитивно-поведенческую (психосоциальное воздействие на нарушения настроения, при котором пациентка идентифицирует собственные негативные мысли и нарушения поведения, под руководством психологов формируют стратегию, направленную на купирование поведенческих нарушений, используют в сочетании с приемом СИОЗ) и симптоматическую терапию.
·Прогноз при лечении ПМС благоприятный, при крайне тяжелых случаях - сомнительный, возможно оперативное лечение.
·Лечение проводится циклами: 3 МЦ с перерывами 2-3 цикла. В случае рецидива лечение возобновляется. При достижении положительного эффекта рекомендуется профилактическое поддерживающее лечение, включающее витамины и транквилизаторы.
347
348
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/