Глава 11. Методы обследования гинекологических больных

Данная глава посвящена методам диагностики, доступным на уровне женской консультации, а также перечню нозологий, своевременная диагностика которых принципиально важна для выбора дальнейшей оптимальной тактики лечения.

Введение

Лечебный подход во многом определяется данными клинико-лабораторных методов исследования. Однако перечень диагностических мероприятий в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам гинекологического профиля ограничен ресурсами конкретного учреждения, в связи с чем важно руководствоваться наиболее доступными и информативными методами диагностики с целью подбора достоверно эффективной терапии в дальнейшем.

На сегодняшний день в арсенал диагностических манипуляций гинекологического кабинета любой женской консультации входят: исследование мазков на флору, определение носительства ВПЧ-инфекции, а также цитологическое исследование мазков с шейки матки. Кроме того, при наличии соответствующих показаний пациентка может быть направлена для получения консультативной помощи смежных специалистов, применения дополнительных методов диагностики (в том числе УЗИ), а также на госпитализацию в профильное учреждение.

Все действия на поликлиническом этапе регламентированы Приказом Минздрава РФ №572н.

11.1. Клинические методы диагностики

11.1.1. Опрос

На первом этапе обследования правильно собранный анамнез позволяет выявить характерные симптомы заболевания. Данные анамнеза - основа для назначения дополнительных специальных методов исследования и постановки предварительного диагноза. Только на основании обобщения результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования клиницист может правильно установить диагноз и выработать адекватную тактику лечения. Получить наиболее информативные сведения о больной и сократить время обследования позволяет соблюдение определенной схемы сбора анамнеза.

1. Жалобы. У обратившихся пациенток нередко бывает достаточно много жалоб, среди которых наиболее часто встречаются боли, бели, кровяные выделения из половых путей, нарушения менструального цикла. Кроме основных жалоб, выделяют и сопутствующие, о которых пациентки сообщают после дополнительных наводящих вопросов.

o Бели - одна из наиболее частых и характерных жалоб, предъявляемых до 40% гинекологических больных. В настоящее время практически во всех странах мира именно бели - основная причина обращения женщин за советом к врачу акушеру-гинекологу.

oБели представляют собой патологические выделения из половых путей женщины. Белям сопутствуют симптомы локальных воспалительных, реже атрофических изменений (зуд, диспареуния, дизурия), а также различные по интенсивности тазовые боли, наличие которых свидетельствует о возможном первичном инфекционном или опухолевом поражении матки или маточных труб. Внезапно появившиеся необильные зеленовато-желтые или грязно-серые выделения чаще всего имеют инфекционную природу, а эпизодическое истечение серозной жидкости

177

•У женщин в пери- и постменопаузе бели чаще всего могут быть вызваны онкологическим заболеванием, инволютивными (атрофическими) процессами, реже - пролапсом органов малого таза.

•Хронические, периодически усиливающиеся гомогенные сливкообразные выделения серо-белого цвета, адгезированные на слизистой оболочке влагалища, характерны для бактериального вагинита, в 20-90% случаев вызванного гарднереллой.

•При расспросе следует собрать половой анамнез, уточнить методы контрацепции и применение спринцевания, подтвердить или исключить

беременность и вероятность инородного тела (в том числе внутриматочного контрацептива). Осмотр пациентки проводят вне зависимости от дня менструального цикла. Исследование органов малого таза начинают с тщательного осмотра и пальпации внутренней поверхности бедер, паховых лимфатических узлов, промежности и окружающей их области. Особое внимание обращают на участки экскориации, воспаления, изъязвления и отека. Прицельно следует также осматривать устье уретры и область выводных

•Бимануальное влагалищное или ректальное исследование - следующий необходимый этап клинического обследования больных с симптомом

патологических выделений из половых путей. Двуручное исследование позволяет исключить некоторые физиологические причины выделений из половых путей, например маточную беременность, или подтвердить их патологический характер, например воспаление органов таза.

•Истинную этиологию белей можно установить только на основании детального бактериологического исследования (микроскопии нативного мазка, бактериоскопического исследования с использованием специальных методов окраски мазков, культурального метода исследования), ПЦР-диагностики, иммуноферментного анализа и прямой иммунофлюоресценции. Результаты клинического обследования женщин с симптомом патологических выделений из половых путей во многом предопределяют целесообразность проведения серологического исследования с целью диагностики сифилиса, а также ультразвукового сканирования (трансабдоминального и/или трансвагинального) органов малого таза для исключения объемных образований матки и ее придатков.

•Эффективное устранение симптома патологических выделений из половых путей зависит от таких обстоятельств, как:

o точность клинической диагностики причины белей;

oтщательный учет и своевременная коррекция всех факторов, способных негативным образом отразиться на результатах лечения (декомпенсированных или недиагностированных диабета, гиповитаминоза, заболеваний крови, полинозов, гельминтозов и др.);

o взвешенная оценка результатов предшествующего лечения, обязательная его коррекция (вплоть до отмены) при недостаточной эффективности избранного метода терапии;

oодновременное идентичное или согласованное лечение обоих супругов или половых партнеров (при воспалительном генезе белей) до полного

бактериологического излечения;

oстрогое соблюдение мер личной гигиены и рациональное применение различных способов профилактики ИППП.

•Дизурия - расстройство акта мочеиспускания (в виде нарушения накопления, эвакуации мочи, а также сочетанного расстройства), возникает приблизительно

у30-35% гинекологических больных (при воспалении женских половых органов, злокачественных и доброкачественных опухолях, распространенных формах генитального эндометриоза, пролапса матки и стенок влагалища).

• Общий осмотр при дизурии направлен на поиск симптомов гинекологической и экстрагенитальной патологии, существование которой может объяснить

179

181

2.Важное значение для выяснения характера гинекологической патологии имеют сведения о перенесенных соматических заболеваниях (инфекционных,

экстрагенитальных) и оперативных вмешательствах (травмы, операции). Высокий индекс инфекционных заболеваний оказывает неблагоприятное влияние на становление функций центров регуляции работы репродуктивной системы, что способствует возникновению расстройств менструального цикла и репродуктивной функции, развитию нейроэндокринных заболеваний. Заболевания, имеющие затяжное течение, рецидивирующий и хронический характер, аутоиммунные расстройства могут стать причиной развития нарушений метаболизма гормонов в печени.

3.При сборе анамнеза следует уточнять условия труда и быта, наличие профессиональной вредности и вредных привычек. Интенсивные занятия спортом, нерациональная диета, профессиональные вредности могут стать причиной различных нарушений менструального цикла, ановуляции, бесплодия. Противопоказано назначение гормональной контрацепции или эстрогенсодержащих препаратов пациенткам, выкуривающим более 20 сигарет в день в возрасте старше 35 лет.

4.При проведении опроса пациентки необходимо учитывать наследственную обусловленность многих заболеваний [эндокринных расстройств (диабет, патология надпочечников, гипертиреоз и др.), опухолей (миома, рак яичников, молочной железы, кишечника), патологии сердечно-сосудистой системы прежде всего у родственников первой и второй степени родства].

5.Для диагностики гинекологических заболеваний важнейшее значение имеют данные о менструальной, репродуктивной, секреторной, половой функциях.

oМенструальная функция. Возраст наступления менархе (в среднем составляет 12-13 лет), характер менструальной функции (продолжительность менструального цикла, объем кровопотери, болезненность), менопаузы (в среднем - в возрасте 50,8 года), течение

перименопаузального периода (пременопаузальный период и два года после менопаузы), постменопаузы.

oЖалобы, связанные с изменениями менструального цикла:

отсутствием менструации;

изменением объема кровопотери, характера выделений;

изменением характера менструального цикла;

появлением межменструальных (ациклических) кровяных выделений;

болевым синдромом.

•Нарушения менструального цикла наблюдают при гипоили гипертиреозе, сахарном диабете, заболеваниях надпочечников, гиперпролактинемии, могут

(особенно при подслизистом расположении узлов), аденомиоз (причина болезненных и обильных менструаций), полипы цервикального канала и (или)

183