Прободные гастродуоденальные язвы

Юлина Е.В. (6 курс, леч. ф-т)

Кафедра госпитальной хирургии ЯГМА

Научный руководитель – д.м.н., доц. Дряженков И.Г.

Проведен анализ 986 больных с перфорацией желудочных и дуоденальных язв. Мужчин было 879(89,1%), женщин - 107(10,9%). Средний возраст больных составил 44,1 ± 8,2.

В сроки от 2 до 6 часов после перфорации в стационар доставлено 760(77,1%) больных, от 6 до 12 часов – 96(9,7%), от 12 до 24 часов – 48(4,9%) и свыше 24 часов – 82(8,3%) больных. Язвенный анамнез выявлен у 511(51,8%) больных. У 54(5,5%) больных в прошлом - операции на желудке. Сопутствующие заболевания отмечены у 174(17,6%) больных. В качестве диагностических тестов использовали обзорную рентгенографию органов брюшной полости, свободный газ под куполом диафрагмы обнаружили у 67% больных. ФГДС и лапароскопия позволяли уточнить диагноз, локализацию язвы и ее размеры, обнаружить сочетанные формы язвенной болезни, наличие второй язвы с кровотечением или угрозой его развития, а также выбрать адекватный план лечения при неясной клинической картине. Подобный диагностический алгоритм действий хирурга имел диагностическую ценность 99,5%. Большинство больных 748(75,9%) были оперированы в первые 2-3 часа с момента поступления в клинику. В срок от 3 до 6 часов оперировано 106(10,7%) больных. Задержка операции от 6 до 12 часов имела место у 97(9,8%), до 24 часов – у 35(3,6%). Во время операции у 135(13,7%) больных перитонит не был выявлен. Местный перитонит обнаружен у 347(35,2%) больных, распространенный - у 504(51,1%) больных. По характеру экссудата у 292(34,3%) больных выявлен серозный перитонит, у 395(46,4%) – фибринозный и у 164(19,3%) - гнойный. Перитонит оценен в стадии реактивной фазы у 62,3% больных, токсической – у 33,1%, терминальной (стадии полиорганной недостаточности) – у 4,6%. У 776(78,7%) больных перфоративная язва локализовалась в двенадцатиперстной кишке, у 209(21,2%) – в желудке, в культе желудка – у 1(0,1%). Перфоративная язва сочеталась со стенозом привратника у 90(9,1%), с пенетрацией - у 63(6,4%) и желудочно-кишечным кровотечением у 32(3,2%) больных. Ушивание прободной язвы выполнено 934(94,7%) пациентам. Первичная резекция желудка выполнена 52(5,3%) больным.

Послеоперационные осложнения отмечены у 7,3% больных. Среди хирургических причин летальных исходов отмечалась несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, либо гастроэнтероанастомоза. После ушивания язвы умерли 39 (4,2%) больных, после первичной резекции желудка - 3 (5,8%). 57,1% летальных исходов наступили у больных с прободением язвы вследствие прогрессирования разлитого фибринозно-гнойного и гнойного перитонита с тяжелой степенью интоксикации. Сроки, прошедшие от момента перфорации до операции, играли важную роль в причинах летальных исходов. Так, из больных, поступивших в клинику до 24 часов от момента начала заболевания, летальные исходы были у 1,6%, свыше 24 часов - у 33,7%.

Лечение перипротезных переломов

Молодов М.А. (5 курс, леч. ф-т), Белов М.Б. (ассистент)

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ ЯГМА

Научный руководитель – д.м.н., проф. Ключевский В.В.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения перипротезных переломов.

Материал и методы С 1994 по 2004 гг. в клинике выполнено 1462 операции по замещению тазобедренного сустава у 1170 пациентов в возрасте от 16 до 87 лет, средний возраст – 56,2 года. Отмечено 76 перипротезных переломов, из них интраоперационных первичных – 48 (63,2%), ревизионных – 16 (21%); послеоперационных – 12 (15,8%). По классификации Whittaker (1974 г.) переломов бедра I типа (проксимальнее уровня малого вертела) было 18 (24%), II типа (от уровня малого вертела до конца ножки протеза) – 36 (48%), III типа (ниже конца ножки протеза) – 21 (28%).

Консервативно лечились 27 (35,5%) с переломами I типа без смещения, и II – III типа без нарушения целостности кортикальной трубки, т.к. эти повреждения не влияли на первичную стабильность ножки протеза. Остеосинтез серкляжами произведён при переломах I типа, приведших к потере медиальной опоры или недостаточности мышц-абдукторов, и переломах II типа со смещением, при этом ножка протеза являлась дополнительным внутрикостным фиксатором (30 пациентов – 39,4%). Накостный остеосинтез (9 – 11,8%) применяли при лечении переломов II и III типа, если сохранялась стабильная фиксация ножки протеза. Если перелом приводил к потере первичной стабильности, выполняли эндопротезирование длинной ревизионной ножкой и, при необходимости, дополнительную фиксацию серкляжами (8 – 10,5%). Одному пациенту (1,3%) выполнен остеосинтез перипротезного перелома бедра II типа на ножке Izotitan. Пациенту с перипротезным переломом вертлужной впадины, выполнена костная аллопластика её дна с постановкой противопротрузионного кольца Muller.

Результаты Все переломы срослись в сроки от 2 до 6 месяцев. Инфекционные осложнения отмечены у 6 (7,9 %). Ревизия по поводу асептической нестабильности, причиной которой явился перипротезный перелом, выполнена у 6 (7,9%). Средний бал по шкале Harris составил 88,2 (от 68 до 98).

Выводы 1. Лечение перипротезных переломов бедренной кости требует использования всего арсенала приёмов остеосинтеза в зависимости от характера и локализации повреждения.

2. При остеосинтезе необходимо восстановление формы канала бедра с учётом возможной последующей ревизии.

3. При нарушении первичной стабильности ножки протеза вследствие перелома необходимо использование ревизионных имплантатов.