Самостоятельная домашняя работа

1.Проработать учебный материал по основной литературе (с. 231 - 243) и конспекту лекции.

2.Изучить блок дополнительной информации и оформить его в рабочей тетради в виде таблицы (схема таблицы приводится).

3.Решить тестовые задания и ответы представить преподавателю. Схема таблицы.

Виды нарушений внешнего дыхания	Этиология	Патогенез	Последствия
Обструктивный
Рестриктивный

Блок информации

Любая патология бронхолегочного аппарата, независимо от локуса повреждения, сопровождается нарушением внешнего дыхания и формированием дыхательной недостаточности (ДН). По механизмам развития различают обструктивный и рестриктивный типы ДН.

Обструктивный тип ДНхарактеризуется нарушением проходимости бронхов в результате их спазма, воспалительного отека, закупорки мокротой и сочетания этих явлений.

Бронхоспазмвозникает в результате активации парасимпатических мотонейронов блуждающего нерва, что сопровождается выбросом его терминалями ацетилхолина. Этот нейротрансмиттер возбуждает М-холинорецепторы мембран гладких мышц бронхов, инициируя их сокращение. Существенную роль в этом процессе играет субстанция Р, продуцируемая нейронами неадренергической, нехолинергической (НАНХ) нервной системы и выделяющаяся окончаниями вагуса. Бронхоспазм может обусловливаться также недостаточностью релаксирующих (расслабляющих) механизмов. У человека они представлены НАНХ ингибирующими нейронами, продуцирующими вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), который является наиболее сильным расслабляющим компонентом нервной системы, вовлеченным в регуляцию просвета бронхов. Релаксирующие эффекты симпатической нервной системы, опосредованные через надпочечники выбросом адреналина, имеют второстепенное значение.

Воспалительный отеквозникает в результате любого повреждения бронхов и инициируется целым «винигретом» из медиаторов воспаления (глава 7).Сужению просвета бронхов способствуют гиперплазия и гипертрофия его слизистых желез, часто развивающаяся при хроническом воспалении.

Бронхообструкция мокротойподчас является ведущим механизмом, ограничивающим проходимость дыхательных путей. Мокрота представляет собой бронхиальную слизь, измененную качественно и количественно (более 100 мл в сутки). Ее состав значительно варьирует в зависимости от бронхолегочного заболевания и может служить диагностическим тестом. Например, преобладание в мокроте нейтрофилов отражает наличие инфекционного воспалительного процесса. Ее бактериологическое исследование позволяет установить вид возбудителя и определиться в выборе антибактериального препарата. Вязкая инфицированная мокрота создает не только механическую преграду для воздушного потока, но и является рассадником инфекции.

Обструктивный тип ДН характеризуется снижением объемной скорости воздушного потока, особенно на выдохе при несильно выраженном уменьшении ЖЕЛ (жизненной емкости легких). Процентное отношение объема форсированного выдоха за первую его секунду к объему форсированной ЖЕЛ называется индексом Тиффно. Индекс показывает, какую часть ЖЕЛ испытуемый может реально использовать. Его снижение ниже 70% однозначно свидетельствует о нарушении проходимости дыхательных путей. Бронхообструкция считается обратимой, если индекс Тиффно улучшается хотя бы на 15% после ингаляции бронходилататора (β-адреномиметика). В этом случае она обусловлена броноспазмом.

Рестриктивный тип ДНхарактеризуется уменьшением растяжимости и воздушной емкости легких в результате:

- образования большого невентилируемого участка при пневмонии (воспалении легких), ателектазе, пневмосклерозе (рубцовых изменениях в легких), эмфиземе (вздутии альвеол остаточным воздухом), застое крови в малом круге кровообращения при сердечной недостаточности;

- сдавления органа плевральным выпотом, опухолью, воздухом при пневмотораксе, кровью при гемотораксе;

- ослабления или паралича дыхательной мускулатуры;

- ограничения подвижности грудной клетки при ее деформации, плевральных сращениях, травме, ожирении.

Для ДН рестриктивного типа наиболее характерно уменьшение ЖЕЛ, которая и отражает степень этих нарушений. Индекс Тиффно остается практически нормальным. У многих больных нередко развивается сочетанное (рестриктивное и обструктивное) поражение дыхательной системы.

Важнейшими итогами формирования ДН любого типа, являются гипоксемия, гиперкапния и ацидоз. Гипоксемияхарактеризуется снижением рО2 в артериальной крови и развивается в результате альвеолярной гиповентиляции, снижении альвеолокапиллярной диффузии кислорода и шунтировании венозной крови. Последнее происходит при хронической гипертензии малого круга любого происхождения. При этом венозная кровь не только переполняет капилляры, но и попадает в артерии, ухудшая газообмен. При вдыхании обогащенной кислородом газовой смеси гипоксия исчезает, но сохраняется отчетливаягиперкапния. Гипоксемия резко меняет функциональное состояние мозга и сердца. Поначалу она сопровождается ощущением усталости, снижением умственной деятельности, легкой тахикардией с увеличением минутного объема крови. Ее нарастание влечет за собой нарушение сознания, психические расстройства и тяжелые тахиаритмии, вплоть до фибрилляции. Одним из ярких проявлений гипоксемии, являетсяцианозкожи и слизистых, возникающий в результате увеличения доли восстановленной формы гемоглобина.

Гиперкапниявызывается накоплением в крови углекислоты в результате плохой легочной вентиляции и высокой метаболической активности организма. Она является основной причиной возникновенияодышки и респираторного ацидоза.

Одышка (диспное) – субъективное ощущение нехватки воздуха, сопровождающееся усилением работы дыхательных мышц. Обычно она возникает, когда вентиляционный аппарат не может обеспечить необходимый уровень газообмена, адекватный метаболическим потребностям организма. Понятия тахипное (учащение дыхания), гиперпное (гипервентиляция) и диспное неидентичны, хотя эти симптомы могут и совпадать. При тахипное и гиперпное часто отсутствуют ощущения дискомфорта и удушье, тогда как при диспное они преобладают. Одышка возникает не только при ДН. Она нередка при физической и психоэмоциональной нагрузке у здорового человека («нормальная» и психогенная одышки). При сердечной недостаточности, анемии, нервно-мышечной патологии развивается так называемая соматическая одышка, связанная с измененным метаболизмом. При одышке часто нарушается соотношение между вдохом и выдохом. Если затруднен вдох, то этоинспираторная одышка, если выдох –экспираторная, если то и другое – смешанная. Одышка позволяет оценить степень ДН: в тяжелых случаях она возникает в покое.