4.3. Средства для внутривенного наркоза

Использование их в педиатрической анестезиологии стало возможным в последние два десятилетия в связи с появлением новой генерации внутривенных анестетиков и анальгетиков. Они используются как для индукции, так и для поддержания анестезии.

Эти средства должны обладать следующими требованиями:

1. быстрота наступления эффекта (в течение минут или даже менее);

2. высокая растворимость в липидах и быстрое проникновение через ГЭБ;

3. низкая вязкость, обеспечивающая легкость введения и безболезненность инъекции;

4. возможность использования в режиме капельного введения;

5. минимальное угнетение кардио-респираторной функции;

6. отсутствие побочных явлений в виде судорожных проявлений;

7. быстрое и полное восстановление после наркоза и др.

На сегодняшний день в педиатрической анестезиологии используются барбитураты, кетамин, бензодиазепины и пропофол. Все они в разной степени оказывают влияние на дыхание, внутричерепное давление и гемодинамику детского организма.

Незрелый гематоэнцефалический барьер и сниженная способность метаболизировать лекарства повышают чувствительность новорожденных к барбитуратам и опиоидам, поэтому им требуются меньшие дозы для достижения желаемого фармакологического эффекта. Дети младше 6 месяцев в большей степени склонны к угнетению дыхания под действием опиоидов. При назначении этих препаратов необходимо тщательно следить за частотой дыхания ребенка.

Тиопентал натрия препарат короткого действия, не обладает анальгетическими свойствами, хотя и снижает порог болевой чувствительности. 1 и 2% растворы у детей до года используются достаточно редко и в основном для индукции в/в по 5-6 мг/кг, у новорожденных 3-4 мг/кг. Потеря сознания наступает через 20-30 секунд и продолжается 3-5 мин. Поддерживающие дозы составляют 0,5-2 мг/кг.

У детей старше 5 лет их используют для вводного наркоза (1% раствор внутривенно, медленно), до 2-х лет 0,5% раствор внутривенно. Иногда барбитураты вводят ректально.

Тиопентал натрия хорошо растворим в липидах, и характеризуется быстрым распределением и медленным выведением. Обладает умеренной способностью связывания с белками, особенно альбуминами (свободная фракция составляет 15-25%).

Учитывая тот факт, что у детей меньше содержание альбуминов в плазме крови, чем у взрослых, им необходимо вводить препараты особенно медленно, чтобы они с большей степенью успели связаться с белками, тем более что «свободные» барбитураты у детей значительно легче проходят ГЭБ. При наркозе барбитуратами у детей рано выключается сознание, а анальгезия почти не возникает. Вегетативные рефлексы сохраняются долго, может быть даже гиперрефлексия, во время которой любое вмешательство может вызвать нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, вплоть до остановки сердца. Особенно усиливаются рефлексы с глотки и гортани.

У детей барбитураты обезвреживаются в печени полностью и в 2 раза быстрее, чем у взрослых. В результате метаболизма образуются неактивный метаболит (углекислый тиопентал) и очень небольшое количество этаминала. Премедикация промедолом у детей позволяет на 1/3 уменьшить индукционную дозу.

Побочные эффекты:

1. угнетающее влияние на дыхание (у детей легко возникает апноэ). Является основной причиной ограничения применения барбитуратов в детской анестезиологии;

2. аллергические реакции;

3. сердечная недостаточность;

4. ваготонические эффекты (брадикардия, бронхо- и ларингоспазм);

5. повышение рефлекса с глотки;

6. кашель, икота.

Оксибутират натрия – натриевая соль γ - оксимасляной кислоты (ГОМК). Занимает особое место в педиатрии – используют очень широко как анестетик с медленным и длительным действием для проведения хирургических операций и поддержания анестезии.

При внутривенном применении около 100 мг/кг эффект развивается через 10-15 мин, а при внутримышечном (120-130 мг/кг) – через 30 мин.

В детской анестезиологии используют главным образом для базисного наркоза. С этой целью его можно вводить внутрь – в дозе 150 мг/кг. Эффект проявляется через 30 мин и длится около 1,5-2 ч.

Действие на сердце практически отсутствует, имеются элементы ноотропной активности. Очень ценная способность ГОМК повышать использование кислорода тканями и предупреждать развитие метаболического ацидоза, который возникает при других видах обезболивания. Поэтому часто оксибутират натрия у детей используют вместе с бензодиазепинами, промедолом или барбитуратами, а для поддержания анестезии с ингаляционными анестетиками.

В детской практике хорошо сочетать оксибутират натрия с нейролептанальгезией. Минимизирует опасность гипоксии, связанной с угнетением дыхания и ригидностью грудной клетки, вызванной фентанилом. Предупреждает извращенную реакцию на дроперидол у особо возбудимых детей, продлевает посленаркозную анальгезию до 6–10 часов.

Оксибутират натрия используют при длительных пластических операциях по поводу некоторых врожденных пороков, при пересадке тканей, ринотонзиллэктомии (частой операции у детей).

При введении наркотических доз оксибутирата натрия у детей иногда отмечается неустойчивое дыхание (дыхательная аритмия), а при длительном введении возможна гипокалиемия.

Кетамин (калипсол, кеталар) - производное фенциклидина. Широко используется в детской анестезиологии, как для индукции, так и для поддержания анестезии. Применяют у детей с 1,5–2-летнего возраста.

Внутривенное введение в дозе 1-2 мг/кг вызывает диссоциативную анестезию, для которой характерны открытые глаз и нистагм. Сохраняются гортанный, глоточный и кашлевой рефлексы, а также мышечный тонус. Эффект развивается в течение 30-40 сек и длится около 5 мин.

В целях анестезии у детей используется и внутримышечный способ введения кетамина в дозе 5-10 мг/кг. После в/м введения эффект наступает через 4-5 мин и длится 15-20 мин. Для поддержания анестезии используется в основном в виде постоянной капельной инфузии (0,5-3,0 мг/кг/час.).

Кетамин почти полностью метаболизируется. Очень небольшое его количество выделяется с мочой в неизменном виде. Высокая растворимость в жирах (в 5-10 раз больше, чем тиопентал) обеспечивает его быстрое проникновение в ЦНС. Удаление из мозга происходит также быстро, за счет перераспределения в другие ткани.

За счет симпатической стимуляции кетамин не снижает АД, что делает его препаратом выбора при шоке.

Кетамин не вызывает значительной депрессии дыхания, сохраняет тонус верхних дыхательных путей, расширяет бронхи, в связи с чем рекомендован для детей-астматиков.

Кетамин вызывает повышение внутриглазного и внутричерепного давления. Во время выхода из анестезии у старших детей могут возникать неприятные сновидения и галлюцинации (профилактика: совместное применение в анестезии бензодиазепинов или пирацетама). Приблизительно у трети детей в послеоперационный период наблюдается рвота. Стимулированная кетамином саливация устраняется комбинацией с атропином (0,02 мг/кг).

Особую ценность в детской практике представляет сильно выраженный, более 3-х часов, анальгетический эффект кетамина.

Широко используют для премедикации, проведения нейродиагностики, обработки ожоговых поверхностей. Сохранение рефлексов с глотки и гортани, особенно, кашлевого важно при тонзиллэктомии.

Противопоказания: патология ЦНС, связанная с внутричерепной гипертензией, артериальная гипертензия, эпилепсия, психические заболевания, гиперфункция щитовидной железы.

Предион (виадрил). Мало токсичен, но в связи с опасностью повреждения вен и развитием обширных флебитов и флеботромбозов, ограниченно применяется у детей. Рекомендуют использование при «больших» операциях по поводу врожденных пороков сердца, так как предион предохраняет сердце от аритмогенного влияния катехоламинов и стабилизирует ритм сердечных сокращений.

Пропанидид у детей вызывает наркоз в дозах больших, чем у взрослых. В основном его применяют для вводного наркоза.

Преимущества перед барбитуратами:

1) сильная анальгезия;

2) независимость кинетики от функции печени;

3) отсутствие метаболических сдвигов и их последействий.

В детской практике его применение ограничивает раздражающее действие на венозную стенку (боль по ходу вены, тромбофлебит) и способность к высвобождению гистамина (опасность у детей с аллергией).

Пропофол (диприван) – новый внутривенный анестетик, с очень быстрым действием, который может использоваться в детской анестезиологии.

Выпускается в виде 1% раствора в 10% эмульсии соевого масла (интралипид). У детей применяется с 1985 г. Пропофол вызывает быструю (в течение 30-40 сек) потерю сознания продолжительность около 4 мин.

Отличительной чертой является быстрый выход из анестезии, в меньшей степени вызывает тошноту и рвоту, чем другие анестетики, и поэтому очень популярен за рубежом для анестезии в детских дневных стационарах.

Пропофол подавляет гортанно-глоточные рефлексы, снижает внутричерепное давление, обладает противорвотным действием, практически не обладает гистаминоподобным действием и не провоцирует злокачественную гипертермию у детей.

Для детей его дозировки значительно выше, чем у взрослых: рекомендуемая доза для детей младшего возраста - 4-5 мг/кг.

Фармакокинетика. Главный метаболит - конъюгат глюкуроновой кислоты. В крови 98% пропофола находится в связанном с белками состоянии.

Более высокий печеночный кровоток у детей 1-3 лет (на 20-55% выше, чем у детей старшего возраста) обеспечивает высокий клиренс пропофола.

Объем распределения у детей 1-3 лет на 30-80% выше, чем у старших, в связи с чем плазменная концентрация пропофола ниже после однократно введенной дозы.

Побочные эффекты. Боли при инъекции (желательно предварительное введение лидокаина – 1 мг на 1 мл пропофола).

У 50% детей пропофол вызывает апноэ, до 30 сек и более, а также снижение артериального давления, сердечного выброса и брадикардию, поэтому анестезия должна сопровождаться мониторингом дыхания и кровообращения.

У детей при анестезии пропофолом возможны двигательные реакции, возбуждение, кашель.

Премедикация назначается детям индивидуально. Седативные препараты назначают при очень сильном беспокойстве и волнении. С этой целью у детей целесообразно использовать мидазолам перорально 0,75 мг/кг за 30 минут до анальгезии. При приеме внутрь парентеральной формы горький вкус препарата можно смягчить добавлением ложки эликсира парацетамола.

Также часто используют перорально диазепам 0,25 мг/кг. Внутримышечное введение болезненно, и часто, применение у детей нежелательно.

Атропин можно назначить перорально, внутримышечно, а также внутривенно перед операцией (большинство анестезиологов предпочитают вводить его внутривенно в операционной). Ваголитическая доза атропина (0,03 мг/кг) хорошо переносится и обеспечивает полную защиту от брадикардии и других аритмий у детей до 6 месяцев.

Учитывая, что глубина анестезии часто оценивается по изменениям частоты сердечных сокращений, тахикардия после введения атропина делает подобную оценку более сложной (антивагусное действие). Иногда на этапе выхода из анестезии могут наблюдаться покраснение лица, делирий, беспокойство и возбуждение, вызванные атропином или скополамином.

Кислород - является неотъемлемой частью любой ингаляционной анестезии. Вместе с тем на сегодняшний день хорошо известно, что гипероксигенация может вести и к патологическим эффектам. В ЦНС это приводит к нарушению терморегуляции и психических функций, судорожному синдрому, а в легких вызывает воспаление слизистой оболочки дыхательных путей и разрушение сурфактанта.

Особенно опасно применение 100% кислорода у недоношенных новорожденных, у которых в связи с этим возникает фиброплазия, приводящая к слепоте. Считается, что у таких детей это связано с резкой вазоконстрикцией сосудов незрелой сетчатки при высокой концентрации кислорода. Поэтому у таких детей противопоказано назначение высоких концентраций кислорода! При необходимости должен проводиться мониторинг с подачей кислорода в концентрациях, сопровождающихся напряжением кислорода артериальной крови не более 80-85 мм ртутного столба. У старших детей при серьезной опасности гипоксии надо по возможности избегать 100% концентрации кислорода, хотя в крайних случаях можно прибегать к его ингаляции не более суток. Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси до 40% может быть использована в течение нескольких суток.

5	Снотворные и противосудорожные средства. Нейролептики. Транквилизаторы