6 курс / Эндокринология / ENDOKRINOLOGIYa_V_SOVREMENNOM_MIRE

Диабетическая стопа и КИК

•КИК является наиболее важным фактором, определяющим исходы при наличии язвенных дефектов стопы!

•В 50% случаев СДС КИК является

лимитирующим фактором заживления

язвенного дефекта!

•У всех пациентов сахарным диабетом и

язвенными дефектами стоп необходимо

исключение ЗПА!

Заболевания периферических артерий и сахарный диабет

СД – сахарный диабет ЗПА – заболевания периферических артерий

ДПН – диабетическая полинейропатия

40

Диагностика ЗПА

•Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) < 0,6 является признаком значительной ишемии,

определяющий низкую вероятность заживления

•Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) > 0,6 не может рассматриваться как благоприятный и требует исследования пальцевого давления или tcpO2

Diabetes Metabolism Research and Reviews vol. 28, Suppl. 1 February 2012

Прогноз заживления язвенных дефектов стоп

−Пальцевое давление < 30 mm Hg

−tcpO2 < 30 mm Hg

Diabetes Metabolism Research and Reviews vol. 28, Suppl. 1 February 2012

41

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ

КОНЕЧНОСТИУ БОЛЬНЫХСАХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Согласно Международному консенсусу по диабетической стопе (2011 г.)

Наличие язвы или гангрены и показателей давления в пальцевой артерии ниже 50 мм Hg и/или транскутанногонапряжения кислорода ниже30 мм Hg

Визуализация артерий при ЗПА

•Оценка состояния кровотока должна включать детальную визуализацию артерий

ниже колена и на стопе!

•Дуплексное сканирование DSA

•Компьютерная томография (MD-CTA)

•Контрастная магнитно-резонансная

ангиография (CE-MRA)

42

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРАЖЕНИЯ ТКАНЕЙ ПРИ

СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ (Wagner)

0 ст. – трофическиеизменениябез нарушения целостностикожныхпокровов, деформации пальцеви других отделовскелета стопы;

1 ст. – поверхностнаяязва без признаковинфицирования;

2 ст. – глубокая язва без поражения костейи суставов;

3 ст. – глубокая язва с гнойно некротическим поражением костей и суставов;

4 ст. – ограниченнаягангрена (пальца иличастистопы);

5 ст. – гангрена стопы.

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХЭТИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА ЧАСТОТУ “ВЫСОКИХ” АМПУТАЦИЙпри СДС

43

Глубина вовлечения мягких

тканей (Wagner) Хирургическое лечение

Основное содержание:

•Актуальность проблемы

•Классификация поражений

•Принципы лечения (standarts of care):

а. Обработка раны (debridement)

б. Разгрузка области поражения

в. Контроль инфекции

г. Восстановление кровотока при ишемии

д. Метаболический контроль + Дополнительные методы лечения ран

44

«Обычная» клиническаяпрактика vs.

Соблюдение«standarts of care»

Результатымета анализа 6 исследований:

Заживление нейропатическихязв– в 24% случаевза 12 недель в 31% случаевза 20 недель

Результатыконтролированного исследования с соблюдением принципов «standarts of care»:

Заживление нейропатическихязв– в 90% случаевза 3 недели

(10 41 день)

Diabetes/metabolism research and reviews 2012; 28 (suppl 1): 21 26

Базовые принципы лечения ран

•Выявлениеиучетэтиологическихфакторов

•Устранениефакторовмешающих заживлению

•Oптимальноеместноелечение

•Дополнительныеметодылечения

Smith PSA. Etiology of the Problem Wound. In Sheffield PJ, Smith AP, Fife CE (eds.), Wound Care Practice. Flagstaff, AZ , Best Publishing Company, 2004: 3 48

45

Oптимальноеместное лечение

•Влажнаясреда – толькодлянейропатическихран

Winter GD : Formation of scab and rate of epithelialization on superficial wounds in skin of domestic pig. Nature 1962 ; 193:293 4

•Промывание раны при каждой смене повязки

•Защита кожи вокруг раны (избегать мацераций)

•Адекватная обработка раны (Debridement)

Attinger CE, Janis JE, Steinberg J, Schawartz J, Al Attar A, Couch K. : Clinical approach to wounds: debridement and wound bed preparation including the use of dressings and wound healing adjuvants.

Plast Reconstr Surg. 2006 June; 117(7 Suppl) 72s 109s

Определение Debridement от франц.“débridement”

•Основнаяцель: Оздоровлениераневоголожа, активизация раневогопроцессас цельюстимуляциии ускоренияпроцесса заживления.

•Основныетребованияи задачи:

Снижение бактериальной обсемененности& биопленки

Удаление нежизнеспособныхтканей

Удаление неполноценных клеток

Подготовкараны к ростугрануляций

•Чтоне считаетсяdebridement: Промываниеили очисткараны от раневогоотделяемогоили инородных тел, ревизия раны, резекция илиампутация

46

Обработка раны: почему это так важно?

Наличие некротических/нежизнеспособныхтканей в ране:

•Препятствуетобъективнойоценке врачомсостояния течения

раневогопроцесса

•Ониявляются источникомнутриентовдля бактерий, способствуютформированиюбиопленки, снижают эффективностьантибактериальнойтерапии, ухудшаютпрогноз течения инфекции

•Представляютсобойфизическийбарьер для формирования нормальногоматрикса, ангиогенеза, формированияздоровых

грануляцийиэпителизациираны

•Стимулируютобразованиецитокинов, матриксных металлопротеаз(MMPs)

Weir D, Scarborough P., Niezgoda JA. Wound debridement, In Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, eds .Chronic Wound Care: A clinical Source Book for Healthcare Professionals. 4th ed. Malvern, PA; HMP Communications, 2007:343 355

Варианты и методы обработки ран

•Варианты:

¾селективный (тольконежизнеспособные ткани)

¾не селективный (как здоровыетак и пораженные ткани)

•Meтоды:

¾Meханические (увлажнение – «wet to dry», ультразвуковой, лазерный, гидрохирургический)

¾Острый(хирургическаяобработка)

¾Химический/ Энзиматический

¾Aутолитический

¾Биотерапия(личинки опарышей)

Weir D, Scarborough P., Niezgoda JA. Wound debridement, In Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, eds

Chronic Wound Care: A clinical Source Book for Healthcare Professionals. 4th ed. Malvern, PA; HMP Communications, 2007:343 355

47

Meханическая обработка

Обработкавлажнойстерильноймарлевойсалфеткой

•Наиболеедлительно и часто применяется в клинической практике

•Нетданныхпоэффективностиипродуктивности!

Подушкас монофиламентами

Представленаотносительнонедавно в виде продуктаподназванием Debrisoft® Относительнопростой, быстрый(2 4 минуты) ибезопасный метод обработкираны Однако, требующийизучения эффективности.

Meханическая обработка

Метод ультразвуковой кавитации - Ultrasound Assisted Wound (UAW)

•Широко применяется в Германии, Австрии, России, Великобритании

•Преимущества: быстротанаступления эффекта, бактерицидный эффект, селективность

•Можетприменяться при местной анестезии

•Ограничения: требует определенных навыков, может вызывать кровоточивость, риск контаминации

•Большинствоаппаратов имеют повторно стерилизируемые наконечники, что уменьшает стоимость процедуры, однако ограничивает поток пациентов в рамках одной серии процедур

48

Meханическая обработка

Гидрохирургическая система – Versajet

•Ирригацияраны стерильным раствором0,9% NaCl, cкорость потока – 1041 м/c

•Преимущества: быстрота(5 12 минут), селективность(в

пределах поврежденных тканей), не требуетдругих инструментов, одномоментная аспирация тканевогодетрита

•Ограничения: требует анестезии, стоимостьоборудования (около40.000 евро) и расходных материалов/насадок(около 350 евро на одну процедуру)

•Стоимость/эффективность: для сложных ран показано

снижение длительности госпитализации, сокращения сроков

заживления.

Энзиматическое очищение раны

•Мази, повязки, порошки– в основе протеолитические ферменты растительного, животного, бактериального происхождения

•Минимальное воздействиена здоровые ткани

•Медленное воздействие

•Примеры:

•Мочевина

•Экстракты папайи, ананаса

•Коллагеназавыделенная Clostridium his.

•Трипсин

•Гиалуронидаза

•Эффективность эмпирическая

49