6 курс / Эндокринология / ENDOKRINOLOGIYa_V_SOVREMENNOM_MIRE

МОЖЕТ ЛИ САХАРОСНИЖАЮЩИЙ ПРЕПАРАТ ОДНОВРЕМЕННО СОВМЕЩАТЬ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ?

Интерактивная дискуссия клинического фармаколога и эндокринолога.

проф. Верткин А.Л. и проф. Мкртумян А.М.

Терапия сахарного диабета 2 типа в последние годы вышла на качественно новый уровень. Долгие годыв лечении этой группы пациентов главенствовали представители традиционной терапии, такие как препараты сульфонилмочевины (ПСМ) и бигуаниды (метформин). Прошедшее десятилетие подарило врачу-эндокринологу целую плеяду сахароснижающих средств с совершенно инновационным механизмом действия – препаратов, основанных на инкретиновом эффекте: ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (и-ДПП-4) и аналогов глюкагоноподобного пептида – 1 (а-ГПП-1). Новая группа препаратов характеризуется высоким профилем безопасности и высокой эффективностью. Благодаря механизму действия, позволяющему активировать внутренние резервы организма эта группа препаратов хорошо сочетается с традиционными препаратами для лечения сахарного диабета 2 типа. Однако, с появлением новых препаратов в дополнение к существующим перед врачом-эндокринологом всякий раз встает вопрос обоснования выбора терапии для конкретного больного. Из традиционной терапии – метформин характеризуется достаточно хорошей эффективностью и безопасностью, переносимость же его зависит от последовательности в титрации дозы; ПСМ хорошо зарекомендовали себя в снижении сахара крови поскольку постоянно стимулируют бета-клетку к выработке инсулина, с этим же связан и ряд побочных эффектов этой группы – набор массы тела и гипогликемии. Новые препараты позволяют обеспечить сахароснижающую эффективность, сравнимую с ПСМ и высокую безопасность, однако они не все обладают одинаковой переносимостью – в связи с инъекционной формой и фармакологической концентрацией ГПП-1 его аналоги зачастую вызывают неприятные последствия приема как тошнота, тяжесть в желудке.иДПП-4 из новой группы обладают наилучшей переносимостью. Немаловажным фактором служит различие в стоимости традиционных и инновационных препаратов. В связи с широким выбором, перед которым стоит эндокринолог на этапе назначения терапии необходим междисциплинарный подход для определения наиболее предпочтительной терапии для конкретного пациента.

30

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В РЕСПУБЛИКЕ МОЛДОВА

Вуду Л.Ф., к.м.н., доцент

Государственный университет медицины и фармации имени «НИКОЛАЯ ТЕСТЕМИЦАНУ», Кишинев, Республика Молдова

Специализированная эндокринологическая служба в Республике Молдова была создана в начле 60-х годов прошлого века. Основателем ее является Заслуженный Деятель Науки, профессор, д.м.н. Зинаида Анестиади, ученица известного русского эндокринолога – академика В.Г.Баранова. Значительная часть ученых-эндокринологов страны прошла научную и практическую подготовку в Российской Федерации.

Главным организационно-методическим и лечебно-консультативным центром по оказанию эндокринологической помощи населению страны и повышению квалификации медицинского персонала является Клиника эндокринологии на базе кафедры эндокринологии и эндокринологического отделения Республиканской Клинической Больницы. В каждом районной поликлинике республики работает эндокринолог, прошедший усовершенствование и специализацию, а в многопрофильных больницах функционируют эндокринологические отделения.

Несмотря на усилия специалистов по профилактике, ранней диагностике и внедрению новых методов лечения, наблюдается тенденция роста заболеваемости и распространенности эндокринных заболеваний. Так, если в 2010 году в общей структуре заболеваемости населения эндокринные болезни составляли 4,8%, то в 2011 – 5,26%, а в 2012 – 5,27%. В структуре эндокринной патологии преобладает сахарный диабет: в 2010 г. его доля составляла 48%, в 2011 – 47%, в 2012 – 48%.

Среди заболеваний щитовидной железы доминируют аутоиммунные поражения – диффузный токсический зоб, аутоиммунный тироидит, узловой зоб,- частота которых увеличивается после Чернобыльской катастрофы.

Последние годы наблюдается «омолаживание» эндокринных заболеваний: в 2010 г у детей в возрасте до 17 лет доля эндокринной патологии в общей структуре заболеваемости населения составляла

1,94%, в 2012 г.-1,98%.

В целях повышения качества, своевременности лечебно- профилактической помощи населению и больным диабетом была разработана и внедряется Национальная Программа по профилактике и борьбе с сахарным диабетом «Молддиаб», а тиреоидной патологии - Национальная Программа по профилактике йоддефицитной патологии. Внедрение в медицинскую практику Национальных Программ обеспечило снижение смертности от сахарного диабета, а также острых

31

и хронических диабетических осложнений. Этому же способствуют научные исследования в области эндокринологии, направленные на разработку и усовершенствование методов ранней диагностики, профилактики и лечения диабета и тиреоидной патологии, наиболее часто встречающихся в нашей стране. Ежегодно увеличивается объем финансирования Национальных Программ, что дало возможность 100% обеспечения больных диабетом качественными инсулинами.

Сравнительный анализ заболеваемости и распространенности эндокринной патологии среди населения Республики Молдова с другими странами, свидетельствует о тенденции ее роста во всем мире, что предполагает объединение общих усилий специалистов разных стран, задача которую ставит настоящая научно-практическая конференция Содружества Независимых Государств «Актуальные вопросы эндокринологии в современном мире».

32

Галстян Г.Р.

д.м.н., профессор

Отделениемтерапевтических и хирургических методов лечения диабетической стопы Института диабета

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ, Россия

Основное содержание:

•Актуальность проблемы

•Классификация поражений

•Принципы лечения (standarts of care):

а. Обработка раны (debridement)

б. Разгрузка области поражения

в. Контроль инфекции

г. Восстановление кровотока при ишемии

д. Метаболический контроль + Дополнительные методы лечения ран

33

Сахарный диабет и синдром диабетической стопы: Эпидемия 21 века и наиболее частое терминальное осложнение сахарного диабета

•ЧастотаСД в мире: 4 11% населения.

•Средипациентов с СД частота развития СДС 10 12%

•Более 1,2 миллионаампутацийвгод (каждые20 секунд)

проводится у пациентов с СД

1. Синдром диабетической стопы: расходы на лечение

ИсследованиеEurodiale: 14 центров в 10 странах Европы

“По данным на 2003 год в Европе насчитывается 48 млн. С сахарным диабетом, частота новых случаев образования язв составляла 2%, общие расходы на лечение пациентов с СДС составили 10 миллиардов евро в год.”

Adapted from Prompers et al., Diabetologia (2008) 51:1826–1834

34

Основное содержание:

•Актуальность проблемы

•Классификация поражений

•Принципы лечения (standarts of care):

а. Обработка раны (debridement)

б. Разгрузка области поражения в. Контроль инфекции

г. Восстановление кровотока при ишемии

д. Метаболический контроль

+ Дополнительные методы лечения ран

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИНДРОМАДИАБЕТИЧЕСКОЙСТОПЫ

Международный консенсус по диабетической стопе (2011 г.)

«Инфекция, язва, и/или деструкция глубоких тканей, связанная с поражением нервной системы и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей у больных сахарным диабетом»

35

КОМБИНИРОВАННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Университета Техаса(David Armstrong et al.)

по глубинепоражения, инфекции и ишемии

КЛАССИФИКАЦИЯ PEDIS

(2003 г.)

Perfusion – Состояние кровотока (3 ст.)

Extent – Размер, площадь (в см2)

Depth – Глубина (3 ст.)

Infection – Инфекция (4 ст.)

Sensation – Чувствительность (2 ст.)

36

Perfusion – cостояниекровотока

1 степень Нет симптомов и признаков ХОЗАНК

Пальпаторно: сохранена пульсация

Лодыжечно-плечевой индекс 0,9-1,0 Пальце-плечевой индекс >0,6 Транскутанная оксиметрия (tcpO2) > 60 мм Hg

2 степень Есть симптомы или признаки ХОЗАНК, нет критической ишемии

Перемежающаяся хромота

Лодыжечно-плечевой индекс < 0,9, при систолическом давлении в артериях голени > 50 мм Hg или

Пальце-плечевом индексе < 0,6, но давлении пальцевой артерии

30 мм Hg или tcpO2 30-60 мм Hg

3 степень Критическая ишемия

Систолическое давление в артериях голени < 50 мм Hg или Систолическое давление в пальцевой артерии < 30 мм Hg или tcpO2 < 30 мм Hg

Extent – размер, площадь

Планиметрическое вычисление площади раны

Или

Размер = d1 х d2

d1

d2

37

Depth – глубина поражения

1 степени Поверхностная язва, не глубже толщи кожи

2 степени Глубокая язва, проникающая сквозь толщу кожи, с вовлечением фасций, сухожилий,

мышц

3 степени Рана, проникающая до костных структур, суставов

38

Sensation – Чувствительность

Простая классификация

• Нейропатическая стопа

50% Нет ишемии

• Нейро-ишемическая стопа

39