6 курс / Эндокринология / ENDOKRINOLOGIYa_V_SOVREMENNOM_MIRE

ЛЕЧЕБНЫЙ АЛГОРИТМ ДЛЯ УМЕРЕННОЙ И ТЯЖЁЛОЙ ЭОП В АКТИВНОЙ ФАЗЕ

ЭОП

ГК (внутривенно/перорально)

Luigi Bartalena What to do for moderate-to-severe and active Graves’ orbitopathy if glucocorticoids fail? Clinical Endocrinology Volume 73, Issue 2, pages 149–152, August 2010

ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ ГК

´более эффективна, чем пероральная терапия (% ответивших ~ 80% против ~50%)1 . В настоящее время не доказано преимущество какого-либо режима в/в введения ГК. Хотя пульс-терапия ГК лучше переносится пациентами по сравнению с терапией таблетированными ГК2, но при терапии высокими кумулятивными дозами ГК примерно у 0,8% пациентов было отмечено развитие острого поражения печени и летальной печеночной недостаточности . Безопасной является суммарная доза метилпреднизолона менее 8 грамм 3.

1Wiersinga WM & Prummel MF. Graves’ ophthalmopathy: a rational approach to treatment. Trends in Endocrinology & Metabolism — 2002; 13; 280–287

2Marcocci C, Bartalena L, Tanda ML, et al. Comparison of the effectiveness and tolerability of intravenous or oral glucocorticoids associated with orbital radiotherapy in the management of severe Graves’ ophthalmopathy: results of a prospective, single-blind, randomized study. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism — 2001; 86; 3562–3567

3Le Moli R, Baldeschi L, Saeed P, et al. Determinants of liver damage associated with intravenous methylprednisolone pulse therapy in Graves’ ophthalmopathy. Thyroid — 2007; 17; 357–362.

150

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГК ПРИ ЛЕЧЕНИИ 82 ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ЭОП

with orbital radiotherapy in the management of severe Graves' ophthalmopathy: results of a prospective, single-blind, randomized study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:3562-3567

РАНДОМИЗИРОВАННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО СРАВНЕНИЮ В/ВВВЕДЕНИЯ МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОНАИ ДРУГОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ИЛИ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭОП

151

РЕНТГЕНОТЕРАПИЯ НА ОБЛАСТЬ ОРБИТ

´Обычно используется следующая схема РТ: 20 Грей (Гр) на орбиту, разделенных на 10 доз в течение 2 недель.1

´Режим с облучением по 1 Гр в неделю в течение 20 недель лучше переносим и также эффективен.2

´Комбинация ГК (или пероральная, или местная) с РТ более эффективна, чем

каждый из них в отдельности. Рандомизированных клинических исследований показывающих, что в/в введение ГК в сочетании с РТ эффективнее, чем только в/в введение ГК недостаточно. 3

´Эффективность рентгенотерапии (РТ) составляет около 60%

´Увеличение дозы не сопровождается усилением эффективности

´Актуальным остается предположение относительно канцерогенеза у молодых пациентов, особенно моложе 35 лет

´В ближайшее время после РТ развивается катаракта, лечение которой, как правило, не составляет больших трудностей

1Bartalena L, Marcocci C, Tanda ML, et al. Orbital radiotherapy for Graves’ ophthalmopathy. Thyroid — 2002; 12; 245–250.

2Kahaly GJ, Rosler HP, Pitz S, Hommel G. Lowversus high-dose radiotherapy for Graves’ ophthalmopathy: a randomized, single blind trial. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism — 2000; 85; 102–108

3Marcocci C, Bartalena L, Bogazzi F, et al. Orbital radiotheraphy combined with high-dose systemic glucocorticoids for Graves’ ophthalmopathy is more effective than orbital radiotherapy alone: results of a prospective study. Journal of Endocrinological Investigation — 1991; 14; 853–860.

РАДИОТЕРАПИЯ (РТ)

Возможно транзиторное ухудшение со стороны глаз во время терапии (купируется сопутствующей терапией ГКС)

Противопоказания:

1.Тяжелая АГ

2.Диабетическая ретинопатия

152

ТЕРАПИЯ ОТЧАЯНИЯ ИЛИ ТЕРАПИЯ С НЕДОКАЗАННОЙ ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ

включает в себя лечение:

´аналогами соматостатина

´азатиоприном

´циамексоном

´в/в иммуноглобулинами (Ig)

´Два исследования показали преимущество комбинации пероральных ГК с циклоспорином 1.

´Некоторые открытые исследования показали потенциальную

эффективность иммуномодуляторов, таких как ритуксимаб2 ,

этанерцепт3 . Хотя рандомизированных клинических исследований в достаточной мере не проводилось

1Prummel MF, Mourits MP, Berghout A, et al. Prednisone and cyclosporine in the treatment of severe Graves’ ophthalmopathy. New England Journal of Medicine — 1989; 321; 1353–1359.

2Salvi M, Vannucchi G, Campi I, et al. Treatment of Graves’ disease and associated ophthalmopathy with the anti-CD20 monoclonal antibody rituximab: an open study. European Journal of Endocrinology — 2007; 156; 33–40

3Paridaens D, van den Bosch WA, van der Loos TL, et al. The effect of etanercept on Graves’ ophthalmopathy: a pilot study. Eye — 2005; 19; 1286–1289.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭОП

Рекомендации EUGOGO

•Всем пациентам с ЭОП и повреждением роговицы рекомендуется применение препаратов искусственной слезы в течение дня и/или мазей на ночь.

•При необходимости пациентам с симптоматической диплопией показано ношение призматических очков.

•Введение ботулинического токсин в Мюллерову мышцу / мышцу, поднимающей верхнее веко проводится только в специализированных центрах.

153

ЛЕЧЕНИЕ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

Рекомендации EUGOGO

•Назначение ГК и хирургическая декомпрессия орбиты при

оптической нейропатии являются единственными методами лечения, доказавшие свою эффективность .

•В качестве терапии первого выбора при оптической

нейропатии предпочтительно в/в введение высоких доз ГК.

•При недостаточной эффективности через 1–2 недели после

терапии ГК или при развитии серьезных побочных эффектов проводится декомпрессия орбиты.

•Пациентам с оптической нейропатией или повреждением

роговицы, при непереносимости ГК, показана декомпрессия орбиты.

•И терапия ГК, и декомпрессия орбиты должны проводиться в

специализированных центрах.

ПРОФИЛАКТИКА ЭОП

154

ОЖИРЕНИЕ И РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ

Прилепская В.Н.

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологи и перинатологии им. В.И. Кулакова» МЗ РФ

Ожирение в настоящее время рассматривается, как одна из ведущих причин нарушения репродуктивного здоровья женщины. Рост гинекологической заболеваемости в последние годы, безусловно, ассоциирован и с ростом случаев ожирения. Нарушения менструального цикла, формирование нейрообменноэндокринных синдромов, осложнения беременности и родов – вот неполный перечень патологических состояний, связанных с нарушениями жирового обмена.

Целью исследования явилось изучение некоторых показателей репродуктивного здоровья у пациенток, страдающих ожирением.

Материал и методы: обследована 241 женщина в возрасте от 20 до 32 лет с применением современных методов исследования, включающих оценку основных параметров, подтверждающих наличие ожирения и его характер; проведено детальное обследование женщин терапевтом, эндокринологом, гинекологом и другими специалистами. Нарушения менструального цикла диагностированы: аменорея у 9,6%, олигоменорея у 49,1%, ДМК – 7,9%, ановуляторное бесплодие – 20,5%. Более чем у 50% женщин выявлена экстрагенитальная патология (болезни печени, желудка, поджелудочной железы и др.).

В дальнейшем для пациенток была разработана индивидуальная программа по снижению массы тела, предусматривающая рациональное питание, оптимальные физические нагрузки и т.д., направленная на снижение массы тела. В зависимости от полученных результатов обследования решался вопрос о необходимости дополнительного применения медикаментозной терапии (Ксеникал).

Результаты исследования и выводы: пациентки с ожирением представляют собой группу высокого риска по развитию ряда заболеваний, связанных с их репродуктивным здоровьем. Особенно настораживает высокая частота нарушений менструального цикла и бесплодия.

Лечение ожирения со снижением массы тела на 10-15% способствует восстановлению менструального цикла у каждой третьей пациентки и наступлению беременности у 6,14% женщин на фоне улучшения их соматического состояния.

155

ПРОБА С ПЕРХЛОРАТОМ КАЛИЯ СРЕДИ ЖИТЕЛЕЙ ЙОДДЕФИЦИТНЫХ РЕГИОНОВ

Разова Л.В.

ФГБУЗ Клиническая больница № 85 ФМБА России, Москва

Введение.

На метаболизм йода в щитовидной железе влияют многие факторы. Недостаточно изучены изменения функции щитовидной железы при употреблении в пищу растений семейства крестоцветных (капуста, репа, соя и другие).

Йодид поступает в фолликулы щитовидной железы путем активного транспорта, поэтому концентрация йодида в интрафолликулярном коллоиде в 25-500 раз превышает его концентрацию в крови.

Одновалентный перхлорат калия блокирует активный транспорт йодида. В присутствии перхлората калия поглощенный щитовидной железой, но не включившийся в состав тиреоглобулина, йодид пассивно переходит в кровь.

Супрессивная проба с перхлоратом калия позволяет выявить нарушения окисления и присоединения йода к тиреоглобулину.

Цель исследования.

Работа посвящена определению функции щитовидной железы до и после назначения перхлората калия.

Метод и результаты.

Пациенту давали радиоактивный йод (123I или 131I), внутрь; через 2-4 ч измеряли радиоактивность щитовидной железы; далее пациент получал перхлорат калия, внутрь в дозе 10 мг/кг; через 2, и 24 ч вновь измеряли радиоактивность железы.

Обследовано 119 человек; возраст исследуемых от 30 до 65 лет. Из них женщин – 91, мужчин – 20. Контрольную группу составили 15 человек – 10 женщин и 5 мужчин.

По результатам пробы «на подавление» с перхлоратом калия выявлено 9 пациентов с низким захватом Т131 – 5% от общей группы исследования.

У здоровых людей поглощение радиоактивного йода щитовидной железой после приема перхлората калия не снижалось или снижалось менее чем на 10% (по сравнению с поглощением до приема перхлората калия). При нарушении присоединения йода к тиреоглобулину поглощение уменьшалось на 10-30%.

Полученные данные позволили выявить случаи спорадического зоба в условиях йодного дефицита. Частота встречаемости спорадического зоба в условиях йодного дефицита совпадает с данными литературы.

156

Проба «на подавление» с перхлоратом калия, может быть использована для дифференциально-диагностического поиска лимфоцитарного тиреоидита.

Изучение проблемы нарушения органификации йода в условиях йодного дефицита имеет большое практическое значение.

Вывод.

Для активного выявления низкой функции щитовидной железы у взрослого населения необходимо разработать скрининг-программу с включением пробы с перхлоратом калия. Такой скрининг целесообразно применять при обследовании жителей йоддефицитных регионов и при проведении периодических медицинских осмотров, особенно среди работников промышленных предприятий с вредными условиями труда.

157

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ КОСТНОЙ МАССЫ У ЖЕНЩИН РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ (РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ)

Саградян З.М., врач-эндокринолог

Армяно-Американский Центр Здоровья, Ереван, Армения

Цель исследования: оценить состояние костной массы и изучить распространенность остеопороза и остеопенического синдрома у женщин Республики Армения.

Материал и методы: ретроспективно проанализированы данные денситометрического обследования 1210 женщин в возрасте от 19 до 83 лет (средний возраст - 44,3 года). Было обследовано 1036 женщин в постменопаузальном периоде в возрасте от 41 до 83 лет (средний возраст-53,8 года).Продолжительность менопаузы составила от 1 до 32 лет. Постменопаузальные женщины составили 85,61% от общего числа прошедших денситометрическое обследование. Остальные 174 молодые, пременопаузальные женщины были в возрасте от 19 до 49 лет. В этой группе средний возраст составил 35,9 лет. Минеральную плотность костной ткани (МПКТ) определяли с помощью двухэнергетического рентгеновского денситометра «HOLOGIC QDR 4500С» в поясничном отделе позвоночника, проксимальных отделах бедренных костей и лучевой кости. Для интерпретации результатов при оценке показателей МПКТ у женщин в постменопаузальном периоде была использована денситометрическая классификация по критериям ВОЗ, согласно которой значения МПКТ, отклоняющиеся по Т-критерию менее чем на - 1,0 SD,расценивались как норма,значения от -1,0 до -2,5 SD –как остеопения, а превышающие -2,5 SD – как остеопороз. Для интерпретации результатов у женшин до наступления менопаузы предпочтение отдавалось Z критерию (рекомендации ISCD,2007). Заключение о <<снижении костной массы по сравнению с возрастной нормой было сделано на основании Z-критерия менее −2,0 SD.

Результаты: анализ полученных данных показал, что нормальные показатели минеральной плотности костной ткани (нМПКТ) в постменопаузальной группе были у 219-и (21,13%), а Oстеопения - у 475 – и (45,84%) женщин. Остеопороз был диагностирован у 342 –х женщин ,что составило 33,01% постменопаузальной группы .

Наибольшее число постменопаузальных женщин с нМПКТ в было в возрастной группе 50-59 лет - 110 женщин(50,22%). В возрастной группе 40-49 лет нМПКТ была обнаружена у 29 -и (13,24%), а в группе 60-69 лет - у 60-и женщин (27,39%). В группах 70-79 лет и 80 лет и старше число лиц с нМПКТ неуклонно уменьшалось-17 (7,76%) и 3(1,36%) соответственно. У лиц с остеопенией также наибольшее число составили женщины в возрастной группе 50-59 лет- 224, что составило 47,15% данной группы. В группе 40-49 лет остеопения была диагностирована у

158

49 женщин (10,3 %), а в группе 60-69 лет - у 127 -и (26,73%) . В группах

70-79 лет и 80 лет и старше остеопения была обнаружена соответственно у 69-и(14,52%) и 5-и (1,05%) обследованных женщин. В группе пременопаузальных женщин у 20 –и (11,49%) была обнаружена низкая костная масса - Z критерий у них был ниже -2 SD. У остальных 154 женщин (88,51%) костная масса была в пределах возрастной нормы.

Выводы: данные, полученные в результате ретроспективного анализа показали, что распространненость постменопаузального остеопороза в Армении (33,01%) соответствует общемировым показателям. Высокая распространненость остеопороза и остеопенического синдрома в Армении диктует необходимость ранней диагностики и адекватного лечения.

159