Исследование глазодвигательных нервов

Смотрим равномерность глазных щелей, зрачков (анизокория – разные размеры зрачков), мидриаз/миоз.

Проверка движений глазного яблока, спрашиваем про двоение в глазах.

14. Зрачковый рефлекс и признаки его поражения. Анизокория, диагностическая информативность.

Рефлекс зрачковый (pupillary light reflex) – сужение зрачка при попадании луча света в глаз (прямая реакция) и координированное сокращение зрачка другого глаза; при удалении источника света зрачки быстро расширяются; рефлекс используется в диагностике функционального состояния зрительного (II) и глазодвигательного (III) черепномозговых нервов.

Дуга зрачкового рефлекса: сетчатка → зрительный нерв → хиазма → зрительный тракт → вставочные нейроны среднего мозга (претектальная зона) → частичный перекрест → парасимпатические ядра Якубовича → ресничный узел → мышца, суживающая зрачок.

Проверка реакции зрачка на свет (при поражении нерва реакция выпадает):

• Проверка прямой реакции: ладонями закрываем глаза, затем ладонь убираем – зрачок должен сузиться.

• Проверка содружественной реакции: первый глаз закрыт ладонью, второй нет; убираем ладонь с первого глаза и при этом смотрим на зрачок второго – зрачок должен сузиться.

Зрачковый рефлекс может нарушаться при повреждении зрительного анализатора (до переключения на ядра Якубовича) и при повреждении глазодвигательного нерва.

Анизокория

Под анизокорией понимают разный размер зрачков пациента.

К анизокории может приводить поражение глазодвигательного нерва, применение глазных капель (мидриатиков или миотиков), синдром Арджил-Робертсона и др.

15. Тройничный нерв. Строение, функции. Симптомы поражения.

Смешанный (чувствительные и двигательные волокна), V пара ЧН.

Ядра в Варолиевом мосту – жевательные ядра – иннервация жевательных мышц.

Ядра от среднего мозга до верхних шейных сегментов – чувствительные ядра – чувствительность области лица:

• среднемозговое – проприоцептивная иннервация жевательных мышц,

• мостовое (главное, собственное) – тактильная чувствительность,

• ядро спинномозгового пути – болевая и температурная чувствительность.

Каждая часть ядра спинномозгового пути тройничного нерва иннервирует соответствующую зону Зельдера:

• верхняя часть – нос и губы,

• средняя часть – средние отделы лица,

• нижняя часть – наружные отделы лица.

Чувствительный ганглий – Гассеров узел (в Меккелевой ямке, на пирамиде височной кости в дупликатуре твёрдой мозговой оболочки).

Корешок нерва выходит на уровне Варолиевого моста.

Ход волокон

1. Дендритический конец формирует три ветви:

   1. Первая ветвь – глазничная/глазная (чувствительная). Идёт через стенку кавернозного синуса, выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель, после отдаёт три ветви (лобный нерв, носоресничный нерв, слёзный нерв), до выхода из полости черепа отдаёт веточку к твёрдой мозговой оболочке. Область иннервации: кожа лба, передние отделы волосистой части головы, верхнее веко, конъюнктива глаза, спинка носа, область лобной пазухи, роговица, ячейки решётчатой кости, слёзная железа.

   2. Вторая ветвь – верхнечелюстная (чувствительная). Ветвь выходит из полости черепа через круглое отверстие, идёт в крылонёбную ямку, где отдаёт три ветви (подглазничный нерв, крылонёбные нервы, скуловой нерв), до выхода из полости черепа отдаёт веточку к твёрдой мозговой оболочке. Область иннервации: кожа от угла глаза до угла нижней челюсти, щёки, полость носа, крылья носа, гайморова пазуха, верхняя челюсть, верхние зубы.

   3. Третья ветвь – нижнечелюстная (чувствительная и двигательная). Ветвь выходит из полости черепа через овальное отверстие, даёт следующие ветви (не считая веточки к твёрдой мозговой оболочке):

      • Передние преимущественно двигательные ветви (к жевательным мышцам: жевательная мышца, височная мышца, медиальная и латеральная крыловидные мышцы): глубокие височные нервы, латеральный крыловидный нерв, жевательный нерв; щёчный нерв (чувствительная ветвь) – кожа и слизистая щеки, угла рта.

      • Задние преимущественно чувствительные ветви: медиальный крыловидный нерв (двигательный) – иннервирует медиальную крыловидную мышцу + ветви к мышце, напрягающей нёбную занавеску, и к мышце, напрягающей барабанную перепонку; ушно-височный нерв – иннервирует околоушную слюнную железу, ушную раковину, височную область, височно-нижнечелюстной сустав; нижний альвеолярный нерв – иннервирует нижнюю челюсть, нижние зубы; язычный нерв – иннервирует передние две трети языка и нёбные дужки.

2. Гассеров узел.

3. Чувствительные ядра.

4. Аксоны с полным перекрестом идут в составе медиальной петли общей чувствительности, доходят до ядер таламуса, далее идут через внутреннюю капсулу.

5. Нижние отделы задней центральной (постцентральной) извилины теменной доли.