Билет№5

1. ХОБЛ – хр.медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся развитием необратимой обструкции бронхиального дерева.Включает хр.бронхит и эмфизему легких.

Типы ХОБЛ: 1.Бронхитический 2.Эмфизематозный

Факторы риска: курение, проф.вредности, загрязнение окр.среды, ген.предрасполож.,↑IgE

Патогенез: Обратимые компоненты: спазм гладкой мускулатуры бронхов,отек слизистой,обтурация слизистой пробками дистальных отделов дых.путей. Необратимые: гиперплазия эпителия, гипертрофия гладк.мышц, перибронхиальный фиброз, экспираторный коллапс мелких бронхов.

Эмфизематозный тип ХОБЛ(розовые пыхтельщики) – заболевание дебютирует с экспираторной одышки .Одышка постоянная ,резко выраженная,понижена толерантность к физ.нагрузке. Дыхание ослабленное, хрипов нет.

Бронхитический тип (синие отечники) – заболевание начинается с малопродуктивного кашля,дыхание в легких жесткое,с удлиненным выдохом,сухие хрипы,выраженный цианоз.

Степени тяжести ХОБЛ: Легкая: непостоянный кашель,одышка при интенсивной физической нагрузке,ОФВ1>70%. Средней тяжести:постоянный кашель по утрам, скудная мокрота.Одышка при умеренной физ.нагрузке. Рассеянные сухие хрипы, эпизоды гипоксии, ОФВ1=50-60%, увеличение остаточной емкости легких,перегрезка правых отделов сердца. Тяжелая: постоянный кашель и одышка в покое. Участие вспомогательной мускулатуры .Дистантные хрипы, ОФВ1<50%, гипоксия ,гиперкапния, эритроцитоз, легочное сердце.

Критерии обострения ХОБЛ (↑объема мокроты, ↑одышки, ↑кашля,мокрота гнойная,заложенность в грудной клетке, ↑t, свистящее дыхание, ↑ЧД,ЧСС на 20%

Принципы лечения: прекращение курения, постоянноя бронходилатирующая терапия (холинолитики), мукорегуляция, глюкокордикоиды, противоинфекционная терапия, коррекция дыхательной недостаточности, М-холинолитики +В2-агонисты,метилксантаны.

Осложнения: легочное сердце – патологическое состояние, характеризуется перегрузкой и ремоделированием (гипертрофией и дилатацией) правых камер сердца вследствие гипертензии малого круга.

Классификация легочного сердца: по этиологии (бронхопульмональное, торакодиафрагмальное, васкулярное), по течению(острое, подострое, хр.), по состоянию компенсации (компенсированное, декомпенсированное)

Симптоматика ЛС: акцент на легочной артерии (или ритм галопа) пульсация нижнего отрезка грудины и эпигастральная, цианоз, набухание вен шеи, отеки, ↑печень,барабанные палочки.

Лечение ХЛС: 1.длительная оксигенотерапия 2.↓выраженности легочной гипретензии (цитраты, дигидроцитраты, простагландины, ингаляции оксида озота) 3.лечение легочной сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ, диуретики, сердечные гликозиды, коррекция гемодинамических нарушений).

2. РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПОЛИАРТРИТ - болезнь Буйо, который определяется как общее инфекционно-аллергическое заболевание с пока еще точно не установленной инфекционной этиологией.

Этиология и патогенез. Для возникновения ревматизма и его рецидивов имеют значение очаговые инфекции (тонзиллит, гайморит, отит, холецистит, одонтогенная инфекция и др.) и сенсибилизация организма из очага инфекции, охлаждения, нарушения питания, физическое переутомление, наследственность.

Морфологическим проявлением ревматизма считается гранулома Ашоф-Талалаева, имеющая характерную структуру и проходящая определенный цикл развития (три стадии). Поражение суставов при ревматизме имеет аллергическую природу и характеризуется типичными признаками серозного острого или подострого синовита. В отдельных, наиболее легких случаях речь идет о ревматических артралгиях. Важной характерной особенностью ревматического синовита является доброкачественность его течения: через некоторый срок экссудат рассасывается, как правило, без остаточных морфологических изменений в суставах, даже если наблюдаются рецидивы со стороны одних и тех же суставов. В худшем случае остаются периодически обостряющиеся боли, небольшой хруст, утомляемость пораженных суставов, а главное — их готовность к новым вспышкам синовита.

Симптомы и течение. Суставный процесс начинается остро: нарастающие сильные боли и опухание захватывают сразу или последовательно несколько средних или крупных суставов (коленные, голеностопные, локтевые, плечевые) и быстро, часто в течение нескольких часов, обездвиживают больного, лишают сна, расстраивают общее состояние. Пораженные суставы значительно опухают, в крупных суставах определяется серозный выпот; периартикулярные ткани отечны; кожа над суставами напряжена, горяча на ощупь; прикосновение к суставу болезненно; температура тела быстро повышается, достигает 38,6—39,5° и держится с небольшими ремиссиями до уменьшения воспалительных явлений в суставах. Температурные ремиссии сопровождаются потением, которое вообще характерно для ревматизма. Изменения крови — нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная РОЭ — и повышенная температура сопутствуют острому синовиту и уменьшаются или исчезают с его затуханием или ликвидацией. К поражению суставов может присоединиться ревматический неврит, плеврит, перикардит, перитонит (серозит, полисерозит), ревматический нефрит, побит (ревматическая пневмония), тиреоидит, также имеющие аллергическую природу и благоприятное течение. Однако самым существенным является весьма частое сочетание артрита с ревматическим поражением сердца (миокардит, эндокардит, зндомиокардит или панкардит). Если при первой суставной ревматической атаке не всегда удается клинически обнаружить ревматические поражения сердца, то при повторных атаках они, наоборот, редко не обнаруживаются.

Распознавание., преимущественная локализация в крупных и средних суставах, симметричность поражения, склонность к ««перескакиванию» с одного сустава на другой, доброкачественность течения и благоприятный исход (никогда не бывает деформаций, анкилозов и контрактур, мало страдают пораженные мышцы), сочетание с поражением сердца и другими висцеральными локализациями ревматизма, яркое положительное влияние салицилатов.

Лечение нужно рассматривать как часть лечения ревматической инфекции с обязательным учетом очага инфекции и других локализаций ревматического процесса, в первую очередь — в сердечно-сосудистой системе Основными средствами лечения ревматизма являются салицилаты и пирамидон. Салициловый натрий в чистом виде или в растворе дается по 1,0 на прием 6—8 раз в день — до установления нормальной температуры и исчезновения клинических признаков воспаления суставов. Через 10—16 дней, а при плохой переносимости салицилатов (явления ацидоза) и ранее этого срока можно сделать перерыв на 1—2 дня. При выявившейся непереносимости салицилатов лучшим их заменителем следует считать пирамидон, назначаемый по 2,5—3,0 в сутки. Салициловый натрий может быть заменен также аспирином (3,0—6,0).

Доза салицилатов может быть уменьшена до 3,0—5,0 в сутки после ликвидации острых воспалительных явлений, падения температуры и снижения РОЭ. В целях уменьшения болей и воспалительных явлений рекомендуется несколько ультрафиолетовых облучений (в эритемных дозах) Болеутоляющим эффектом обладают также мази с салициловым метилом, ихтиолом, хлороформом, камфорным спиртом, беленным маслом и т. д

3. Неотл. помощь при ОСН (сердечная астма, отек легких)

Первая доврачебная помощь: полусидячее положение, наложить жгуты на нижние конечности, при систолическом АД не ниже 90мм.рт.ст – нитроглицерин под язык повторять каждые 3мин (всего 3-4 таб.), опустить ноги в горячую воду

Врачебная помощь на догоспитальном этапе и в стационаре: нейролептаналгизия (морфий),ингаляция О2 через носовой катетер. Через пеногаситель. 30-40мин вдыхание паров спирта, затем 10-15 минут – О2 и вновь кислород-спиртовая смесь. Мочегонные:лазикс 1% - 4-8мл в/в.

Если АД нормальное или ↑: введение Sol.Nitroglicerini 1% - 1мл в 100мл физраствора в/в, кап.

При повышенном АД – нитропруссид натрия в/в капельно 0,5мкг/кгхмин.

Если АД ↓: дофамин в/в капельно с начальной скоростью 5мкг/кгхмин. 200мг дофамина разводят в 400мл реополиглюкина или 5% раствора глюкозы.

Другие препараты – гепарин 5000ед подкожно каждые 6ч, сердечные гликозиды(при тахисистолической форме фибрилляции или трепетания предсердий), эуфилин при бронхоспазме или брадикардии.