Билет14

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - хроническое ,циклически протекающее заболевание,основным морфологическим субстратом которого является периодически рецидивирующий язвенный дефект гастродуоденальной зоны.

Этиология. 1).защитные факторы: слизь, вырабатываемая слизистой оболочкой желудка, данная слизь препятствует обратной диффузии протонов к слизистой.N регинерация и хорошее кровоснабжение слиз.обол., продукция бикорбанатов,иммунная защита. 2)агрессивные факторы: желудочный сок (содержащий соляную кислоту и пепсин - фермент, осуществляющий переваривание белковых соединений), микроб Геликобактер,желчные кислоты,1группа крови.

Патогенез язв-й болезни желудка. Нарушается равновесие между факторами защиты и агрессии.Корреляция этих процессов осуществляется нейрогуморальными механизмами,регулируемые через кору г/мядра блуждающего нерва,обкладочные кл. желудка. Патогенез язвен-й болезни 12 перстной кишки. Ведущая роль пренадлежит ↑ факторов агрессии:гипергастринемия,усиление вагусных влияний,гиперпродукция HCl и пепсина,быстрая эвакуация желудочного содержимого в 12 перстную кишку. Наблюдается гиперфункция G кл. желудка,а затем их гиперплазия.Кол-во D кл. остаётся нормальным или ↓.

Клиника язв-й болезни желудка. Боли локализуются в эпигастральной области,возникают после приёма пищи,плохо купируются антацидами и приёмом пищи.На высоте болей появляется тошнота, рвота,приносящая облегчение.Наблюдается отрыжка кислым и изжога.Возможны запоры.При осмотре язык обложен белым налётом.При пальпации живота- разлитую болезненность в эпигастрии. Клиника язвен-й болезни 12 перстной кишки. Характерно возникновение «голодных» болей чаще ночью,легко купируется приёмом пищи или антацидов.Отрыжка горечью.Локальная болезненность в пилородуоденальной зоне,+ симптом Менделя(появление боли в подложечной области при слабом поколачивании по передней брюшной стенки). Диагностика. Кл. ан.крови, копрограмма, анализ кала на скрытую кровь,Rg исследование желудка. ФГДС с биопсией. Гистологический метод для выявления Геликобактера. Биохимический метод-дыхательный хелик тест.Осложнения: кровотечение, перфорация, пенитрация, малигнизация,сненоз прев ратника. Лечение. Диета химически и механически щадящая.1) антациды(маалокс),блокаторы М₁ –мускориновых рецепторов(гастроцепин 50 мг × 2 р в сут.).2) БлокаторыН₂-гистаминовых рецепторов(фамотидин 20-40 мг в сут.),блокаторы транспорта ионов Н⁺ (омез 20 -40 мг в сут.).3)антибактериальные ср-ва(амоксициллин,кларитромицин).4)Гастропротекторы(Де-нол 15-30 мг× 3 раза в сут.).Вспомогательные ср-ва:спазмолитики. Лечение язвенной болезни ассоциированной геликобактером. Трёхкомпонентная схема:омез 20 мг×2 р;клацид 500 мг × 2р;амоксициллин 500 мг× 4р.

2.Недостаточность трикуспидального клапана неспособность эффективно препятствовать обратному движению крови из правого желудочка в правое предсердие во время систолы желудочков сердца, обусловленная неполным смыканием или перфорацией створок клапана.

Этиология. Первичная трикуспидальная недостаточность (отмечают редко). Врождённая расщелина створки клапана Аномалия Эбштейна (ВПС в виде смещения створок трикуспидального клапана в правый желудочек). Вторичная трикуспидальная недостаточность (отмечают часто) .Ревматизм (ревматическое поражение трёхстворчатого клапана всегда сочетается с ревматическим пороком митрального или аортального клапана). Расширение фиброзного кольца вследствие комбинации расширения правого желудочка и высокого АД при тяжёлой лёгочной гипертёнзии, либо обструкции правого желудочка. Инфекционный эндокардит, чаще возникающий у наркоманов, вводящих наркотики в/в. Поражение сосочковых мышц при ИМ правого желудочка

Патогенез.При недостаточности трикуcпидального клапана он не закрывает полностью вход в правое предсердие и часть крови из правого желудочка в систолу попадает в обратно в правое предсердие. При недостаточности трикуспидального клапана часть крови из правого желудочка в систолу попадает в правое предсердие. Вначале правое предсердие гипертрофируется пытаясь справиться с повышенной нагрузкой, но вскоре происходит декомпенсация и мышца предсердия растягивается, правое предсердие увеличивается в размерах. В период диастолы в правый желудочек попадает большее количество крови из предсердия, что в свою очередь приводит к гипертрофии желудочка, а затем к декомпенсации, расширению и нарушению работы правого желудочка сердца. Правый желудочек уже не может откачивать всю кровь из большого круга кровообращения и возникает застой в большом круге кровообращения. Появляются отеки, повышение венозного давления, набухание вен на шее, увеличение печени, накопление жидкости в животе – асцит.

Клиника. Жалобы на одышку, сердцебиение, кровохарканье бывают обусловлены сопутствующими пороками клапанов левой половины сердца.Осмотр больных Набухание ярёмных вен Систолическая пульсация шейных вен Увеличение печени. Пульсация в эпигастральной области, вызываемая усиленными сокращениями гипертрофированного правого желудочка.Аускультация. Систолический шум над мечевидным отростком и у левого края грудины на уровне 5-7 межрёберных промежутков. Шум усиливается при глубоком вдохе. При значительной трикуспидальной недостаточности часто возникают систолическое дрожание и шум над правой ярёмной веной.Перкуссия: границы относительной сердечной тупости расширены вправо.

Диагностика. Rg сердца в трёх проекциях: наблюдают венозный застой в лёгких, тень верхней полой вены бывает расширена, преобладает увеличение правых отделов сердца. ЭКГ. Характерны признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка. Неполная блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса). Значительная дилата-ция правого предсердия может осложняться фибрилляцией предсердий Эхокардиоскопия: увеличение размеров правых полостей сердца Допплеровская эхокардиоскопия

Лечение.Диета№ 10Этиотропная терапия.Сердечные гликозиды.Лечение начинают с введения препаратов кратковременного действия: 0,05% р-р строфантина по 0,25-1 мл или 0,06% р-р коргликона по 0,5-1 мл - преимущественно в/в капельно с 0,9% р-ром NaCl или 5% р-ром глюкозы 2 р/сут.После достижения эффекта назначают препараты внутрь Дигоксин по 0,25 мг 2 р/сут (насыщающая доза), Далее дозу корригируют в зависимости от индивидуальной реакции пациента, поддерживая ЧСС 52-68 в мин в покое и не выше 90-100 в мин после минимальных физических нагрузок.Диуретические средства назначают в минимальных эффективных дозах 2-3 р/нед. Препараты калия рекомендованы при появлении желудочковых экстрасистол, признаков гипокалиемии на ЭКГ, тахикардии, рефрактерной к сердечным гликозидам. Калия хлорид 100 мл 1 % р-ра или панангин 10-20 мл в/в капельно (осторожно, особенно при нарушениях предсерд-но-желудочковой проводимости). Хирургическое- производится при 2 и 3 степени недостаточности. При первой степени операцию обычно не делают. Протезирование трехстворчатого клапана производят редко. Только при грубых изменениях клапана, если его восстановление невозможно. Обычно производят пластические операции на клапане.