Блитет №4

1.ИБС – пораж-е с-ца,вызванное ↓ или прекращением доставки крови к миокарду в результате стенозирования одной или нескольких коронарных артерий.

Стенокардия – болевой синдром,ангинозный приступ. Боли носят давящий или жгучий характер,иррадиация в лев.плечо,надплечье,4-5пальцы.приступ сопровождается ч-вом тревоги,тоски,страхом смерти.после приёма нитроглицерина проходят через 1-3 мин.

Клиническая классификация ИБС

1.внезапная коронарная смерть (первичная остановка с-ца) 2.стенокардия 2.1.стенок-я напряжения 2.1.1.впервые возникшая ст-я напряжения 2.1.2.стабильная ст-я напр-я(с указанием ф.к.) 2.1.3.прогрессирующая с.н. 2.2.спонтанная стен-я 3.инфаркт миок-да 4.постинфарктный кардиосклероз 5.нарушение сердечного ритма 6.сердечная недостаточность 7.безболевая(немая) ишемия миокарда 8.Синдром Х

С.Н. – возникает во время физ.нагрузки,при интенсив.умственной работе,стрессе,охлаждении,или в покое. Длит-ть приступа не превышает 10-15 мин.более длит-ый – нестабильная СН - инфаркт.

Стабильная СН – стереотипные приступы в течении последних 4-8 недель и более, т.е. приступы одинаковы по условиям возникновения, частоте, длительности, интенсивности и характеру болей. Быстрый эффект (1-3 минуты) от приема нитроглицерина.

Функциональные классы стабильной СН.

I ФК – приступы при высокой нагрузке

II ФК – при ходьбе по ровному месту на расстояние 500 метров, при подъеме более чем на 1 этаж

III ФК – выраженное ограничение физнагрузки при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту (100-500 метров)

IV ФК – стенокардия покоя. Приступы в положении лежа из-за повышенного венозного притока к сердцу.

Нестабильная стенокардия – впервые возникшая СН, прогрессирующая СН, спонтанная С.

Прогрессирующая СН – увеличение числа приступов в 1,5-2 раза, или удлинение приступов до 20-30 минут, увеличение интенсивности болей, изменение локализации и иррадиации болей, снижение интенсивности физнагрузки, повышение дозы нитроглицерина.

Спонтанная С – связана со спазмом каронарных артерий (дисфункция эндотелия). Боли возникают ночью, длительные физнагрузки переносятся хорошо. Приступы обычно длительные, тяжелые, купируются и предупреждаются антикальциевыми препаратами (нифедипин), уменьшение сегмента ST нет, картина аналогична инфаркту.

Диагностика

ЭКГ в покое в 12ти отведениях, проба с физнагрузкой (велоэргометрия) при отсутствии изменений ЭКГ в покое, суточное мониторирование ЭКГ, проба с эргоновином при подозрении на спонтанную стенакордию, эхоКГ, стресс – эхоКР, сцинтиография миокарда, каронарная ангиография.

Изменения ЭКГ в момент приступа: косонисходящая депрессия ST, точка j снижена на 2мм и более, длительность депрессии ST 4мм и более.

Лечение стабильной стенокардии амбулаторно, ↓ факторов риска АС (отказ от курения, нормализация АД, борьба с ожирением, гиполепидемическая диета, лечение сах.дабета), показаны подпороговые физнагрузки, решение вопроса о плановой каронароангиопластике или шунтирование, основная группа препаратов для купирования – нитраты Nitroglicerini 0,0005 1т. под язык, короткодействующие В-блокаторы Propranololi 0,01, блокаторы Ca-каналов Nifedipini, нитраты пролонгированные Isosorbidi dinitratis 0,04 1т. 2 раза, В-блокаторы Atenololi 0,025 1т. 2раза, антиагреганты Aspirini 0,01 1т. 1раз, цитопротекторы Trimetazidini 0,02 3 р/д (2-3 мес), рибоксин, милдронат.

Нестабильная ст-я: госпитализация, В-блокаторы per os, нитраты per os или в/в Sol.niroglicirini 0,1% 5мл + Sol.nartii chloridi 0,9% 200мл, в/в, кап., антиагреганты per os, прямые антикоагулянты Heparini 5000 ЕД, цитопротекторы поляризующая смесь в/в, интракаронарные сосудистые протезы, аорто-каронарное шунтирование.

2. Пиелонефрит-инфекционно-воспалительное заболевание верхних мочевых путей (чашечно-лоханочной системы) и тубулоинтерстициальной ткани почек.

Этиология-кишечная палочка 80-89%, протей, клебсиелла, энтеробактер, стафило-,стрепто-кокки.

Факторы риска – обструкция мочевых путей(опухоли,стриктуры, камни, аденома предст.железы), рефлюксы (пузырно-мочеточниковые, пиелоренальные), беременность (за счет ослабления перестальтики мочеточников и преходящего рефлюкса), сах.диаб.

Классификация(НАЛопаткин): 1.Одност. и двухст. 2.Первичн. и вторичн. 3.Острый и хр.

Острый (серозный, гнойный, некротический папиллит), Хронический (фазы: активного восп., латентного восп., ремиссии)

Патогенез:восх. и гематогенный путь.

Клиника: острый пиелонефрит: лихорадка и интоксикация, болевой синдром, расстройства мочеисп-я (полиурия, никтурия, болезненность при глубокой пальпации живота и поколачивании по пояснице)

Диагностика:анализ мочи(лейкоцитурия,снижение относительной плотности,бактериурия),УЗИ(конкременты,дилатация чашечно-лоханочной системы,изменение контура чашечек,утолщение паренхимы)

Лечение:Острый – постельный режим,обильное питье,диета высококалорийная с ограничением экстрактивных веществ, ограничение соли до 10-12г в сутки,антибиотики 10-14дней,дезинтоксикационная терапия,спазмолитики.Хронический – противорецидивная фитотерапия и повторные курсы антибиотиков 10дней ежемесячно в теч.6мес с сменой препаратов

3. Легочное кровотечение

Кровотечение может быть легочным, легочно-плевральным и внутриплев-ральным. Причины: инфекцион-ные заболевания (ОРВИ, грипп), травма грудной клетки, бронхоэктазы, абсцедирующие пневмонии, туберкулез, гемосидероз, ангиоматоз, опухоль, заболевания сердечно-сосудистой системы (митральный стеноз), инфаркт легкого, аскаридоз, прием некоторых медикаментов (ацетилсалициловая кисло-та, препараты йода), геморрагические диатезы и др.

Симптомы зависят от выраженности легочного кровотечения. В случаях примеси крови в мокроте (кровохарканье) преобладают симптомы основного заболевания (грипп, туберкулез и др.). Обильное кровотечение может начаться с кровохарканья или внезапно.бледеность, АД↓, потеря сознания, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в легких, при аспирации крови - признаки выключения из дыхания легочной паренхимы. Характерна ярко-красного цвета пенистая (примесь воздуха) кровь, которая не свертывается, имеет щелочную реакцию. Кровохарканье и легочное кровотечение следует дифференцировать от кровавой рвоты (для которой характерны темно-красного цвета кровь и кислой реакцией, с примесью желудочного содержимого, наличие дегтеобразного стула, в анамнезе- болезни желудочно-кишечного тракта или печени), от кровотечения из десен, носоглотки (помогает осмотр, кровь имеет розовато-коричневый цвет,содержит слизь).

Помощь при кровохарканье и легочном кровотечении: Больному необходимо обеспечить полный физический покой. Необходимо усадить больного в кровати в полусидячем положении с наклоном в пораженную сторону для того, чтобы избежать попадания крови в здоровое легкое. На пораженную половину грудной клетки кладут пузырь со льдом. Больному дают проглатывать небольшие кусочки льда, что приводит к рефлекторному спазму и уменьшению кровенаполнения кровеносных сосудов легких.

Неотложная помощь. Переливание крови: при кровопотере до 15 мл/кг можно перелить кровь в количестве 10 мл/кг, реополиглюкин - 10-15 мл/кг в сочетании с солевыми растворами - 10 мл/кг; при кровопотере 16-25 мл/кг - переливание плазмозамещающих растворов и свежей донорской крови или прямое переливание в соотношении 2:1, при кровопотере 26-35 мл/кг и выше - соотношение 1:1 или 1:2 (общий объем средств трансфузионной терапии превосходит кровопотерю в среднем на 20-30%); хлорид кальция или глюконат кальция - внутривенно 1-5 мл 10% раствора; викасол - внутримышечно 1%раствор (в 1 мл 10 мг), внут-ривенно: аскорбиновая кислота - 0,5-2 мл 5% раствора внутривенно, рутин -0,03 г. Для угнетения фибринолиза при обильных кровотечениях показанопереливание аминокапроновой кислоты (1 мл 5% раствора на 1 кг массы телачерез 4-6 ч). Для снижения давления в малом круге кровообращения вводятвнутривенно эуфиллин 5 мл (можно повторять каждые 8 ч),атропин: 0,1-1 мл 0,1% раствора; для успакаивания кашля - кодеин по0,005-0,01 мг 3 раза в день. При отсутствии эффекта и массивных кровоте-чениях показано хирургическое лечение.

Госпитализация немедленная в хирургический стационар, в неясных случаях - диагностическая бронхоскопия.