Вскрытие верхнечелюстной (гайморовой) пазухи

Показанием к вскрытию в основном является гнойное воспаление пазухи, наличие инородных тел или кист.

Техника операции по Колдуэллу - Люку состоит из четырех этапов:

1) вскрытие пазухи;

2) удаление гноя, некротизированной слизистой и выскабливание некротизированных участков кости;

3) создание соустья между пазухой и полостью носа;

4) ушивание раны.

Первый этап - оперативный доступ. Тупым крючком отводят верхнюю губу и угол рта на стороне операции кверху и несколько кнаружи и кзади. По переходной складке слизистой преддверия полости рта делают разрез от бокового резца до первого или второго большого коренного зуба. С помощью распатора Фарабефа отслаивают слизисто-надкостничный лоскут кверху до "собачьей ямки", освобождая этим переднюю стенку верхнечелюстной пазухи. Затем стамеской Воячека или узким желобоватым долотом выполняют пробную трепанацию передней стенки пазухи, а после ревизии ее полости - расширяют входное отверстие кусачками Люэра.

На втором этапе операции удаляют гной, некротизированные участки слизистой, производят выскабливание стенок полости ложечкой Фолькмана или Брунса, при этом соблюдают осторожность, выскабливая верхнюю стенку пазухи.

Третий этап операции направлен на создание нового соустья между полостью гайморовой пазухи и полостью носа на уровне нижнего носового хода, для чего со стороны пазухи долотом проделывают костное отверстие. В полость пазухи вводят дренаж - тонкую резиновую полоску из перчатки.

Четвертый этап завершает операцию наложением узловых швов на переходную складку слизистой преддверия полости рта.

ШЕЯ.

Верхняя граница шеи проходит по краю нижней челюсти до ее угла, затем к верхушке сосцевидного отростка и далее по верхней выйной линии до наружного затылочного выступа, нижняя - по яремной вырезке грудины, верхнему краю ключицы до акромиального отростка лопатки, а затем по условной линии, проводимой к остистому отростку VII шейного позвонка.

С практической точки зрения, а также в силу топографоанатомических особенностей передняя область шеи подразделяется на ряд треугольников и областей.

Треугольники шеи.

Срединной линией передний отдел шеи делится на правую и левую половины. Каждая из них грудино-ключично-сосцевидной мышцей делится на два больших треугольника: медиальный (trigonum colli mediale) и латеральный (trigonum colli laterale).

Границы медиального треугольника: сверху - нижний край нижней челюсти, сзади - передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и спереди - срединная линия шеи.

Границы латерального треугольника: спереди - задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади - передний край трапециевидной мышцы и снизу верхний край ключицы.

Латеральный треугольник нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus) делится на: лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum), ограниченный спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади - передним краем трапециевидной и снизу - брюшком лопаточно-подъязычной мышцы; и лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare), ограниченный спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сверху - брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, снизу - ключицей.

В пределах медиального треугольника шеи различают целый ряд более мелких треугольников:

Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare), ограниченный краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы. На дне подчелюстного треугольника выделяют треугольник Пирогова. Его границы: сверху - подъязычный нерв (n. hypoglossus), снизу - промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы (m. digastricus), спереди - свободный край челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), дно треугольника составляяют подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus). Этот треугольник Н.И. Пирогов предложил для обнажения язычной артерии.

Подподбородочный треугольник (trigonum submentale) непарный, занимает срединное положение и ограничен с боков передними брюшками двубрюшных мышц, снизу - телом и большими рожками подъязычной кости.

Сонный треугольник (trigonum caroticum, s.omohyoideus), ограниченный сверху задним брюшком двубрюшной мышцы, снаружи - передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, внизу - верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. В нем расположен основной сосудисто-нервный пучок шеи.

Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale), ограниченный сверху и сзади верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, снизу и сзади - передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, спереди - срединной линией шеи.

Для удобства описания органов и межфасциальных пространств шеи подподбородочный и оба подчелюстных треугольника объединены в надподъязычную область, а парные лопаточно-трахеальные и сонные треугольники — в подподъязычную область.

Фасции шеи.

По классификации В.Н. Шевкуненко на шее выделяются пять фасций: I - поверхностная, II - собственная, III - лопаточно-ключичная, IV - внутришейная (пристеночный и висцеральный листки), V - предпозвоночная.

Поверхностная фасция (fascia superficialis) проходит в подкожной клетчатке и является частью поверхностной фасции тела. На переднебоковой поверхности образует футляр для подкожной мышцы шеи (m. platisma).

Поверхностный листок сбственной фасции шеи начинается двумя листками от связок остистых отростков шейных позвонков, с двух сторон покрывает трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы. Вверху фасция прикрепляется по верхней выйной линии, к сосцевидному отростку и нижнему краю нижней челюсти. У последней она расщепляется на два листка: глубокий и поверхностный, образуя замкнутый, подъязычно-нижнечелюстной мешок (saccus hyomandibularis), являющийся вместилищем для поднижнечелюстной железы (gl. submandibularis). Внизу фасция прикрепляется к наружной поверхности рукоятки грудины и ключиц.

Глубокий листок собственной фасции шеи имеет вид трапеции и натянута между подъязычной костью и ее большими рожками сверху, снизу она прикрепляется к внутренней поверхности рукоятки грудины и ключиц, по бокам ее границами являются лопаточно-подъязычные мышцы, для которых фасция образует футляр. Кроме того, третья фасция образует футляры для грудино-подъязычной (m. sternohyoideus), грудино-щитовидной (sternothyroideus), щитоподъязычной (thyrohyoideus) мышц.

Так как вторая фасция прикрепляется к наружному краю грудины, а третья - к внутреннему, между листками образуется пространство, называемое надгрудинным межапоневротическим клетчаточным пространством (spatium interaponeuroticum suprasternale). Вверх до подъязычной кости вторая и третья фасции срастаются, образуя белую линию (linea alba).

Внутришейная фасция (fascia endocervicalis) состоит из двух листков: париетального и висцерального. Первая выстилает изнутри полость шеи и образует влагалище для основного сосудисто-нервного пучка: общей сонной артерии, внутренней яремной вены, блуждающего нерва, между которыми имеются перегородки, затем идет на позвоночник, частично покрывает глубжележащую фасцию и переходит в висцеральный листок, охватывающую шейные внутренности: глотку, пищевод, гортань, трахею, щитовидную железу.

Предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis), начинаясь от основания черепа, тотчас позади глотки спускается вниз, проходя впереди позвоночника, покрывает ствол симпатического нерва и мышцы, лежащие на телах и поперечных отростках шейных позвонков. Далее переходит в грудную полость, сливаясь с внутригрудной фасцией (fascia endothoracica). По сторонам фасция проникает в область боковых треугольников шеи, где образует футляры для лестничных мышц и сосудисто-нервного пучка (подключичной артерии, плечевого сплетения).

Клетчаточные пространства шеи.

Фасции шеи имеют большое практическое значение в распространении гематом и инфекции при гнойных заболеваниях. Кроме того, адвентиция вен срастается с краями отверстий в фасциях и при повреждениях вены шеи не только не спадаются, а наоборот - зияют. Это может привести к активному засасыванию воздуха в момент вдоха, что вызывает воздушную эмболию и может привести к острому расширению правого предсердия и остановке сердечной деятельности.

В зависимости от хода фасциальных листков и их взаимоотношений образуются замкнутые фасциальные мешки и сообщающиеся межфасциальные пространства. К замкнутым межфасциальным мешкам, или футлярам, относят следующие:

Фасциальный мешок поднижнечелюстной железы (saccus gl. submandibularis), образованный за счет второй шейной фасции. Кроме поднижнечелюстной железы, в этом мешке содержатся клетчатка, лимфатические узлы, лицевая артерия и вена.

Фасциальный мешок (футляр) грудино-ключично-сосцевидной мышцы образован второй фасцией шеи.

Надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale), заключенное между второй и третьей фасциями, расположено над яремной вырезкой грудины. Здесь находятся клетчатка, поверхностные вены шеи и яремная венозная дуга (arcus venosus juguli), представляющая собой анастомоз между передними яремными венами шеи. Позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы надгрудинное межапоневротическое пространство сообщается со слепым мешком (saccus caecus retrosternocleidomastoideus), который описан В. Л. Грубером.

Наряду с замкнутыми клетчаточными пространствами на шее имеется ряд фасциальных щелей, которые сообщаются со смежными областями. Эти щели могут служить путями, по которым инфекция проникает в соседние области. Основные из них следующие:

Превисцеральное пространство (spatium previscerale), расположенное между париетальным и висцеральным листками IV фасции. На уровне трахеи оно получает название претрахеального клетчаточного пространства. В претрахеальной клетчатке в нижнем отделе находятся венозные сосуды - непарное щитовидное сплетение (plexus thyroideus impar) и самые нижние щитовидные вены (vv. thyroidea imae), а иногда и одноименная артерия (a. thyroidea ima). Последняя отходит от плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus) или от дуги аорты, поэтому давление в ней очень высокое.

Позадивисцеральное пространство (spatium retroviscerale) находится позади глотки и пищевода, между внутришейной и предпозвоночной фасциями. Оно сообщается с задним средостением и распространяется от основания черепа вплоть до диафрагмы.

Клетчаточное пространство влагалища сосудисто-нервного пучка (spatium vasonervorum). Оно располагается вдоль основного сосудисто-нервного пучка шеи и ограничено стенками влагалища сосудов и нервов, сообщаясь книзу с клетчаткой средостения.

Изучение топографической анатомии шеи проводится по областям в такой последовательности: грудино-ключично-сосцевидная область, сонный треугольник, надподъязычная, подподъязычная области и латеральный треугольник.

Грудино-ключично-сосцевидная область (reg. sternocleidomastoidea) ограничена пределами грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Поверхностная фасция хорошо выражена и в среднем отделе области состоит из двух листков, между которыми располагается подкожная шейная мышца. Под I фасцией проходит наружная яремная вена. В подкожной клетчатке проходят нервы шейного сплетения. Они выходят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и расходятся в различных направлениях: малый затылочный нерв (n. occipitalis minor), большой ушной нерв (n. auricularis magnus), поперечный нерв шеи (n. transversus colli), надключичные нервы (nn. supraclaviculares).

Глубже, вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, под тонкой внутренней пластинкой ее влагалища простирается сосудисто-нервный пучок, в состав которого входят: общая сонная артерия (a. carotis communis), внутренняя яремная вена (v. jugularis interna), блуждающий нерв (n. vagus), петля подъязычного нерва и шейный лимфатический проток. Топографическое взаимоотношение их следующее: артерия лежит медиальнее всех элементов, вена - снаружи и поверхностнее, между ними и глубже - блуждающий нерв. Поверхностнее сосудисто-нервного пучка в среднем отделе области находится шейная петля (ansa cervicalis). От шейной петли отходит щитоподъязычная ветвь (r. thyrohyoideus), иннервирующая мышцы, расположенные ниже подъязычной кости.

Кзади от общей сонной артерии и выше места деления последней находится симпатический ствол (truncus simpaticus). Последний лежит на передней поверхности длинных мышц головы и шеи и состоит из трех узлов, причем верхний и нижний узлы встречаются всегда, средний и промежуточный — непостоянны.

От наружной сонной артерии сразу же отходят три передние ветви: верхняя щитовидная (a. thyreoidea superior), язычная (a. lingualis) и лицевая (a. facialis).

В районе бифуркации общей сонной артерии на уровне верхнего края щитовидного хряща находится сино-каротидная рефлексогенная зона, которая благодаря наличию в ней хемо- и барорецепторов играет важную роль в регуляции кровообращения и химического состава крови. Она составляется из сонного клубка (glomus caroticum).

В нижнем отделе области различают два важных пространства: предлестничный промежуток и лестнично-позвоночный треугольник. Предлестничный промежуток (spatium antescalenum) расположен между передней лестничной мышцей и нижним отделом грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В этом промежутке в поперечном направлении проходят подключичная вена и надлопаточная артерия (a. suprascapularis), а вдоль передней лестничной мышцы, спускаясь от ее наружного края к внутреннему под V фасцией - диафрагмальный нерв(n. phrenicus). Далее вниз диафрагмальный нерв проходит в грудную полость впереди подключичной артерии и сзади подключичной вены. Кнутри от передней лестничной мышцы располагаются: внутренняя яремная вена, общая сонная артерия и блуждающий нерв.

Внутренняя яремная вена сливается с подключичной веной (v. subclavia) на уровне грудино-ключичного сочленения и образует плечеголовную вену (v. brachiocephalica). Кроме того, в левый венозный угол или во внутреннюю яремную вену вливается грудной проток (ductus thoracicus), в правый - правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter).

Блуждающий нерв на правой стороне спускается в грудную полость между подключичной артерией и одноименной веной медиальнее диафрагмального нерва. В лестнично-позвоночном треугольнике проходят подключичная артерия с ее ветвями и симпатический ствол. От подключичной артерии в области лестнично-позвоночного треугольника отходят ветви: позвоночная артерия (a. vertebralis); внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna); щитошейный ствол (truncus thyreocervicalis), который делится на четыре ветви: нижнюю щитовидную артерию, восходящую шейную артерию, поверхностную артерию шеи и надлопаточную артерию.

Из лестнично-позвоночного треугольника подключичная артерия уходит в межлестничный промежуток (spatium interscalenum).

Сонный треугольник (trigonum caroticum, s.omohyoideus).

Область важна в практическом отношении. Здесь легко прощупывается пульсация артерии, ее можно прижать в случае кровотечения к сонному бугорку (передний бугорок на поперечном отростке VI шейного позвонка) у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща. На уровне верхнего края щитовидного хряща артерия a. carotis communis делится на две ветви. Наружная сонная артерия отдает ряд ветвей, внутренняя сонная артерия ветвей на шее не отдает. Глубже артерии проходит верхний гортанный нерв (n. laringeus superior). Кнаружи от общей сонной артерии находится внутренняя яремная вена. Между ними кзади располагается ствол блуждающего нерва.

Надподъязычная область (reg. suprahyoidea).

Границы: сверху - нижний край нижней челюсти, снизу - линия, проходящая через тело и большие рожки подъязычной кости; с боков - передние края грудино-ключично-сосцевидных мышц. Кожа эластичная, легко растяжимая. У мужчин покрыта волосами. Подкожная клетчатка рыхлая.

I фасция образует влагалище для подкожной мышцы шеи.

II фасция в области подбородочного треугольника проходит одним листком, а в области поднижнечелюстного треугольника разделяется на два листка, образуя мешок поднижнечелюстной железы.

Фасция не срастается с железой, а свободно окружает ее и отделяется слоем рыхлой клетчатки, где располагаются подчелюстные лимфатические узлы. Кроме того, в мешке проходят лицевая артерия и вена. Выводной проток поднижнечелюстной железы выходит у переднего полюса ее, проникает в щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами и проходит под слизистой оболочкой дна полости рта. В эту щель ниже протока проходит подъязычный нерв, а выше - язычный нерв (n. lingualis).

За второй фасцией находятся мышцы, составляющие дно полости рта, глубокие сосуды и нервы. Наиболее поверхностно расположена двубрюшная мышца. Глубже ее брюшка находится челюстно-подъязычная мышца, латеральнее и глубже от свободного края которой проходит подъязычно-язычная мышца. Глубже челюстно-подъязычной мышцы расположена подбородочно-подъязычная мышца. Далее следует клетчатка и слизистая оболочка дна ротовой полости.

Подподъязычная область (reg. infrahyoidea).

Включает парные сонный и лопаточно-трахеальный треугольники.

Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale).

Границы: сверху - подъязычная кость, внизу - яремная вырезка рукоятки грудины, с боков - передние края грудино-ключично-сосцевидных мышц.

Поверхностная фасция в верхнем отделе образует влагалище для подкожной мышцы. Под поверхностной фасцией расположены передние яремные вены (vv. jugulares anteriores). Они проходят вертикально. В надгрудинном межапоневротическом клетчаточном пространстве эти вены образуют поперечный анастомоз - яремную венозную дугу. II и III фасция срастаясь по срединной линии шеи образует белую линию шеи. При рассечении тканей по белой линии можно осуществить доступ к органам шеи, не повреждая мышц подъязычной области.

К III фасции сзади прилежит париетальный листок IV фасции, глубже которого находится превисцеральное пространство. В нем располагается непарное щитовидное сплетение (plexus thyroideus impar) и в ряде случаев - низшая щитовидная артерия. Далее следует висцеральный листок IV фасции, покрывающий органы шеи: гортань, трахею, щитовидную железу, глотку и пищевод.

Гортань (larynx).

Располагается на протяжении V и VI шейных позвонков. Спереди гортань прикрыта мышцами, лежащими ниже подъязычной кости, с боков - долями щитовидной железы и общими сонными артериями, а позади нее располагается глотка. В верхнем отделе надгортанным хрящом (cartilago epiglottica) гортань достигает корня языка, внизу переходит в трахею. Кровоснабжается гортань нижней и верхней гортанными артериями (aa. laryngea inferior et superior), отходящими от одноименных щитовидных артерий.

Источником иннервации гортани служат блуждающий нерв и ветви симпатического ствола. Верхний гортанный нерв иннервирует слизистую оболочку выше голосовой щели и перстне-щитовидную мышцу, нижний гортанный – конечная ветвь возвратного нерва - все остальные мышцы гортани, слизистую оболочку ниже голосовой щели и голосовую щель. При его повреждении с одной стороны возникает афония (потеря голоса) как результат паралича одной из голосовых связок; при двухстороннем – паралич связок и асфиксия.

Трахея (trachea).

Начало ее соответствует межпозвоночному хрящу VI — VII шейных позвонков. Скелетом трахеи служат неполные хрящевые кольца, соединенные фиброзными спайками. Хрящ занимает только 2/3 окружности, задняя часть трахеи замещается перепончатой стенкой, которая содержит гладкие мышечные волокна.

Спереди трахея частично прикрыта перешейком щитовидной железы (2 - 4 кольца), по сторонам прилежат доли щитовидной железы и общие сонные артерии, сзади располагается пищевод.

Кровоснабжение трахеи (шейного отдела) осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий, иннервация - возвратными гортанными нервами.

Щитовидная железа (gl. thyroidea).

Находится спереди и по сторонам гортани и трахеи. Состоит из двух долей и перешейка и покрыта собственной капсулой, которая интимно связана с тканью железы и висцеральным листком внутришейной фасции. Между ними имеется слой рыхлой клетчатки, где у полюсов железы располагаются паращитовидные железы (gl. parathyroideae) и находятся сосуды и нервы.

Перешеек щитовидной железы расположен впереди трахеи. Доли железы прилегают к боковой поверхности гортани, трахеи, глотки и пищевода. Сзади к долям железы прилежат общие сонные артерии, а медиальнее их - возвратные гортанные нервы. Верхний полюс достигает середины щитовидного хряща, нижний - пятого или шестого кольца трахеи.

Кровоснабжение железы осуществляется двумя парами артерий: верхними и нижними щитовидными, которые подходят к одноименным полюсам железы, причем нижняя щитовидная артерия у нижнего полюса железы перекрещивается с возвратным гортанным нервом.

Глотка (pharynx).

Находится в заднем отделе полости шеи и простирается от основания черепа до VI шейного позвонка, на уровне которого переходит в пищевод. Глотка представляет собой конусообразную мышечную трубку, направленную суженным отделом вниз. С боков от глотки лежат верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии. Кровоснабжение осуществляется ветвями наружной сонной артерии и щитовидных артерий, иннервация - глоточным сплетением, которое образуется ветвями блуждающего, симпатического, языко-глоточного нервов.

Пищевод (esophagus).

Шейная часть (pars cervicalis) пищевода длиной в 4,5—5 см лежит между трахеей и позвоночным столбом, на уровне от верхнего края VI шейного позвонка до яремной вырезки грудины. С боков к пищеводу, в его начальном отделе прилегают нижние полюса щитовидной железы. Позади пищевода находится позадивисцеральное пространство.

Кровоснабжение шейной части пищевода осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий. Иннервация органа осуществляется ветвями пищеводного сплетения.

Латеральный треугольник шеи (trigonum colli lateralle). Кожа тонкая, подвижная. В подкожной жировой клетчатке проходит I фасция с подкожной мышцей, которая прикрывает только передний нижний отдел треугольника. Под I фасцией идут медиальные, промежуточные и латеральные надключичные нервы шейного сплетения (nn. supraclaviculares mediales, intremedii et laterales), иннервирующие кожу шеи и области надплечья, и малый затылочный нерв (n. occipitalis minor). Здесь же находятся лимфатические узлы шеи, сопровождающие наружную яремную вену.

II фасция шеи представлена в этом месте одним плотным листком. Под ней в клетчатке проходит косо надлопаточная вена (v. suprascapularis), которая вливается во внутреннюю яремную или подключичную вену.

III фасция захватывает только пределы лопаточно-ключичного треугольника. Она образует футляр лопаточно-подъязычной мышцы и кнаружи срастается со II фасцией. Между указанными фасциями имеется клетчаточное пространство. В пределах лопаточно-трапециевидного треугольника III фасция отсутствует, за II фасцией располагается V-ая. В клетчатке между II и V фасциями проходит добавочный нерв (n. accessorius).

V фасция шеи покрывает лестничные мышцы и выходящие между ними подключичную артерию и плечевое сплетение, которое проходит вместе с подключичной артерией через межлестничный промежуток - щель между передней и средней лестничными мышцами. Артерия лежит непосредственно на I ребре, плечевое сплетение располагается выше и кнаружи от артерии. Подключичная вена в области латерального треугольника шеи находится кпереди и ниже подключичной артерии. Вена поднимается в предлестничный промежуток, располагаясь тоже на I ребре, но отделена от артерии передней лестничной мышцей.