Основное содержание занятия

Клиническая гигиена тела, белья, выделений хирургиче­ского больного с постельным режимом, а также профилактика ос­ложнений и уход за кожей, глазами, ушами, полостями носа и рта освещены в предыдущих разделах руководства.

Хирургическая операция это комплекс воздействий на органы или ткани проводимых врачом с помощью различных приемов разъединения перемещения и соединения тканей. Хирургическая операция складывается из оперативного доступа, оперативного приема и завершающих манипуляций. В зависимости от цели операция бывает: лечебной и диагностической. Лечебная операция может быть радикальной, обеспечивающей полное удаление патологического очага и излечение больного (аппендэктомия, холецистэктомия и др.), и паллиативной, когда полное излечение невозможно и операция предпринимается с целью облегчения страданий больного и ликвидации наиболее тяжких осложнений болезни (гастростомия при стенозирующем неоперабельном раке пищевода и др.) и симптоматическими, когда вмешательство производится с целью облегчения состояния пациента. Радикальные могут быть расширенными, когда вместе с опухолью широко удаляют окружающую клетчатку и все доступные регионарные лимфатические коллекторы, и комбинированными, когда удаляют или резецируют другие органы. Диагностическими хирургическими операциями являются биопсии, пункции (брюшной полости, плевральные, суставные и др.), эндоскопические исследования, ангиография, диагностическая торако- и лапаротомия. Нередко диагностические хирургические операции превращаются в лечебные, и, наоборот.

Различают первичные и повторные хирургические операции. Первичные операции выполняют впервые по поводу данного заболевания или травмы, повторные проводят в связи с осложнениями болезни, возникшими после первой операции.

В зависимости от сроков выполнения хирургические операции могут быть экстренными, срочными и плановыми. Экстренные операции проводят немедленно после установления диагноза. Срочные операции выполняют в короткие сроки после уточнения диагноза и предоперационной подготовки больного. Их нельзя отложить на длительное время в связи с прогрессированием болезни. Плановые могут быть отсрочены на неопределенное время без существенного ущерба для больного.

Хирургические операции могут выполняться в один или несколько этапов. Операции, выполняемые одновременно на разных органах (пищевод, желудок, желчный пузырь и др.), называют симультантными, или сочетанными.

В зависимости от объема, продолжительности операции и тяжести операционной травмы выделяют так называемые большие и малые хирургические операции, хотя такое деление весьма условно. В современной практике к малым относят те операции, которые могут быть выполнены амбулаторно. В зависимости от вероятности инфицирования операционной раны хирургические операции делят на чистые, условно-чистые, загрязненные и грязные. Чистой считается операция, если у больного отсутствуют очаги инфекции и во время ее выполнения исключается возможность контакта с содержимым полых органов. При соблюдении правил асептики и антисептики в таких случаях бактериальное обсеменение операционной раны невелико. Условно-чистыми называются операции, во время проведения которых возможно инфицирование операционного поля при вскрытии просвета желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей и др. Загрязненными являются операции, при которых неминуемо попадание содержимого полых органов в рану. Грязными считаются операции, выполняющиеся в связи с наличием гнойного очага (абсцесс, флегмона и др.).

Послеоперационным периодом называют промежуток времени между хирургической операцией и окончательным выздоровлением или переводом больного на инвалидность. Разделяют ранний и поздний послеоперационный период.

Скорейшее выздоровление хирургических больных возможно лишь при выполнении определенных условий. В частности необходимо создание в отделении особого лечебно-охранительного режима. Его устанавливает врач, за соблюдением следит палатная медсестра.

Выделяют следующие виды режима:

1. Общий режим – его соблюдают все ходячие больные.

2. Постельный режим:

а) строгий постельный режим: положение больного (на спине, полусидячее и т. д. точно соответствует указаниям в истории болезни;

б) активный постельный режим: больному разрешаются движения в кровати (повороты, сгибание конечностей и т. д.);

в) полупостельный режим: больному разрешается вставать для приема

пищи, ходить в туалет;

3. Индивидуальный режим: разрешается больному по особым показаниям (назначается индивидуально: прогулки на свежем воздухе, ванны перед сном)

Основным местом пребывания больного в лечебном учреждении является кровать. В зависимости от состояния больного и врачебных назначений его положение может быть активным, пассивным и вынужденным. В активном состоянии больной может самостоятельно вставать с постели, сидеть, ходить и пользоваться уборной. При пассивном положении больной лежит в постели и самостоятельно не может встать, повернуться, изменить положение. Вынужденное положение больного в постели характеризуется тем, что он сам занимает такое положение, при котором чувствует себя лучше и при котором уменьшаются или исчезают боли. Например, при резких болях в живот больной лежит, подтянув ноги к животу, а при отдышке садится на кровать, опираясь руками на ее край.

Полноценное питание является важнейшей составной частью качественного лечения хирургического больного. Известно, что его недостаток значительно усугубляет заживление раны, приводит к тяжелому течению госпитальной инфекции. В свою очередь достаточно сбалансированный пищевой рацион служит залогом высокой толерантности к операционной травме, прочных иммунобиологических реакций и адекватных репаративных процессов. В связи с этим интенсивная терапия любой хирургической патологии невозможна без полноценного питания, и его организация входит в круг умений врача любой медицинской специальности.

В зависимости от заболевания выбирают необходимый пищевой рацион и путь поступления питательных веществ в организм. Выделяют два способа доставки пищи – естественный и искусственный.

При естественном питании лечащий врач назначает соответствующую диету или стол. В нашей стране существует единая номерная система диетического питания по Н.И.Певзнеру, включающая 15 основных диет. Каждая из них содержит сведения о показаниях к применению, цель назначения, общую характеристику главных особенностей химического состава, набора продуктов и их кулинарной обработки, о химическом составе и энергетической ценности, режиме питания, о перечне допустимых и противопоказанных блюд и продуктов, а также о некоторых способах их приготовления.

Количество диет, применяемых в лечебно-профилактическом учреждении, зависит от местных условий и, главным образом, от профиля обслуживаемого контингента. В общехирургическом отделении наиболее часто используют диеты N0-а, N0-б, N0-в, N1-а, N1, Мейленграхта, N5-а, N9, N11, N15, зондовое и парентеральное питание.

Энтеральное (зондовое) питание осуществляется через зонд, заведенный в желудок или в тонкую кишку. Оно показано при:

• ·  нарушении сознания вследствие черепно-мозговой травмы или тяжелой интоксикации;

• ·  наличии механических препятствий в полости рта, глотки и пищевода (опухоли и стриктуры);

• ·  состоянии, сопровождающемся повышенным катаболизмом (сепсис, ожоговая болезнь, политравма);

• ·  анорексии любого происхождения.

Зондовое питание противопоказано при:

• ·  нарушениях переваривания и всасывания тонкой кишки;

• ·  остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

• ·  неустранимой рвоте и диарее;

• ·  динамической кишечной непроходимости;

• ·  парезе кишечника после хирургических вмешательств;

• ·  аномалии развития желудочно-кишечного тракта.

Для зондового питания используют смеси, приготовленные только что из жидких продуктов (сливки, молоко, бульоны, яйца, соки) в сочетании с легкорастворимыми (сухое молоко, сахар, крахмал) или измельченными (мясо, рыба, творог) компонентами. Высоко калорийны и удобны смеси из продуктов детского питания, ЭНПИТы (белковый, обезжиренный), гомогенизированные консервированные смеси из натуральных продуктов, а также промышленно изготовленные быстрорастворимые смеси из белков, жиров и углеводов растительного происхождения.

При зондовом питании для привыкания к новым условиям поступления пищи в первый день вводят 50% суточной нормы калорий. Далее дозу увеличивают, а с четвертого дня дают весь расчетный объем. Равномерное поступление пищи в течение суток достигается с помощью специальных насосов. Тем самым одновременно предупреждают тошноту, рвоту, демпинг-синдром и диарею.

В тех случаях, когда невозможно провести зонд в желудок, например при опухоли пищевода, выполняют операцию гастростомию. В искусственно созданный свищевой ход вводят трубку, через которую осуществляют питание больного. Для этого используют жидкую питательную смесь (трубочный стол).