Клиническая фармакология для стоматологов

Лекарственные препараты, назначаемые беременной непосредственно перед родами,

могут повлиять на их течение и вызвать различные нарушения у младенцев, особенно недоношенных, в первые часы и дни жизни. Среди действий ЛС у беременной выделяют эмбриотоксическое, эмбриолетальное, тератогенное и фетотоксическое.

В зависимости от возможного риска развития неблагоприятного действия лекарственные препараты подразделяются на группы высокой, значительной и умеренной степени риска (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Деление лекарственных препаратов в зависимости от степени риска развития нежелательных действий на плод.

Управлением по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США - FDA (Food and Drug Administration).

Таблица 5.2. Категории лекарственных препаратов, в зависимости от действия на плод, утвержденные FDA.

полученных от матери во время беременности:

-непосредственное воздействие на эмбрион, вызывающее летальный, токсический или тератогенный эффекты;

-изменение функциональной активности плаценты (сужение сосудов) с

нарушением газообмена и обмена питательными веществами между матерью и плодом;

-нарушение динамики биохимических процессов в материнском организме,

влияющее косвенно на физиологическое состояние плода;

-нарушение гормонального, витаминного, углеводного и минерального балансов в

организме беременной женщины, негативно влияющее на плод.

При назначении ЛС при беременности следует учитывать следующие моменты:

-Влияние ЛС на протекание беременности;

-Влияние, оказываемое беременностью на действие препарата.

Большая часть лекарств способна проникать через плаценту. Количество поступившего в плод вещества пропорционально его концентрации в крови матери и зависит от состояния плаценты. Проницаемость плаценты возрастает к концу 32-35 недели.

Липофильные, с низким молекулярным весом лекарства лучше проникают через плаценту,

быстро распределяются в ткани плода. Тератогенный эффект может быть обусловлен не только непосредственным влиянием попавшего в организм эмбриона лекарства, но и теми нарушениями метаболизма и кровоснабжения матки, которые оно вызвало в организме матери.

Некоторые ЛП метаболизируются при прохождении через плаценту, при этом могут образовываться токсичные продукты распада. Попадая в пупочную вену, они поступают в печень плода, где так же подвергаются метаболизму. Так как активность окислительных ферментов у плода снижена, то метаболизм лекарств осуществляется медленно.

При токсикозе беременных вследствие задержки жидкости во внеклеточном пространстве меняется распределение ЛП. Падает клубочковая фильтрация, нарушается печеночный метаболизм, удлиняется период их полувыведения, что ведет к повышению плазменной концентрации и возможному развитию токсических эффектов (табл. 5.3).

Таблица 5.3. Изменение фармакокинетики лекарственных препаратов при беременности.

Факторы, предрасполагающие к риску развития нежелательных эффектов у матери,

плода, новорожденного при стоматологическом лечении беременной или кормящей пациентки:

-I триместр беременности;

-повторная беременность, особенно у многорожавшей женщины;

-возраст беременной женщины (старше 25 лет);

-отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;

-анамнез, отягощенный соматической патологией, особенно заболеваниями органов элиминации (печень, почки, кишечник);

-беременность, протекающая с токсикозом;

-использование препаратов, проникающих через плаценту и в грудное молоко;

-значительная доза препарата;

-особенности нервно-психического статуса пациентки и негативное отношение пациентки к беременности и предстоящим родам.

Лекарства и вскармливание грудным молоком.

Многие ЛП проникают в грудное молоко и попадают в организм новорожденного во время кормления. В целом рекомендуется прекращать грудное вскармливание, если матери необходима медикаментозная терапия. Особенно опасно для младенца поступление с молоком матери препаратов лития, цитостатиков, радиоизотопов, наркотических анальгетиков.

При лактации следует избегать применения витамина А, НПВП (за исключением парацетамола), атропина, барбитуратов, бензодиазепинов, высоких доз витамина Д, ГКС системного действия, ко-тримоксазола, препаратов лития, эритропоэтинов, многих антибактериальных препаратов. Для избежания ошибок врач, прежде чем дать кормящей матери рекомендации по медикаментозной терапии, должен посмотреть инструкцию по применению лекарственного препарата и справочную литературу.

Влияние на плод и новорожденного препаратов, используемых в

стоматологической практике

1. Антибактериальные препараты:

Во время беременности может повышаться чувствительность к антибиотикам и удлиняться период их элиминации из организма, что особенно существенно для беременных с токсикозом или поражениями почек, имеющимися до наступления беременности. При грудном вскармливании применение антибиотиков широкого спектра действия может приводить к изменению кишечной микрофлоры, кандидозу, диарее, гиповитаминозу,

аллергизации ребенка.

β-лактамные антибиотики.

-Пенициллины (особенно полусинтетические производные) способны проникать через плаценту, однако токсического действия при этом обычно не возникает.

Степень проникновения их через плацентарный барьер находится в обратной

зависимости от степени связывания с белками плазмы крови. Эти препараты лишены тератогенных и эмбриотоксических свойств и могут быть использованы при беременности, если у пациентки нет к ним аллергии;

-Цефалоспорины. Повреждающего действия препаратов на плод не выявлено.

Могут быть использованы во время беременности (H. A. Hirsch 1971; В. Г. Кукес, 1999). При их использовании следует учитывать возможность развития гипопротромбинемии и риск развития кровотечений из-за снижения обмена витамина К в печени. При грудном вскармливании их нежелательное действие

может проявиться в виде сенсибилизации плода и положительной реакции Кумбса.

Линкозамиды. Линкомицин при беременности противопоказан, применение клиндамицина ограничено и пользу от него надо сопоставлять с возможным риском.

Тетрациклины. Эта группа препаратов в период беременности не применяется. В I

триместре беременности они оказывают неблагоприятное воздействие на развитие мускулатуры плода и угнетают рост его скелета. Во II триместре могут вызвать катаракту,

оказать гепатотоксическое действие. При парентеральном введении в III триместре у беременной женщины могут вызывать острую желтую дистрофию печени и острый панкреатит.

Для стоматолога важно знать, что с введением тетрациклина связывают нарушение остеогенеза у плодов и отложение тетрациклина в твердых тканях с последующей гипоплазией эмали и развитием «желтых зубов».

Тетрациклины образуют хелатные комплексы с кальция ортофосфатом и включаются в состав костей и твердых тканей зубов в период кальцификации.

Хлорамфеникол (левомицетин) способен оказывать тератогенный эффект. Вызывает угнетение тканевого дыхания, поражение сердечно-сосудистой системы, что может приводить к развитию сердечной недостаточности («серый синдром новорожденных»).

Наиболее опасным является повреждение кроветворных органов с развитием гипопластической анемии. При грудном вскармливании достигаются высокие концентрации препарата в грудном молоке, что может приводить к угнетению костномозгового кроветворения, развитию желтухи или нарушению микрофлоры кишечника у младенца.

Макролиды. Сведений о тератогенном действии таких препаратов, как эритромицин,

олеандомицин, кларитромицин, азитромицин, рокситромицин и др., нет, однако имеются сообщения о развитии гипербилирубинемии и угнетении эмбриогенеза, в связи с чем следует

избегать назначений макролидов при беременности. Имеются данные о проникновении в грудное молоко кларитромицина и эритромицина.

Аминогликозиды. Среди нежелательных эффектов аминогликозидов (стрептомицин,

амикацин, канамицин, гентамицин) отмечаются повреждение почек у матери, а также поражение VIII пары черепных нервов у матери и плода, различные нарушения в строении костей скелета у плода поэтому в период беременности они могут назначаться только по жизненным показаниям. Вероятность осложнений наиболее высока при использовании стрептомицина. Гентамицин и канамицин применяют только по жизненным показаниям.

Фторхинолоны. Налидиксовая кислота, пипемидовая кислота, норфлоксацин,

офлоксацин легко проникают через плаценту и накапливаются в околоплодных водах. В

ходе исследований на животных было выявлено, что они вызывают развитие хондропатий у плода, и хотя тератогенное их влияние на человеческий плод не подтверждено,

рекомендуется избегать назначения фторхинолонов беременным женщинам. При грудном вскармливании длительное применение фторхинолонов может оказать токсическое действие на младенца.

Сульфаниламиды. Сульфаниламиды длительного действия (сульфадиметоксин,

сульфален), а также комбинированные препараты сульфаниламида с триметопримом (ко-

тримоксазол) не рекомендуется применять, так как они могут оказать тератогенное действие в конце гестационного периода, что проявится у плода и/или новорожденного ядерной желтухой, метгемоглобинемией, гемолизом эритроцитов, билирубиновой энцефалопатией.

Ко-тримоксазол может дополнительно нарушить обмен фолиевой кислоты у матери и плода за счет триметоприма. При грудном вскармливании сульфаниламиды, активно накапливаясь в молоке, могут вызвать гипербилирубинемию, гемолитическую анемию (особенно при недостатке глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), поражение почек, печени и аллергию у младенца. Противопоказаны эти препараты при кормлении детей до 6-месячного возраста.

Производные нитроимидазола. Метронидазол значительно увеличивает частоту хромосомных аберраций в лимфоцитах человека, оказывающих на плод канцерогенное действие. В I триместре может проявиться эмбриотоксическое действие, в связи с чем производные нитроимидазола в этот период не применяются. Во II и III триместрах беременности их назначают только по жизненным показаниям. При грудном вскармливании возможно развитие анорексии, рвоты и дискразии крови у новорожденного.

Нитрофураны. Применение фурадонина, фурагина, фуразолидона, фурациллина нежелательно, так как их использование может стать причиной гемолиза крови и

3. Антигистаминные средства

Потребность в их назначении у беременной может быть обусловлена такими проявлениями токсикоза как тошнота и рвота в утренние часы. Так как гистамин играет важную роль в онтогенезе, регулирует обменные взаимоотношения между матерью и плодом, по возможности необходимо избегать использования антигистаминных препаратов.

Их применение (особенно препаратов I поколения) в поздние сроки беременности может привести к синдрому абстиненции у новорожденного. Антигистамины слабо проникают в грудное молоко, поэтому они безопасны для новорожденного.

Особенности проведения стоматологических вмешательств у беременных

пациенток

Особенности подготовки и проведения стоматологических вмешательств у

беременных подробно изложены в специальных руководствах, однако необходимо знать

несколько общих моментов:

для плановой санации ротовой полости беременной женщины целесообразно выбрать период времени между 13-й и 32-й неделями беременности. В этот период уже закончен органогенез плода, заканчивается формирование или уже сформировалась плацента, функционирует фетоплацентарное кровообращение, в

определенной степени стабилизирована гемодинамика, улучшились показатели иммунологического статуса;

экстренная стоматологическая помощь беременным женщинам должна оказываться в любые сроки, с учетом сопутствующей патологии пациентки;

в любом периоде беременности стоматологические вмешательства должны проводиться абсолютно безболезненно. Контроль над болью обеспечивается использованием соответствующих местных анестетиков, психотерапевтической поддержки и, по показаниям, премедикации.

5.2.Влияние возраста, сопутствующих заболеваний, курения, алкоголя на клиническую фармакологию лекарственных препаратов.

Влияние возраста на клиническую фармакологию лекарственных препаратов.

1. Лекарственная терапия у детей.

У новорожденных, младенцев и детей младшего возраста повышено всасывание лекарств при местном применении, особенно если кожа и слизистые воспалены. Поэтому возможны системные токсические реакции при применении мазей и кремов, содержащих

ГКС, противогрибковые препараты, борную кислоту. Описаны летальные исходы от применения при ожогах спреев, содержащих аминогликозиды и полимиксины.

Глюкокортикостероиды системного действия вызывают замедление роста и физического развития у детей. При использовании этих препаратов в виде ингаляций необходим тщательный мониторинг.

Таблица 5.4. Возрастные группы в фармакологии.

Практические аспекты применения лекарственных препаратов у детей.

Дозирование лекарств. Простое уменьшение «взрослой» дозы лекарства может быть недостаточно. Дозы для детей рассчитывают исходя из возраста, массы или площади поверхности тела. Но наиболее безопасно использование препарата в педиатрической дозе,

которая указана в инструкции по использованию лекарственного препарата. Большинство препаратов, разрешенных к применению у детей, имеют установленные рекомендуемые производителем педиатрические дозы.

Выбор лекарственной формы. Дети часто отказываются от уколов и испытывают затруднения при приеме таблеток или капсул, поэтому предпочтение следует отдать жидким пероральным и местным ЛФ. При этом преимущество имеют те из них, которые не содержат глюкозы и снабжены калиброванными медицинскими ложками или специальными дозирующими устройствами.

Информирование родителей. Родителям следует точно объяснить, как принимать препарат и как важно в точности выполнять рекомендации врача, в том числе о недопустимости прекращения лечения после субъективного улучшения состояния ребенка.

Родители должны быть тактично информированы о возможных нежелательных действиях ЛП и о мерах по их выявлению и профилактики.