Клиническая фармакология для стоматологов

Факторы, влияющие на безопасность местной анестезии:

-Возраст (дети, пациенты пожилого и старческого возраста).

-Вес (избыточная масса тела).

-Физиологическое состояние (включая беременность, лактацию).

-Сопутствующие заболевания (эпилепсия, нарушения сердечной проводимости,

брадикардия, застойная сердечная недостаточность, стенокардия, ИМ давностью менее 6 месяцев, порфирия, анемия, нарушения функции печени и почек,

хроническая дыхательная недостаточность, бронхиальная астма, гипертиреоз,

сахарный диабет).

-Клиническое состояние в момент оказания стоматологической помощи.

-Базисная медикаментозная терапия.

-Аллергоанамнез, лекарственная непереносимость.

-Васкуляризация, воспаление в зоне воздействия.

Самым надежным способом предупреждения осложнений анестезии служит

соблюдение режима дозирования с недопущением превышения предельно допустимых доз

(табл. 17.6).

Таблица 17.6. Максимально допустимые дозы местных анестетиков.

Если объем стоматологического вмешательства требует применения местного анестетика в дозе более 50% максимально допустимой, то необходимо обеспечить возможность оказания пациенту при необходимости реанимационного пособия,

включающего свободный доступ для внутривенных инъекций, ингаляцию кислорода,

вспомогательную или искусственную вентиляцию легких.

Для предотвращения внутрисосудистого введения местного анестетика рекомендуется проводить аспирационные пробы до и во время каждого введения, не превышать объемы растворов, рекомендуемые для данного вида стоматологического вмешательства.

Прием пищи разрешается только после восстановления чувствительности.

Местная анестезия при беременности. Использование местных анестетиков у беременных, особенно в больших дозах, способно неблагоприятно сказаться на состоянии плода. Наиболее безопасен артикаин, применение которого возможно в течение всего периода беременности. Кардиотоксичность бупивакаина у беременных выражена в наибольшей степени, вследствие чего у них он не применяется.

Местная анестезия при лактации. Местные анестетики проникают в грудное молоко в малых количествах. Артикаин считается наиболее безопасным местным анестетиком у кормящих женщин.

Местная анестезия у детей. Перед проведением местной анестезии у ребенка врач стоматолог должен собрать подробный анамнез и получить согласие родителей на планируемое лечение. Важно разъяснить ребенку понятным для его возраста языком, что будет делать врач, и для чего это нужно.

У детей младшего возраста место укола обезболивают, используя поверхностную анестезию. Для проведения анестезии используют тонкие и короткие иглы. Дозу анестетика рассчитывают в зависимости от массы тела. Препарат при введении должен быть комнатной температуры, раствор вводят медленно.

Местная анестезия у пациентов пожилого и старческого возраста. У пациентов этой группы часто имеются возрастные изменения: снижение функции почек и печени,

гипопротеинемия, снижение массы тела. Это может привести к относительной передозировке местного анестетика и развитию нежелательных эффектов. У этой категории пациентов дозу препарата рекомендуется снижать примерно на треть.

Местная анестезия при выраженном нарушении функции печени, почек: доза местного анестетика так же должна быть снижена и необходим тщательный контроль развития возможных нежелательных действий.

Препараты

Прокаин (новокаин). Обладает быстрым, коротким действием. Самый часто применяемый местный анестетик. Он обладает большой терапевтической широтой действия.

При его использовании отмечается высокая частота развития аллергических реакций.

Поэтому врач-стоматолог перед введением прокаина обязательно должен выяснить у пациента его аллергологический статус.

Выпускается в виде 1-2% раствора для проводниковой и 0,25-0,5% раствора для инфильтрационной анестезии в ампулах по 1, 2, 2,5, 5 и 10 мл и флаконах для кровезаменителей по 200 и 400 мл.

Тетракаин (дикаин). Применяется только для поверхностной анестезии.

Высшая разовая доза для взрослых – 0,09 г.

Выпускается в виде субстанции-порошка по 0,5 и 1 кг в банках темного стекла.

Бензокаин (анестезин, дентиспрей). Плохо растворим в воде, используется только для поверхностной анестезии. Эффект развивается медленно, слабый, но длительный. Плохо всасывается, в связи, с чем относительно безопасен в плане развития системных нежелательных эффектов, но при передозировке возможно развитие метгемоглобинемии.

Местные нежелательные действия – стойкое снижение чувствительности в месте нанесения,

контактный дерматит, аллергические реакции.

Применяется для обезболивания раневых, язвенных, ожоговых поверхностей.

Максимальная доза 5 г.

Выпускается в виде субстанции-порошка, 5% мази и 5% раствора для наружного применения в балончиках с дозирующим устройством по 100 мл.

Лидокаин (ксикаин, ксилодонт, ксилокаин, лигнокаина хлоргидрат, лидокаин,

лидокаина гидрохлорид, лидокатон). Обладает умеренными анестезирующей активностью и токсичностью, быстрым началом и средней продолжительностью действия. Хорошо абсорбируется с СОПР, особенно при воспалении.

Для поверхностной анестезии применяют 2-4% растворы в дозе до 2 мг/кг массы тела или 10% спрей 1-5 доз.

Для инфильтрационной анестезии применяют 0,5-1% растворы.

Для проводниковой анестезии показан 1% раствор; блокаду нервных сплетений выполняют 1-2% растворами.

Максимально допустимые дозы для взрослых: 200-400 мг без и 500 мг с добавлением вазоконстриктора.

Выпускается в виде 1, 2, и 4% раствора для инъекций в ампулах по 2 мл и флаконах по 20 и 50 мл; в виде 10% спрея для местного применения дозированного по 38 г в баллонах;

в виде комбинированного препарата 2% раствора (с эпинефрином 1:100000, 1:80000 и 1:50000) в картриджах 1,8 мл.

Комбинированный препарат калгель (лидокаина гидрохлорид 0,33% и

цетилпиридиния хлорид 0,1%) выпускается в виде геля зубного в тубах алюминиевых по 10

г; применяется при болевом синдроме при прорезывании зубов у детей.

Тримекаин (тримекаин, тримекаин гидрохлорид, тримекаин с норэпинефрином).

Близок к лидокаину, но имеет меньшую диффузионную способность, что удлиняет латентный период и увеличивает расход препарата при проводниковой анестезии.

Для поверхностной анестезии применяют 2-5% раствор в дозе до 200 мг.

Для инфильтрационной анестезии применяют 0,125-0,5% раствор в дозе до 2 г.

Для проводниковой анестезии применяют 1-2% раствор в дозе до 800 мг без и до 1200

мг с добавлением эпинефрина 1:200000.

Выпускается в виде 0,25%, 0,5%, 1%, 2% и 5% раствора в ампулах по 1, 2, 5 и 10 мл.

Мепивакаин (мепивастезин, мепидонт). Оказывает быстрое и сильное действие.

Для всех видов инъекционного обезболивания используют 3% раствор без вазоконстриктора или 2% раствор с эпинефрином (1:80000, 1:100000) или норэпинефрином

(1:200000).

Выпускается в виде 3% раствора для инъекций в картриджах по 1,7 и 1,8 мл и 2%

раствора с эпинефрином (1:100000) в картриджах по 1,8 мл.

Бупивакаин (анекаин, маркаин). В 4 раза активнее лидокаина. Обладает продолжительным действием, длительным латентным периодом и высокой кардиотоксичностью. Действие сохраняется после окончания анестезии, что используется для купирования послеоперационных болей.

Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25% раствор в дозе до 1,5мг/кг.

Для проводниковой анестезии применяют 0,25-0,35% раствор в дозе до 2 мг/кг.

Добавление вазоконстриктора незначительно пролонгирует эффект бупивакаина и не ограничивает абсорбцию препарата в системный кровоток.

Выпускается в виде 0,25 и 0,5% раствора для инъекций в ампулах по 4 мл и флаконах по 20 мл.

Артикаин (артикаина гидрохлорид, альфакаин, брилокаин-адреналин, септонест с эпинефрином, ультракаин, убистезин, цитокартин). Обладает меньшим латентным периодом и большей продолжительностью действия, чем лидокаин. Хорошая диффузионная способность и высокая анестезирующая активность позволяют использовать низкие концентрации вазоконстрикторов и расширяют показания к его применению у пациентов группы риска. Низкая липофильность и высокая связь с белками плазмы (95%),

обусловливает меньшее проникновение в ткани из сосудистого русла и меньшую выраженность системных нежелательных эффектов. Кардиотоксическое действие менее выражено, чем у других местных анестетиков амидов. Эффективен и мало токсичен при воспалении СОПР. Применяется у детей и пожилых пациентов. Плохо проникает через

плацентарный барьер, является препаратом выбора у беременных. Низкая токсичность позволяет использовать его при лактации.

Для инфильтрационной анестезии применяют 1% с эпинефрином (1:200000) или без

него.

Для проводниковой анестезии применяют 1-2% раствор в дозе до 400-600 мг.

При неосложненном удалении зубов верхней челюсти в невоспалительной стадии – вестибулярное депо 1,7 мл на зуб, при необходимости – дополнительно 1-1,7 мл; небольшой разрез или шов – небное депо 0,1 мл.

При удалении премоляров нижней челюсти в неосложненной стадии инфильтрационная анестезия дает эффект проводникового обезболивания. При препарации полостей и обточке зубов для коронок (за исключением моляров нижней челюсти) –

вестибулярная инъекция 0,5-1,7 мл на зуб.

Выпускается в виде субстанции порошка, 1%, 2% и 4% раствора для инъекций в ампулах по 5 и 20 мл, в картриджах и вкладышах стеклянных по 1,7 и 1,8 мл без и с эпинефрином 1:100000, 1:200000.

Контрольные вопросы

1. Какое утверждение правильно?

Е. Через клеточные мембраны легко проникает ионизированная форма местных анестетиков.

Ж. Способность местных анестетиков блокировать натриевые каналы зависит от структуры канала.

З. Анестезирующий эффект повышается при добавлении вазоконстрикторов за счет усиления воздействия на ЦНС.

И. Высоко липофильные местные анестетики обладают большей продолжительностью действия.

К. Все верно.

2.Выберите правильное утверждение:

А. Местные анестетики обратимо блокируют проведение болевого импульса. Б. Анестезирующий эффект не зависит от дозы препарата.

В. Местная анестезия не применяется у детей.

Г. Бупивакаин наиболее безопасен в отношении кардиальных нежелательных эффектов.

Д. Все верно.

3.Выберите правильное утверждение:

А. Сила и длительность обезболивания пропорциональна концентрации местных анестетиков на поверхности нервного волокна.

Б. Местные анестетики обладают слабым, но клинически значимым местным сосудорасширяющим действием.

В. Повышение содержания внеклеточного калии потенцирует обезболивающий эффект местных анестетиков.

Г. Чем меньше молекула местного анестетика, тем быстрее она взаимодействует с натриевыми каналами.

Д. Все верно.

4. Какое утверждение не правильно?

А. Местные анестетики группы эфиров ПАБК часто вызывают аллергические реакции.

Б. Бупивакаин противопоказан при беременности.

В. Растворы местных анестетиков с вазоконстрикторами противопоказаны пациентам с аритмиями.

Г. Эффективность действия местных анестетиков повышается в кислой среде. Д. Токсическое действие местных анестетиков дозозависимо.

5. Токсические эффекты местных анестетиков включают все, кроме:

А. Тонико-клонические судороги. Б. Анафилактические реакции. В. Нарушения зрения.

Г. Аритмии.

Д. Угнетение ЦНС.

6. Какое утверждение верно в отношении местных анестетиков из группы амидов?

А. Они стабильны в растворах.

Б. Они медленно метаболизируются в печени.

В. Они относительно редко вызывают аллергические реакции.

Г. Риск передозировки этих препаратов повышается у пациентов с заболеваниями печени.

Д. Все верно.

7. Выберите правильное утверждение в отношении прокаина:

А. Обладает быстрым и коротким действием. Б. Гепатотоксичен.

В. Редко вызывает аллергические реакции. Г. Препарат выбора у беременных.

Д. Все верно.

8. Растворы местных анестетиков, содержащие вазоконстрикторы, не рекомендуется

применять у пациентов:

А. С ревматоидным полиартритом. Б. С тиреотоксикозом.

В. Получающих базисную терапию ГКС. Г. С бронхиальной астмой.

Д. Получающих НПВП.

9. При проведении местной анестезии у детей:

А. Для обеспечения длительной анестезии используют бупивакаин.

Б. Для уменьшения системных нежелательных эффектов используют максимальные концентрации вазоконстрикторов.

В. Для обезболивания места укола используют аппликационную анестезию. Г. для введения анестетика используют толстые короткие иглы

Д. Проведение местной анестезии у детей не показано.

10. Какой нежелательный эффект не могут вызвать вазоконстрикторы?

А. Тахикардия. Б. Аритмии.

В. Гипокалиемия. Г. Бронхоспазм. Д. Повышение АД.

Глава 18. Седативные средства и антагонисты бензодиазепиновых рецепторов.

Под психотропными (психофармакологическими) средствами понимают лечебные препараты, оказывающие преимущественное действие на психику. Эти средства действуют через системы нейромедиаторов, передающих нервные импульсы с окончания одного нейрона на другой через синаптическую щель. К подобным медиаторам относятся норадреналин, дофамин (D), серотонин (5-НТ), ацетилхолин, гамма-аминомасляная кислота

(ГАМК), гистамин, опиоидные пептиды (эндорфины, динорфины, энкефалины),

простагландины. Кроме того психотропные препараты изменяют биохимические и электрические процессы в ЦНС, воздействуя на биохимические процессы, связанные с энзимами, рецепторами, ионными канальцами, системами нейротрансмиттеров и мессенджеров. Они участвуют в механизмах высвобождения, активного обратного захвата,

связываются с различными подтипами пре- и постсинаптических рецепторов или их составными частями.

Локализация нейронов, функционирующих с участием изученных нейромедиаторов,

позволяет предположить наличие образований, в которых находятся точки приложения препаратов, применяемых при психических заболеваниях:

-кора головного мозга,

-ретикулярная формация (внимание, возбуждение, тревога),

-лимбическая система (аффективное или эмоциональное содержание),

-гипоталамус (регуляция вегетативной нервной системы, гипофизарно-эндокринный контроль).

Классификация психотропных препаратов представлена на рис. 19.1. Из нее видно,

что препараты, в зависимости от особенностей влияния на ЦНС, делятся на:

-Психолептики – обладающие успокаивающим (депримирующим) действием

(нейролептики, транквилизаторы, седативные).

-Психоаналептики – обладающие активизирующим, стимулирующим действием

(антидепрессанты, психостимуляторы, адаптогены).

-Нормотимики - препараты, обладающие профилактическим действием при фазно-

и периодически протекающих психозах (соли лития).

-Психодизлептики – препараты, вызывающие кратковременные психотические состояния (в психиатрии и наркопсихотерапии используется кетамин,

используются в научных целях для моделирования психических состояний).

В данной главе в основном будут рассмотрены седативные препараты и транквилизаторы.

Транквилизаторами (от лат. tranquillo-are - делать спокойным, безмятежным)

называются лекарственные средства, уменьшающие ощущение тревоги, страха и эмоциональной напряженности, при минимальном подавлении ЦНС. Так как основное их действие связано с подавление тревоги, их еще называют анксиолитиками. Препараты данной группы широко используются в медицине для лечения состояния тревоги,

бессонницы, панических расстройств, судорожных припадков, спазмов скелетной мускулатуры, как компонент наркоза и аналгезии. Транквилизаторы, способные вызывать сон, укорачивая период его наступления и/или удлиняя его продолжительность,

используются как гипнотики (снотворные). Средства, не вызывающие значительной сонливости и миорелаксации, называются дневными транквилизаторами.

Показания к применению в стоматологии:

-Для уменьшения психоэмоционального напряжения, чувства страха перед визитом к стоматологу;

-В качестве премедикации перед местной анестезией или общим обезболиванием;

-Как компонент общего обезболивания;

-Для купирования спазма лицевых мышц, связанного с нарушением прикуса и поражением височно-нижнечелюстных суставов;

-Для оказания неотложной помощь при судорожном синдроме.

Классификация. Существует несколько классификаций анксиолитиков в зависимости от особенностей их действия, химической структуры и т.д.

В зависимости от химической структуры анксиолитики подразделяются на производные бензодиазепина – наиболее многочисленная, эффективная и часто применяемая группа и производные других химических структур (табл. 18.1). Их можно также разделить на собственно транквилизаторы (диазепам и др.), снотворные препараты (нитразепам,

флюнитразепам, мидазолам, золпидем и др.), седативные средства (комбинированные препараты с барбитуратами, фито-препараты и др.). Выделяют препараты длительного действия (например, диазепам, феназепам, нитразепам), средней длительности действия

(хлордиазепоксид, лоразепам, нозепам, алпразолам и др.) и короткого действия (мидазолам,

триазолам).

Согласно классификации Д.А. Харкевича, по механизму действия анксиолитики можно разделить на следующие группы:

-агонисты бензодиазепиновых рецепторов (диазепам, феназепам и др.);

-агонисты серотониновых рецепторов (буспирон);

-вещества разного типа действия (бенактизин и др.).

Таблица 18.1. Классификация транквилизаторов в зависимости от структуры.

Основные транквилизаторы – бензодиазепины связываются со специфическими рецепторами (бензодиазепиновыми), расположенными на мембранах нейронов, и

увеличивают чувствительность ГАМКА-рецептора к его медиатору. Благодаря этому усиливается тормозящее действие гамма-аминомасляной кислоты на передачу нервных импульсов во всех отделах ЦНС. В зависимости от дозы бензодиазепины оказывают угнетающее влияние на ЦНС разной степени выраженности: от слабого седативного до снотворного, а при передозировке – до комы.

Транквилизаторы других химических групп также способны связываться с ГАМК-

рецепторами в лимбической системе. Фенибут воздействует на ГАМК-рецепторы в ЦНС,

облегчает ГАМКергическую передачу импульсов, улучшает биоэнергетические процессы в головном мозге. Некоторые препараты влияют на центральные гистаминовые рецепторы Н1-

типа. Производные дифенилметана активно влияют на холинергические системы мозга, в

связи, с чем их называют также центральными холинолитиками. Производные пропандиола выраженного влияния на бензодиазепиновые и холинергические рецепторы не оказывают.

Некоторые препараты оказывают ингибирующий эффект на полисинаптические рефлексы и передачу по вставочным нейронам и в высоких дозах могут подавлять проведение по нейромышечному синапсу, за счет чего вызывают миорелаксирующее действие.