Экзаменационный билет № 20

Максим О., 12 лет, заболел внезапно, около недели назад на уроке математики во время контрольной

Эталон билета № 20

1. Основной диагноз: язвенная болезнь ДПК («свежая язва», размером 1,5х1,7 см), ассоциированная с H. pylori, фаза обострения, осложненная кровотечением. Осложнение: язвенное кровотечение, постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

На основании: острое начало заболевания на фоне стресса и умственной перенагрузки; клинические признаки язвенного кровотечения – рвота «кофейной гущей», слабость, вплоть до потери сознания; абдоминальный болевой синдром отсутствует, что считается неблагоприятным фактором течения заболевания; факторы формирования патологического процесса – стресс (контрольная работа, подготовка к занятиям), нарушение в режиме и рационе питания, отягощенный по гастродуоденальной патологии анамнез, очаговая хроническая инфекция; объективный осмотр позволил установить признаки хронической эндогенной интоксикации, полигиповитаминоз, симптомы вегетативной дисфункции; не смотря на то, что жалоб на боль в животе нет, при глубокой пальпации определена болезненность в пилородуоденальной области, гепатомегалия; данные эндоскопического обследования свидетельствуют о язве большого размера, которая и привела к язвенному кровотечению; установлена кислотозависимость (показатели рН 1,0-1,2); установлена ассоциация с H. Pylori; по результатам анализа крови – снижение гемоглобина, уровня железа в сыворотке крови.

2. Диагностические тесты H. pilory

• Неинвазивные

• Дыхательный тест - определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов ¹⁴С или ¹³С, которые выделяются в результате расщепления в желудке больного меченной мочевины под действием уреазы бактерии H. Рylori.

• Иммуноферментный анализ – выявление в сыворотке крови или в капиллярной крови пациентов антитела к H. Рylori.

• Количественный иммуноферментный анализ антигена H. Pylori в кале.

• Полимеразная цепная реакция определения фрагментов генома H. Рylori в кале - позволяет идентифицировать Hp без выделения чистой культуры.

• Инвазивные:

• «Золотой стандарт» - гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка и определение в нем уреазной активности

• Уреазный - определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор

• Бактериологический - посев бактериальной культуры и определение чувствительности H. Pylori к антибактериальным препаратам

3. Схема лечения данного пациента:

• Основа терапии – антисекреторные препараты, оптимально – ИПП – омепразол по 20 мг х 2 раза в сутки (рабепразол, эзомепразол). Первые 2-3 суток желательно парентеральное введение препаратов (например, лосек в/м по 20 мг х 2 раза в сутки или нексиум 40 мг в/м или в/в) – до остановки кровотечения.

• Обязательно проведение эрадикационной терапии: к выбранному ингибитору протонной помпы подключаются антибактериальные препараты - кларитромицин 500 мг х 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки. Курс 14 дней.

• Дополнительно - цитопротекторы (сукральфат по 500 мг х 4 раза в день) – 4 недели.

• Антациды – альмагель по 1 д.л. х 3 раза в день через 1 час после еды и перед сном.

4. Антисекреторные препараты (требования, показания):

• Требование к антисекреторным препаратам: обеспечивать снижение кислотного потенциала слизистой желудка не менее чем на 90% от исходного на протяжении не менее 18 часов, при этом показатель рН в течение всего времени действия препарата должен сохраняться выше 3,0.

Применяются 2 основные группы препаратов:

• Ингибиторы протонного насоса (ИПП) – наиболее эффективные препараты, избирательно действуют только на желудочную секрецию, подавляют продукцию соляной кислоты на 95-100%, секреция соляной кислоты восстанавливается через 4-5 дней после отмены, отсутствует феномен «рикошета». Побочные эффекты: индивидуальная непереносимость, возможна гиперплазия гастринпродуцирующих клеток при длительной терапии в больших дозах. Разрешены для применения в эрадикационной терапии. Препараты: омепразол (лосек, ультоп, хелол, гастрозол), лансопразол (у детей не применяется), рабепразол (париет) – наиболее эффективный препарат из ИПП, является активным метаболитом, эзомепразол (нексиум) – активный метаболит омепразола.

• Блокаторы Н2-рецепторов гистамина - дозозависимо подавляют синтез соляной кислоты на 90-98% от исходного, действуют 12-24 часа, повышают образование простагландинов, снижают продукцию пепсина, быстро купируют болевой синдром, сокращают сроки рубцевания язвы, эффективны в качестве монотерапии. Не применяются в эрадикационной терапии. Побочные эффекты – бронхоконстрикция в ответ на гистамин, угнетение окислительной системы цитохром Р-450 в печени, феномен «рикошета» – вследствие изменения плотности рецепторов или их сродства к гистамину. Синдром «уклонения» рецепторов – при длительной терапии снижается чувствительность рецепторов. Препараты: циметидин (тагамет – у детей не применяется), ранитидин (зантак и др.) – в обычных дозах не дает побочных эффектов, фамотидин (квамател и др.) – наиболее эффективен в данной группе, продолжительность действия до 20 часов, низатидин (аксид), роксатидин – не имеют преимуществ перед фамотидином.

• Блокаторы М-холинорецепторов - устраняют вагусные холинергические влияния в основном на базальную секрецию на 50% (поэтому не применяются у взрослых и не разрешены к применению в эрадикационной терапии), являются спазмолитическими препаратами. Холинолитики не сокращают сроки рубцевания язвы, не применяются как монотерапия. Назначаются больным с ваготонией, у которых повышена базальная секреция. В настоящее время используются крайне редко. Препараты: неселективные (атропин, препараты красавки, платифиллин), селективные (гастроцепин).

5. Диспансерное наблюдение:

• Диспансерное наблюдение до передачи во взрослую сеть. Осмотры - в первый год после обострения 4 раза в год, со второго года – 2 раза в год.

• Методы контроля – ФГДС (по показаниям), тесты на НР-инфекцию (первый контрольный тест – через 6 недель после эрадикации). В случае не эффективности квадротерапия (де-нол, ИПП, 2 антибиотика, не использованных в первой линии).

• После окончания эрадикационной терапии – продолжение лечения ИПП в поддерживающей дозе (40 мг/сутки) в течение 2 недель. Затем при необходимости 2 недели 20 мг/сут.

• Противорецидивное лечение в период ремиссии: профилактический прием ИПП за 1-2 недели до ожидаемого весеннее-осеннего обострения в поддерживающей дозе (20 мг/сут) – 2 недели. При выраженном обострении с новой язвой – тактика первого эпизода.