Раннее детство

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский

университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Кафедра детских болезней с курсом ПО

Прокопцева Н.Л., Ильенкова Н.А.

МЕДИЦИНСКИЕ ПРОТОКОЛЫ

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

методические рекомендации для студентов, обучающихся по специальности 060103 – «Педиатрия»

Красноярск

2010

УДК 616-053.3/.37-07-085(07) ББК 57.3

П88

Прокопцева, Н.Л. Медицинские протоколы диагностики и лечения патологии у детей раннего возраста: методические рекомендации для студентов, обучающихся по специальности 060103 – «Педиатрия» / Н.Л. Прокопцева, Н.А. Ильенкова. – Красноярск: типография КрасГМУ, 2010. – 70 с.

Разработанные медицинские протоколы являются унифицированной программой, призванной обеспечить необходимый уровень лечебнодиагностической помощи детям и регламентировать работу стационарного и поликлинического звена.

Каждый протокол включает шифр заболевания в соответствии с МКБ-10, определение заболевания, перечень обязательных и дополнительных исследований, характеристику лечебных мероприятий и продолжительность стационарного лечения.

Рецензенты: заведующаякафедройпедиатрииГОУДПОРоссийской медицинскойакадемиипоследипломногообразования, д.м.н., профессор, ЗахароваИ.Н.

заведующийкафедройдетскихболезней№3 ГОУВПО Российскогогосударственногомедицинскогоуниверситета, д.м.н., профессор, КлючниковС.О.

Утверждено к печати ЦКМС КрасГМУ (протокол № 4 от 16.12.09 г.)

КрасГМУ

2010

2

3

ПРЕДИСЛОВИЕ

Ранний детский возраст является ключевым не только в развитии человека, но и в его патологии.

Вэтом возрасте наиболее высока частота острой заболеваемости, более 90% хронических болезней взрослых людей имеют причины, которые отмечались у них еще в раннем детстве. Поэтому от успешности лечебнореабилитационных и профилактических мероприятий в этом возрасте зависит здоровье последующих поколений.

Внастоящие рекомендации были включены болезни, которые наиболее часто встречаются у детей в раннем возрасте.

Данные протоколы диагностики и лечения создавались для того, чтобы помочь врачу усвоить алгоритм действий, которые представляют систему перехода от сбора начальных факторов (симптомов) к искомому диагнозу и определенным методам лечения.

Основной материал в данном издании представлен в виде программ, таблиц, схем, а клиническая картина – симптомокомплексами и синдромами.

Следование протоколу позволит обеспечить современный уровень диагностики и лечения заболеваний у детей раннего возраста, а так же проводить сопоставимый анализ данной патологии с другими учреждениями.

Медицинские протоколы – это нормативы, которые могут пересматриваться и перерабатываться в соответствии с новой информацией, накопленным положительным опытом.

4

РАХИТ

Е55.0 Рахит активный

РАХИТ – полиэтиологичное обменное заболевание детей раннего возраста, обусловленное несоответствием между высокой потребностью растущего организма в солях фосфора, кальция, других остеотропных минеральных веществ, а также многих витаминов, в первую очередь витамина Д, и недостаточностью систем, обеспечивающих их транспорт и включение в метаболизм, вследствие чего имеют место расстройства формирования скелета, функций внутренних органов и систем.

Критерии диагностики: отягощенный анамнез по нарушению фосфорнокальциевого обмена, изменение эмоционального статуса, вегетативные расстройства, отставание психо-моторного развития, поражение костной системы (остеомаляция, остеоидная гиперплазия или гипоплазия костной ткани), мышечная гипотония, висцеральные нарушения, фазовые изменения содержания в сыворотке крови кальция и фосфора, повышение активности щелочной фосфатазы, нарушение структуры кости при рентгенологическом исследовании (табл. 1.1).

Классификация рахита

(С.О. Дулицкий, 1947)

Степень тяжести

•I степень – легкая

•II степень – средней тяжести

•III степень – тяжелая

Период болезни

•Начальные проявления

•Разгар

•Стихание

•Реконвалесценция

•Остаточные явления

Характер течения

•Острое

•Подострое

•Рецидивирующее

(табл. 1.2-1.5)

Характер нарушения минерального обмена (Методические рекомендации МЗ РФ, 19990)

•Кальципенический рахит

•Фосфопенический рахит

•Рахит без выраженноых изменений содержания кальция и фосфора

5

Примеры диагноза:

•Рахит I, начальный период, острое течение.

•Рахит I, период разгара, подострое течение.

•Рахит I, период реконвалесценции, подострое течение.

•Рахит II, период разгара, подострое течение.

•Рахит II, период разгара, рецидивирующее течение.

•Рахит III, период разгара, острое течение.

ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

• Общий анализ крови

• Биохимический анализ крови (фосфор, общий и ионизированный кальций, щелочная фосфатаза, сахар, кислотно-щелочное равновесие)

2.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

• 25 (ОН)D3 и 1,25 (ОН)D3 в сыворотке крови

• Суточная экскреция кальция и фосфора с мочой

• Кальций-креатининовый индекс и оксипролин в утренней порции мочи

• Аминокислоты в моче

• Проба Сулковича (во время лечения витамином Д)

3.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

• Денситометрия 4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

• Рентгенограмма трубчатых костей конечностей, грудной клетки

• ЭКГ

• ЭХО-кардиоскопия

• УЗИ органов брюшной полости 5. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ:

• Не требуются 6. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ:

•Эндокринолог

•Ортопед

•Невролог

•Стоматолог

•Нефролог

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

1.АНТЕНАТАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА:

•Соблюдение беременной женщиной режима дня (достаточный отдых днем и ночью)

•Ежедневные прогулки беременной на свежем воздухе (не менее 2-4

часов)

•Рациональное питание беременной женщины (табл. 1.6, 1.19)

6

•Витамин Д (табл. 1.7) назначается женщинам из группы риска (нефропатия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм) начиная с 32 недели беременности в дозе 200-400 МЕ ежедневно в течение 8 недель вне зависимости от времени года

•Препараты кальция (табл. 1.8) принимать рекомендуется одновременно с молочными продуктами.

2.ПОСТНАТАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА:

•Ежедневные прогулки новорожденного (не менее 2 часов в день)

•Правильное питание новорожденного

-Идеально естественное вскармливание (кормящая женщина должна соблюдать режим дня и правильно питаться (табл. 1.6, 1.19)

-При искусственном вскармливании – кормление детей адаптированными молочными смесями, содержащими витамина Д не менее 400 МЕ в литре, кальций и фосфор в соотношении 2:1

•Лечебная физкультура, массаж – систематически, длительно с постоянным и равномерным увеличением нагрузки

•Водные процедуры, закаливание

•Витамин Д (табл. 1.9)

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

1. Организационные мероприятия:

• Организация правильного режима дня, достаточный отдых

• Устранение различных раздражителей (яркого света, шума и др.)

• Ежедневное пребывание на свежем воздухе не менее 2-3 часов

• Регулярное проветривание помещения, где находится ребенок

2. Сбалансированное и адаптированное питание:

•Оптимально – грудное вскармливание (уделять внимание питанию матери)

•При смешанном или искусственном вскармливании применять:

-Адаптированные смеси (содержание витамина Д 400 МЕ в 1 л в комплексе с другими витаминами)

-Кисломолочные смеси в количестве ½-1/3 суточного объема

(таб.1.10)

•Своевременное введение прикормов (табл. 1.11)

•Регулярный (1-2 раза в неделю) расчет питания с последующей его коррекцией

3.Медикаментозная терапия

•Препараты витамина Д (табл. 1.7):

-Лечебная доза витамина Д – 2500-5000 МЕ в сутки, курс лечения –

30-45 дней

7

-При наличии сопутствующих острых заболеваний приостановить прием витамина Д на время лихорадки (обычно 2-3 дня)

-После окончания курса лечения доза витамина Д снижается до профилактической (400-500 МЕ), применяется ежедневно с октября по апрель в течение 2-2,5 лет

•Витамины группы В (В1, В2, В6), С, А, Е (табл. 1.12)

•Метаболические препараты (таб. 1.14) в течение 1-3 месяцев

•Препараты кальция - назначаются в первом и во втором полугодии жизни в течение первых 3 недель лечения детям, находящимся на грудном вскармливании и недоношенным в возрастной дозировке (табл. 1.8, 1.15)

•Препараты, корректирующие обмен фосфора (табл. 1.16) применяют в течение 3-4 недель

•Цитратная смесь (табл. 1.17) – для улучшения всасывания солей кальция

ифосфора в кишечнике

4.Массаж, лечебная физкультура, закаливание, бальнеолечение (табл. 1.18) Назначают через 2 недели после начала медикаментозной терапии

втечение 1,5-2 мес.

5.Лечение сопутствующих заболеваний.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

•Тяжелые формы рахита (II, III ст. тяжести), протекающие на неблагоприятном фоне (недоношенные дети, дети с соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации)

•Необходимость дифференциальной диагностики с рахитоподобными заболеваниями при неэффективности стандартной терапии

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

•Стационарное лечение 10 дней.

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

•Улучшение эмоционального и мышечного тонуса

•Исчезновение симптомов остеомаляции

•Нормализация показателей нервно-психического и статико-моторного развития

•Нормализация уровня кальция и фосфора, активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови

8

СПАЗМОФИЛИЯ

Е83.5 Нарушения обмена кальция

СПАЗМОФИЛИЯ – состояние детей раннего возраста, обусловленное нарушением минерального обмена (в основном гипокальциемией, гиперфосфатемией и алкалозом), гипофункцией паращитовидных желез на фоне полигиповитаминоза, проявляющееся признаками повышенной нервномышечной возбудимости и наклонностью к судорогам.

Критерии диагностики: отсутствие в анамнезе профилактики витамином Д, костные деформации как при рахите, симптомы повышенной возбудимости нервно-мышечного аппарата (симптомы Хвостека, Люста, Труссо, Маслова, Эрба), развитие судорог при повышенной ультрафиолетовой радиации, при обильной рвоте, сильном плаче, испуге в виде ларингоспазма, карпопедального спазма, эклампсии, гипокальциемия на фоне относительно повышенного уровня фосфора, сдвиг КОС в сторону алколоза (табл. 2.20).

Классификация спазмофилии

(Е.М.Лепский, 1945)

•Скрытая форма

•Явная форма (ларингоспазм, карпо-педальный спазм, эклампсия)

Примеры диагноза:

•Спазмофилия, явная форма, ларингоспазм.

•Спазмофилия, скрытая форма.

ОБСЛЕДОВАНИЕ

1.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

• Суточная экскреция кальция и фосфора с мочой 2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

• Биохимический анализ крови (магний, калий, натрий)

• Паратиреоидный гормон (ПТГ)

• 25 (ОН)D3 и 1,25 (ОН)D3 в сыворотке крови

3. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

• Электроэнцефалография

4.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

•Нейросонография

•Компьютерная томография головного мозга

•Ядерно-магнитно-резонансная томография головного мозга

•Рентгенограмма трубчатых костей конечностей, грудной клетки

•ЭКГ

•УЗИ внутренних органов

9

5.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ:

• Невролог

• Окулист

6.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ:

•Эндокринолог

•Нефролог

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

1. Организационные мероприятия:

• Организация правильного режима дня

• Минимальное ограничение или крайне осторожное выполнение неприятных для ребенка процедур

2. Сбалансированное и адаптированное питание

•Диета с высоким содержанием кальция (таб. 1.19).

•Чайная диета с назначением фруктовых соков в первые 8-12 ч после судорог

•При искусственном вскармливании - адаптированные кисломолочные смеси (табл. 2.24)

3.При приступе тетании (эклампсия, карпопедальный спазм, ларингоспазм):

•При ларингоспазме – брызнуть на больного холодной водой, надавить пальцем на корень языка, при затяжном приступе – искусственное дыхание до первого вдоха

•Препараты кальция (табл. 2.25)

•При сохранении симптомов скрытой тетании после введения препаратов кальция – раствор магния сульфата 25% - 0,2-0,5 мл/кг в/в струйно

4.Препараты витамина Д (табл. 1.7)

•Назначаются при достижении нормального уровня кальция в крови (2,2 ммоль/л) в лечебных дозах (как при рахите)

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Приступ тетании, для первичной диагностики и лечения.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

• Стационарное лечение 18 дней.

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

•Исчезновение судорог, ларингоспазма или карпо-педального спазма

•Нормализация нервно-мышечной возбудимости

•Нормализация уровня кальция и фосфора, активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови

10