Конспект лекций по пропедевтике детских болезней, Лазарева

221

появлением загрудинных болей давящего или сжимающего характера. Боли распространяются в левое плечо, лопатку, левую половину шеи. В зависимости от того, в каких условиях появляются приступы стенокардии (при физической нагрузке, ночью во время сна), принято выделять стенокардию напряжения и стенокардию покоя. Приступ стенокардии требует неотложной терапии, поскольку при длительном его течении возможен переход в инфаркт миокарда. При приступе стенокардии больному необходимо обеспечить полный покой, дать нитроглицерин (таблетку или 1–3 капли спиртового раствора на сахар под язык), который быстро устраняет спазм коронарных артерий. Хороший эффект может принести и постановка горчичников на левую сторону грудной клетки.

3. Инфаркт миокарда

Серьезным заболеванием, нередко угрожающим жизни больного, является инфаркт миокарда, при котором в сердечной мышце происходит образование очагов ишемического некроза. Боли в области сердца при инфаркте значительно интенсивнее и продолжительнее, чем при стенокардии, сопровождаются общей слабостью, страхом смерти. Иногда при инфаркте миокарда отмечаются удушье, сильные боли в подложечной области, расстройства сердечного ритма, нарушение мозгового кровообращения. Больным с инфарктом миокарда необходима срочная госпитализация в первые же часы заболевания. При поступлении в стационар больные сразу же направляются в палату интенсивной терапии (кардиореанимацию) без санитарной обработки. Эти палаты снабжены необходимой аппаратурой для постоянного наблюдения за функциями

222

сердечнососудистой и дыхательной систем – частотой дыхания и пульса, ритмом сердечных сокращений, уровнем артериального давления, дефибрилляторами, позволяющими устранить тяжелые нарушения ритма, кардиостимуляторами для реанимационных мероприятий при остановке сердца, аппаратами для искусственной вентиляции легких. Эти отделения в любое время суток связаны с экспресс-лабораториями, что дает возможность круглосуточно проводить необходимые исследования, обеспечены необходимыми медикаментами и трансфузионными растворами. После стабилизации течения острого инфаркта миокарда (устранение болей с помощью введения наркотических средств, снижение свертываемости крови посредством введения гепарина и фибролизина, нормализация ритма сердечных сокращений и уровня артериального давления) больные обычно через 5–7 дней переводятся в общетерапевтическое или кардиологическое отделение. На протяжении 2–3 недель больные инфарктом находятся на полупостельном режиме. В первые дни на строгом постельном режиме. В этот период большое значение приобретает проведение всех необходимых мероприятий по уходу: контроль за состоянием постели, своевременная смена нательного и постельного белья, кормление больных, уход за кожными покровами, подача судна и мочеприемника, тщательное наблюдение за функциями системы дыхания и кровообращения.

223

Лекция 69. Наблюдение и уход за больными с недостаточностью кровообращения

1. Причины и виды недостаточности кровообращения

Под недостаточностью кровообращения понимается неспособность сердечнососудистой системы обеспечить органы и ткани организма необходимым количеством крови. Выделяют сердечную и сосудистую недостаточность. Сердечная недостаточность развивается в результате различных поражений миокарда (например, при миокардитах и миокардиодистрофии, ишемической болезни сердца, пороках сердца, гипертонической болезни); она может быть острой и хронической.

2.Острая левожелудочковая недостаточность

Вклинической практике часто встречается острая левожелудочковая недостаточность, вызванная падением сократительной способности миокарда левого желудочка, проявляющаяся приступами сердечной астмы и отека легких, а также кардиогенным шоком.

Сердечная астма возникает при значительном застое крови в малом круге кровообращения и характеризуется появлением у больного чувства выраженной нехватки воздуха (удушья) и сопровождается тяжелой одышкой в покое, цианозом. Если больному в этот период не будет оказана помощь, приступ сердечной астмы может перерасти в отек легких, появляется клокочущее, дыхания, выделение большого количества пенистой мокроты. Отек легких при отсутствии лечебных мероприятий может закончиться смертью больного. Уход за такими больными

224

заключается в придании им полусидячего положения, применении горячих ножных ванн или наложении жгутов на нижние конечности, отсасывание пенистой мокроты из верхних дыхательных путей, ингаляция кислорода вместе с парами этилового спирта. Усиление сократительной способности миокарда достигается с помощью сердечных гликозидов (строфантин, дигоксин и др.), а уменьшение объема циркулирующей крови – при использовании мочегонных препаратов (лазикс). Острое падение сократительной способности левого желудочка может привести к развитию кардиогенного шока, который характеризуется падением артериального давления, бледностью кожных покровов, холодным потом, одышкой, частым пульсом слабого наполнения и напряжения, иногда спутанностью сознания. Помощь больным с кардиогенным шоком состоит в снятии болевых ощущений (введение наркотических лекарственных средств), повышении артериального давления (введение норадреналина, мезатона), усилении сократительной способности миокарда (назначение сердечных гликозидов), повышении объема циркулирующей крови (внутривенное вливание полиглюкина, реополиглюкина и др.).

3. Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность характеризуется постепенным ослаблением сократительной способности миокарда и проявляется нарастающей одышкой (вначале при физической нагрузке, а затем и в покое), тахикардией, периферическими отеками, увеличением печени в результате венозного застоя. Больные с хронической сердечной недостаточностью, особенно в период нарастания ее декомпенсации, должны соблюдать постельный режим.

225

Чтобы уменьшить застой в малом круге кровообращения, больным необходимо придать в постели положение с приподнятым изголовьем. В случаях тяжелой одышки применяют ингаляции кислородной смесью, ежедневно отмечают частоту дыхания, пульса, уровень артериального давления. При этом результаты измерения записывают в температурном листе. Следует регулярно контролировать динамику отеков. Ежедневно учитывать количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (диурез). Контроль динамики отеков можно проводить и с помощью регулярного взвешивания больных. В целях борьбы с отеками больные ограничивают прием жидкости (до 800 мл – 1 л в день), а также употребление поваренной соли. При кормлении больных с хронической сердечной недостаточностью назначают лечебную диету № 10, в рацион питания включают продукты, богатые калием (курага, печеный картофель и др.). Длительно существующие отеки приводят в ряде случаев к вторичным изменениям кожных покровов, которые при этом изменяют свою окраску, истончаются, теряют эластичность. Необходимо тщательно ухаживать за кожными покровами, нательным и постельным бельем, проводить обязательную профилактику пролежней.

4. Острая сосудистая недостаточность

Острая сосудистая недостаточность характеризуется падением сосудистого тонуса. Ее легким проявлением является обморок, который возникает в результате нарушения центральной нервной регуляции сосудистого тонуса. Обморок проявляется побледнением кожных покровов, кратковременной потерей сознания, снижением мышечного тонуса, артериальной гипотензией. Сознание больного обычно восстанавливается в течение нескольких

226

минут. При обмороке больному следует придать горизонтальное положение с опущенной головой и приподнятыми ногами (для улучшения кровообращения в головном мозге), обеспечить доступ свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды, побрызгать в лицо холодной водой, похлопать по щекам, дать понюхать ватку, смоченную нашатырным спиртом. Острая сосудистая недостаточность, связанная с выраженным падением мышечного тонуса и уменьшением объема циркулирующей крови, носит название коллапса. Коллапс наблюдается при тяжелом течении ряда инфекционных и острых воспалительных заболеваний, при кровопотере, отравлениях, тяжелых нарушениях сердечного ритма, тромбоэмболии легочной артерии. При коллапсе сознание больного обычно сохранено, отмечаются бледность кожных покровов, снижение температуры тела, поверхностное и учащенное дыхание, частый и малый пульс, низкое артериальное давление. Помощь при коллапсе включает в себя устранение причины его возникновения (например, остановка кровотечения, удаление ядов из организма), согревание больного, введение препаратов, повышающих артериальное давление (адреналина, мезатона, глюкокортикоидов), повышение объема циркулирующей крови (переливание крови и кровозаменяющих жидкостей).

227

Лекция 70. Исследование мышечной системы

1. Методы и методика исследования мышечной системы

При объективном исследовании костно-мышечной системы используются методы: осмотр, пальпация, перкуссия, измерение, оценка двигательной активности, осмотр в различных положениях (лежа, сидя, стоя) и в движении.

Методика объективного исследования мышечной системы.

При исследовании мышечной системы оцениваются: степень развития мышц, тонус, сила, характер и объем движений.

2. Степень развития мышечной системы

Степень развития мышечной системы определяется осмотром и пальпацией симметричных групп мышц, а также по выраженности рельефа мускулатуры.

У детей раннего возраста из-за хорошо развитого подкожно-жирового слоя степень развития мышц определить трудно.

Слабое развитие мускулатуры – рельеф мышц не выражен.

Сильное развитие мускулатуры – рельеф мышц отчетливо выражен.

Среднее развитие мускулатуры – промежуточное состояние.

228

3. Тонус мышц

Тонус мышц оценивается по степени сопротивления при пассивных движениях конечностей и консистенции мышц, определяемой пальпаторно. Для детей первых месяцев жизни характерен физиологический гипертонус сгибателей верхних (до 3 месяцев) и нижних (до 4 месяцев) конечностей. У здорового ребенка любого возраста тонус мышц на симметричных участках одинаков.

Слабый тонус – мышцы при пальпации мягкие, вялые.

Сильный тонус – мышцы упругие, твердые. Средний тонус – промежуточное состояние.

4.Сила мышц

Удетей раннего возраста определяется по сопротивлению, которое оказывает ребенок при активных движениях, у детей старшего возраста – динамометрией. Объем движений оценивается по углу сгибания и разгибания, степени ротации, объему круговых движений суставов конечностей и позвоночника.

Лекция 71. Исследование костной системы

1. Методика объективного исследования костной системы. Осмотр головы

Исследование костной системы проводят последовательно в следующем порядке: общий осмотр головы (череп), туловища (грудной клетки, позвоночника), верхних и нижних конечностей. При осмотре головы обращают внимание на форму (у здорового ребенка голова

229

округлая), соотношение лицевой и мозговой частей, наличие макро– и микроцефалии. При пальпации оценивают плотность костей черепа (податливые, плотные, очаговое или диффузное размягчение – краниотабес), состояние швов (закрыты, открыты) и родничков. Пальпация головы производится обеими руками, большие пальцы которых кладут на лоб, ладони – на височные области, средними и указательными пальцами проводят пальпацию.

Роднички Большой родничок

Между теменными и лобными костями находится передний или большой родничок ромбовидной формы, представленный соединительно-тканной перепонкой. Размеры его определяются между противоположными сторонами плоских костей ромба (при рождении ребенка равны 2,5 см 3 см), края обычно плотные, размягчение и податливость краев возникает при рахите. Необходимо оценить состояние мягких тканей над родничком. У здорового ребенка они находятся на уровне костных краев. Выпячивание отмечается при крике, повышении внутричерепного давления (менингите, гидроцефалии), западение – при обезвоживании (эксикозе). Закрывается большой родничок в 4 +/– 2 мес.

Малый родничок Малый родничок расположен между затылочной и

теменными костями, имеет треугольную форму; у доношенных детей обычно закрыт, но у 15–25% новорожденных остается открытым и закрывается к 3–4 месяцам.

Боковые роднички Перкуссия головы проводится для диагностики

гидроцефалии, при которой выявляется баллотирование

230

костей и коробочный оттенок перкуторного звука («звук треснувшего горка»).

2. Осмотр позвоночника

Осмотр позвоночника производится в сагиттальной и фронтальной плоскостях, определяют форму линии, образованной остистыми отростками позвонков (должна быть прямая), уровень плеч, симметричность лопаток и расположение треугольников талии, образованных на каждой стороне внутренней поверхностью руки и линией талии. У новорожденного позвоночник имеет дугообразную форму с изгибом кзади. В процессе роста ребенка формируются физиологические изгибы (искривления) позвоночника:

1)шейный лордоз – к 3 месяцам (когда ребенок начинает держать голову);

2)грудной кифоз – к 6–8 месяцам (начинает сидеть);

3)поясничный лордоз после 10 месяцев (начало ходьбы). Постепенно позвоночник приобретает S-образную форму.

При слабости тонуса мышц спины формируются патологические искривления в виде патологических кифозов, лордозов, сколиозов (искривления в боковом направлении). При рахите кифоз имеет дугообразную форму. Он исчезает при положении ребенка на животе с приподнятыми вверх ногами. При туберкулезе позвоночника и системных заболеваниях кифоз имеет углообразную форму и при положении ребенка на животе не исчезает. Патологический лордоз выявляется при врожденной дисплазии тазобедренных суставов. Объем движений позвоночника оценивается при наклоне головы

итуловища в разных плоскостях. Тугоподвижность выявляется при деформирующем полиартрите.