Конспект лекций по пропедевтике детских болезней, Лазарева

141

особенностями реагирования организма. Повышение температуры инфекционного происхождения наблюдается нередко при злокачественных опухолях, омертвении ткани (например, при инфаркте), кровоизлияниях, быстром распаде в крови эритроцитов, введении подкожно или внутривенно чужеродных веществ белковой природы. Значительно реже встречается лихорадка при заболеваниях центральной нервной системы, а также рефлекторного происхождения. При этом подъемы температуры чаще наблюдаются в дневные часы, поэтому возникает необходимость почасовой термометрии.

3. Гипотермия

Гипотермия (температура ниже нормы – субнормальная) встречается при различных состояниях: коллаптоидных (тяжелой недостаточности кровообращения) состояниях, при массивных кровопотерях, при голодании и истощении; в период выздоровления после инфекционных болезней, при сильном охлаждении, при критическом падении температуры.

Лекция 40. Инструментально-функциональные методы исследования

1. Группы инструментально-функциональных методов исследования

Инструментально-функциональные методы исследования условно можно разделить на три группы:

142

1)к ней относятся методы, основанные на регистрации биопотенциалов, возникающих в процессе функционирования органов: электрокардиография, электрогастроскопия, электроэнцефалография, электромиография;

2)объединяет методы регистрации двигательной активности (кинетику) органов и ее изменений: «баллонная» кимография различных отрезков желудочно-кишечного тракта, верхушечная кардиография (регистрация движения верхушечного толчка), эзофагоатриография (регистрация колебаний давления в пищеводе, передающихся из примыкающего к нему левого предсердия), баллистокардиография (регистрация колебаний человеческого тела, обусловленных сердечными сокращениями и реактивными силами), реография (отражение изменений сопротивления тканей в связи с динамикой кровообращения в них при сердечных сокращениях), спирография и пневмотахометрия (отражение функции аппарата внешнего дыхания);

3)ее составляют методы регистрации звуковых явлений, возникающих при движениях и сокращениях органов: фонокардиография, фонопневмография и фоноинтестинография.

2.Общие принципы электрокардиографии

Электрокардиография – метод регистрации

электродвижущей силы сердца, возникающей в процессе деполяризации и реполяризации миокарда. Для записи электрокардиограммы используются одноканальные или многоканальные аппараты. Многоканальные аппараты позволяют регистрировать ЭКГ в нескольких отведениях и записывать другие показатели сердечной деятельности (фонокардиограмму, сфигмограмму и др.). Наиболее часто

143

в практической деятельности пользуются I, II, III стандартными отведениями, тремя усиленными однополюсными отведениями от конечностей, шестью однополюсными грудными отведениями. Отведения ЭКГ образуются при определенном положении электродов. Реже используют дополнительные отведения ЭКГ. На верхних и нижних конечностях (предплечья и голени) электроды располагаются на внутренней поверхности их, на границе нижней и средней трети предплечья и голени.

Грудные электроды ставятся на передней поверхности грудной клетки последовательно в 6 позиций:

1)V1 – четвертое межреберье справа у края грудины;

2)V2 – четвертое межреберье слева у края грудины;

3)V3 – средняя точка между V2 и V4;

4)V4 – пятое межреберье по среднеключичной

линии;

5)V5 – по передней аксилярной линии на уровне V4;

6)V6 – по средней аксилярной линии на уровне V4. Для регистрации ЭКГ на нижнюю треть обоих

предплечий и левую голень накладывают влажные матерчатые салфетки, на которые помещают металлические пластинки электродов. Электроды соединяются с аппаратом специальными разноцветными проводами. К электроду на правой руке присоединяется красный провод с одним рельефным кольцом, к электроду на левой руке – желтый провод с двумя рельефными кольцами, к левой ноге – зеленый провод с тремя рельефными кольцами.

144

Лекция 41. Характеристика зубцов и интервалов экг

1. Зубец Р

Электрокардиограмма состоит из зубцов (P, Q, R, S, T, U – последний непостоянный) и интервалов (P – Q, QRS, S – T, QRST, T – P, R – R). Зубец Р отражает процесс возбуждения предсердий. Вектор возбуждения предсердий описывает петлю, которая направлена вниз, влево от изоэлектрической точки, почти параллельно оси второго отведения. Поэтому самый большой по амплитуде зубец Р

– во втором отведении.

2. Интервал P – Q

Интервал PQ соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждений желудочков. Векторы возбуждения желудочков описывают петлю QRS, основной из них направлен влево, вниз, почти параллельно осям II отведения V4.

3. Интервал S – T

Интервал S – T соответствует медленной реполяризации желудочков, зубец Т – быстрой. Векторы зубца Т во фронтальной плоскости почти параллельны вектору QRS, в связи с этим полярность обычно совпадает с таковой главного зубца комплекса QRS. Так как петля Т в грудных отведениях ориентирована несколько кпереди от петли QRS, то зубцы Т в грудных отведениях по величине не всегда пропорциональны зубцам R.

145

4. Интервал QRST

Интервал QRST (Q – T) – электрическая систола сердца, соответствует по времени периоду от начала до окончания реполяризации желудочков.

5.Зубец U. Электрическая диастола сердца. Продолжительность сердечного цикла

Зубец U – положительный, непостоянный, отвечает фазе изометрического расслабления желудочков. Интервал T – R – электрическая диастола сердца, R– R – продолжительность сердечного цикла.

Лекция 42. Анализ ЭКГ

1. Методика проведения анализа ЭКГ

Анализ ЭКГ рекомендуется проводить после ознакомления с анамнезом и клинической картиной заболевания. Высота зубцов ЭКГ измеряется в мм (для положительных зубцов измерение производят от верхней части изоэлектрической линии до верхушки данного зубца, для отрицательных – от нижнего края изолинии до верхушки. Далее оценивают форму и амплитуду зубцов P, Q, R, S, T в различных отведениях, рассчитывают отношение этих зубцов к зубцу R, сопоставляя их с нормой.

2. Зубец Р

Зубец Р (6) положительный в I, II на VF отведениях и составляет 1/6–1/10 R, а по ширине не более 0,10 с. В

146

отведениях III, AVL этот зубец может быть положительным, сглаженным, двухфазным, отрицательным. В грудных отведениях зубец Р – низкий, положительный, в AVR-отведении зубец Р отрицательный. Под воздействием симпатических влияний амплитуда Р увеличивается, под действием ваготонических – уменьшается. При патологии зубец Р может быть сниженным, увеличенным против нормы, зазубренным, расщепленным, умеренным. Уменьшение амплитуды зубца Р (меньше 1/10 R) может наблюдаться при электролитных нарушениях, воспалительных, дистрофических, склеротических и других изменениях в миокарде предсердий, в правых отведениях (I, II, AVF, V1, V2) – при поражении правого предсердия, в левых (I, II, AVL, V5, V6) – при поражении левого предсердия, в левых и правых

– при поражении обоих предсердий. Нарушения внутрипредсердной проводимости (внутрипредсердная блокада) характеризуется уширением зубцов Р больше 0,10 с как в правых, так и в левых отведениях. Зазубренность, расщепление зубца Р в отдельных отведениях расценивается так же, как нарушение внутрипредсердной проводимости. Уширение (больше 0,10 с) зубцов Р в левых отведениях наблюдается при гипертрофии левого предсердия. Высокоамплитудные зубцы (Р больше 1/6 R) в правых отведениях отмечаются при гипертрофии правого предсердия. Отрицательный зубец Р в 1 отведении при положительной в AVR характерен для декстрокардии. Отрицательные зубцы Р во II, III, AVF отведениях, при положительном Р в I отведении характерны для ритма коронарного синуса, а отрицательные зубцы Р в I, II, III, AVF отведениях при положительном Р в AVR-отведении – для эктонического ритма. Чередование положительных зубцов Р c отрицательными в одном и том же отведении свидетельствует о миграции источника ритма.

147

3. Зубцы Q, R, S, T, U

Зубец Q не шире 0,03 с; в III отведении он составляет до 1/3–1/4 R, в грудных отведениях – до 1/2 R. Зубец R – наибольший, вариабельный по величине (5–25 мм), амплитуда его зависит от направления электрической оси сердца. У здоровых людей могут встречаться расщепления, зазубрины зубца R в одном или двух отведениях. Добавочные положительные или отрицательные зубцы обозначаются R', R'' (r', r'') или S', S'' (s', s''). При этом зубцы большей величины (R и S больше 5 мм, Q больше 3 мм) обозначаются прописными буквами, а меньшей – строчными. Расщепление, зазубрины высоких зубцов R (особенно у верхушки) свидетельствуют о нарушении внутрижелудочковой проводимости. Расщепление, зазубрины низкоамплитудных зубцов R не расцениваются как патологические изменения. Наблюдающаяся неполная блокада правой ножки пучка Гисса (расщепление R III, RV1, RV2), как правило, не сопровождается уширением комплекса QRS. Если сумма амплитуд зубцов R в I, II, III отведениях меньше 15 мм, это низковольтная ЭКГ, она наблюдается при ожирении, миокардитах, перикардитах, нефритах. Зубец S – отрицательный, непостоянный, величина его зависит от направления электрической оси сердца, ширина до 0,03–0,04 с. Расщепления, зазубрины зубца S оцениваются так же, как и зубца R. Зубец Т имеет высоту 0,5–6 мм (от 1/3–1/4 в стандартных отведениях до 1/2 R в грудных), он всегда положительный в I, II, AVF отведениях. В III, AVD отведениях зубец Т может быть положительным, сглаженным, двухфазным, отрицательным, в отведениях AVR он отрицательный. В грудных отведениях в связи с особенностью положения сердца зубец Т V1–V2 – положительный, а ТV1 может

148

быть отрицательным. И уменьшенный и увеличенный зубец Т расценивается как признак патологии (воспаление, склероз, дистрофия, электролитные нарушения и т. д.). Кроме того, важное диагностическое значение имеет направление зубца Т. Зубец U – непостоянный, растянутый, плоский, резко увеличивается при гипокалиемии, после инъекции адреналина, лечении хинидином, при тиреотоксикозе. Отрицательный зубец U наблюдается при гиперкалиемии, коронарной недостаточности, перегрузке желудочков. Длительность («ширину») интервалов и зубцов измеряют в сотых долях секунды и сравнивают с нормой; интервалы P – Q, QRS, Q

– T, R – R, как правило, измеряют во втором отведении (в этом отведении зубцы наиболее четкие), продолжительность QRS при подозрении на патологию оценивают в отведениях V1 и V4–5.

4. Интервалы PQ, ST

Интервал P – Q изменяется при ваготонии и атриовентрикулярных блокадах. Укорочение интервала P – Q наблюдается при симпатикотомии, узловом ритме (предсердный, коронарного синуса, атриовентрикулярный и др.). Уширение QRS свидетельствует о внутрижелудочковой блокаде, наблюдается при блокадах ножек пучка Гисса, синдроме WPW (Вольффа – Паркинсона – Уайта), идиовентрикулярном ритме, влиянии наперстянки. Интервал S – T оценивается по форме и отношению к изолинии, допускается смещение S

– T вверх или вниз от изолинии на 1 мм, в отведениях V1, V2, V3 – на 2 мм. Дискордантное смещение интервала S – T отмечается при коронарной болезни, конкордантное – при перикардите.

149

Лекция 43. Электрическая ось сердца и диагностическое значение ЭКГ

1. Электрическая ось сердца

Электрическая ось сердца (ЭОС) соответствует в основном анатомической оси сердца. Положение ЭОС во фронтальной плоскости определяется углом альфа QRS – угол между направлением ЭОС и горизонтальной линией. Принято, что нормальное положение ЭОС соответствует углу альфа QRS от 30 до 70°, горизонтальное – +30–0°, вертикальное – +70–90°, отклонение вправо – +90° и более, влево 0° и выше. Нормальное положение ЭОС в стандартных отведениях характеризуется соотношением зубцов: R2 больше R1 и R3. Отклонение ЭОС влево: R1 больше R2 и R3, отклонение вправо – R3 больше R1 и R2. Положение ЭОС зависит от анатомического положения сердца в грудной клетке (поворота его вокруг осей – переднее-задней, продольной, поперечной) гипертрофии одного из желудочков, блокады ножек пучка Гиса и т. д. Отклонение ЭОС влево, вправо может встречаться и в норме. Отклонение влево может быть связано с горизонтальным положением сердца, блокадой левой ножки пучка Гиса, гипертрофией левого желудочка, кардиомиопатиями, высоким стоянием диафрагмы и т. д. Отклонение вправо наблюдается в норме, при поражении миокарда правого желудочка, блокаде правой ножки пучка Гиса, гипертрофии правого желудочка, декстрокардии.

2. Диагностическое значение ЭКГ

Электрокардиография занимает одно из ведущих мест среди дополнительных методов исследования

150

сердечно-сосудистой системы. ЭКГ оказывает большую помощь в выявлении нарушений сердечного ритма, в диагностике нарушений коронарного кровообращения. При всей ценности метода ЭКГ необходимо подчеркнуть, что оценивать ЭКГ следует только с учетом клинических данных, поскольку различные патологические процессы могут приводить к сходным ее изменениям. Игнорирование клинических данных и переоценка метода ЭКГ могут привести к серьезным диагностическим ошибкам.

Лекция 44. Фонокардиография

1. Общие принципы ФКГ, анализ ФКГ

Наряду с электрокардиографией проводят фонокардиографию (ФКГ) – графическую регистрацию сердечных тонов и шумов. ФКГ дополняет аускультацию, делает ее объективной. Современные фонокардиографы имеют систему фильтров, которые освобождают тоны и шумы сердца от побочных колебаний, улавливают, выделяют и усиливают нужные частоты. Одновременно с ФКГ принято регистрировать ЭКГ во втором стандартном отведении. Точки для наложения микрофона, как правило, выбираются с помощью аускультации.

Анализ ФКГ включает:

1) определение соотношения тонов сердца и зубцов

ЭКГ;

2)расчет длительности тонов, выявление добавочных тонов (III, IV, V);

3)сравнительную оценку формы и амплитуды I и II тонов в различных точках регистрации;