Конспект лекций по пропедевтике детских болезней, Лазарева
.pdf261
возможность проникновения их в кровь не доказана. Полученные от матери защитные антитела постепенно разрушаются к концу первого полугодия жизни. В этот период выработка собственных иммуноглобулинов еще недостаточна. Именно поэтому ребенок первых месяцев жизни очень подвержен инфекционным заболеваниям, которые менее свойственны детям последующих периодов жизни. Постепенное нарастание продукции антител достигает максимума к 14–16 годам. Способность организма отвечать иммунной реакцией на чужеродные антигены начинает формироваться во внутриутробном периоде и уже выражена к 1-му году жизни ребенка. Специфический иммунитет, активно приобретаемый в результате перенесенной инфекционной болезни или вакцинации, зависит от функции иммунокомпетентных клеток – Т– и В-лимфоцитов, которые продуцируются в вилочковой железе и костном мозге. Эти клетки благодаря наличию на поверхности их мембран особых химических структур – рецепторов – распознают чужеродные антигены, Т-лимфоциты превращаются в различные по своей функции сенсибилизированые активные лимфоциты, а В-лимфоциты – в плазматические клетки, являющиеся создателями специфических иммуноглобулинов. Все клетки иммунной системы образуются из общего предшественника стволовой кроветворной клетки. Главные действующие компоненты иммунологического реагирования – это Т-, В-лимфоциты и макрофаги. Среди Т-лимфоцитов, образующихся в вилочковой железе, развиваются: Т-помощники, Т-эффекторы, Т-супрессоры.
262
Лекция 82. Иммунный ответ
1. Схема иммунного ответа
Принципиальная схема иммунного ответа выглядит следующим образом. Антиген взаимодействует с определенными поверхностями макрофага, который подает антиген Т– и В-лимфоцитам, выполняя функцию антигенподающей клетки. В-лимфоциты реализуют выработку антител, Т-лимфоциты – клеточный ответ и диктуют В-лимфоцитам характер их работы. Этот механизм иммунного ответа находится под многоярусным контролем.
2. Уровни регуляции иммунной системы
Различают следующие уровни регуляции иммунной системы:
1)генетический уровень регуляции, при котором работают 2 группы генов: гены иммуноглобулинов, определяющие многообразие специфических антител, и гены количественной регуляции высоты иммунного ответа. Гены иммунного ответа осуществляют свое регуляторное влияние через Т-клетки;
2)клеточная регуляция. Фактически Т-помощники – это клетки регуляторов включения В-лимфоцитов в образование антител. Т-супрессоры блокируют активность Т-помощников.
Медиаторный тип регуляции. 2 группы медиаторов – пептиды, кептиды костномозгового происхождения – обеспечивают созревание Т– и В-лимфоцитов.
263
Лекция 83. Заболевания с повреждениями иммунной системы
1. Группы заболеваний с повреждениями иммунной системы
Заболевания с повреждениями иммунной системы делятся на следующие группы:
1)недостаточность иммунной системы. Из этих заболеваний могут быть первичные и вторичные иммунодефициты;
2)избыточное реагирование иммунной системы на экзогенные и эндогенные антигенов, приводящие к развитию аллергических и аутоиммунном заболеванием;
3)опухоли иммунной системы. К этим заболеваниям относятся состояния, связанные с расстройствами образования и дифференцировки лимфоцитов или макрофагов – основных структурных единиц иммунной системы. К этим заболеваниям относятся состояния, связанные с расстройствами образования и дифференцировки лимфоцитов или макрофагов – основных структурных единиц иммунной системы. К ним относятся острые лейкозы, лимфосаракулимфома, гистоцитоз, лимфагрануломатоз;
4)инфекции иммунной системы. Имеются в виду заболевания, выживаемые инфекционными агентами, избирательно локализующимися в микроцитах. К ним относятся: синдром иммунной приобретенной недостаточности, инфекционный мононуклеоз, инфекционный лимфоцитоз, лейкозы вирусной этиологии.
264
2. Признаки проявления иммунной недостаточности
Основным признаком проявления как первичной, так и вторичной иммунной недостаточности является острая или хроническая инфекция, трудно поддающаяся обычной антибактериальной терапии. В случае кожно-слизистого кандидоза грибковый стоматит трудно поддается лечению, а при хронической гранулематозной болезни на лечение инфекции затрачиваются месяцы. У больных с иммунодефицитами инфекции протекают необычно тяжело или атипично.
3. Проявления иммунодефицитов
Обычно первичные иммунодефициты обусловлены генетической блокадой Т– и В-лимфоцитов, при которых возможен дефект в системе антител, комплемента или фагоцитоза. При некоторых из этих форм имеется повреждение на молекулярном уровне с дефектом формирования ферментов. Возможны варианты течения с лимфопенией и без нее. Выделены около 20 клинических форм первичных иммунодефицитных состояний. Клинически врожденные иммунодефициты не проявляются в первые недели жизни новорожденного благодаря пассивному иммунитету за счет антител матери, но постепенно, по мере исчезновения пассивного иммунитета у ребенка развиваются различные заболевания
– пневмония, гайморит, отит.
Ребенок отстает в развитии, ослаблен, зачастую не может ходить, неполноценен в интеллектуальном отношении. Вторичные приобретенные иммунодефициты возникают при заболеваниях, сопровождающихся потерей белка, например при заболеваниях почек, заболеваниях
265
крови, при ряде злокачественных опухолей, инфекционных болезнях с постинфекционными осложнениями, при тяжелых травмах, голодании, гельминтозах.
Особой формой вторичного иммунодефицита является СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита). Как вторичные иммунодефицитные состояния рассматриваются иногда аутоиммунные заболевания, развивающиеся в результате недостаточной функции Т-супрессоров и снижение активности Т-помощников. Отмечено, что первая встреча с антигенами в периоде новорожденности может оказать повреждающее влияние на дальнейшее развитие иммунной системы в целом.
Наиболее часто встречается транзисторный синдром дефицита антител у новорожденных и грудных детей вследствие временной недостаточности синтеза гамма-глобулинов, который следует рассматривать как возрастную особенность. Первичная недостаточность клеточного иммунитета проявляется аплазией и гипоплазией вилочковой железы. Это синдромы Ди Джорджа, Незелофа, гипопластическая анемия. Синдром Ди Джорджа характеризуется нарушением дифференцировки стволовых клеток в Т-лимфоциты. Количество лимфоцитов в периферической крови значительно снижено. Иммунные реакции и синтез иммуноглобулинов не нарушены.
При этом иммунодефицитные состояния наблюдаются и другие дефекты: отсутствие околощитовидных желез, тетрада Фалло, аномалии рта, губ, ушей, носа, нижней челюсти. Больные предрасположены к вирусам, грибам. У них развиваются тяжелые диареи, респираторные инфекции, инфекции мочевыводящих путей, клинически это иммунодефицитное состояние начинает проявляться в раннем детском
266
возрасте и дает высокую летальность, возникающую вследствие врожденных уродств развития, опухолей лимфоретикулярной ткани. Синдром Незелофа характеризуется аплазией вилочковой железы, сопровождающихся глубоким поражением Т-системы иммунитета при сохранении гуморального ответа и нормального уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови. У лиц с этим иммунодефицитным состоянием с периода новорожденности наблюдаются частые рецидивирующие микозы кожи, слизистых оболочек, вирусные, грибковые заболевания, герпетические инфекции, сепсис в большинстве случаев с летальным исходом. Синдром агаммаглобулинемии. Одной из наиболее изученных ее форм является аглобулинемия типа Брутона. Она возникает в результате блока на уровне перехода стволовой клетки. Характеризуется гипоплазией периферических лимфоидных органов, отсутствием в них плазматических клеток и всех классов иммуноглобулинов в сыворотке крови. Вилочковая железа обычно не поражена, клеточный Т-зависимый ответ сохранен.
Клинические проявления данного иммунодефицитного состояния возникают у мальчиков чаще во 2-м полугодии жизни, когда элиминируются из сыворотки крови материнские иммуноглобулины. У таких детей наблюдаются пневмонии, отит, конъюнктивит, кишечные инфекции. Больные аглобулинемией Брутона умирали на 1-м году жизни. Изолированный дефицит JG обусловливает неполноценность и непродолжительность постинфекционного и поствакционального иммунитета вследствие поражения иммунологической памяти. Проявляется частыми рецидивирующими респираторными инфекциями, нередко сочетается с дефицитом JR. Изолированный дефицит JR может протекать бессимптомно или в активной форме. В последнем случае
267
наблюдаются генерализованные или ограниченные поражения кожи и слизистых оболочек кишечника, дыхательных путей, мочеполовой системы. Наиболее тяжело проявляются первичные иммунодефицитные состояния с поражением Т– и В-системы иммунитета. К ним относятся иммунодефицит швейцарского типа, синдром Луи – Барре, Вискота – Олдрича и другие заболевания.
Лекция 84. Иммунодефицит швейцарского типа. Синдром Вискотта-Олдрича. Методы оценки иммунной системы
1. Иммунодефицит швейцарского типа
Иммунодефицит швейцарского типа возникает в результате генетического блока на уровне лимфоидной стволовой клетки. Характеризуется глубоким поражением клеточного и гуморального иммунитета. Появляются тяжелые рецидивирующие инфекции бактериальной и вирусной природы, наблюдается гемоплазия вилочковой железы, выраженный дефицит JgA < в меньшей степени JgE, JgG. Клинически характеризуется атаксией, умственной отсталостью, системными эндокринными расстройствами, рецидивирующими инфекциями дыхательных путей.
2. Синдром Вискотта-олдрича
Синдром Вискотта-Олдрича является наследственным комбинированным иммунодефицитным состоянием с поражением Т– и В-систем иммунитета. Проявляется в детском возрасте у мальчиков,
268
характеризуются снижением активности реакций клеточного иммунитета, отсутствием способности к синтезу антител, с возрастом это иммунодефицитное состояние усугубляется, обусловленное возникновением экзем, тромбоцитопении, гнойных рецидивирующих инфекций. Подозрение на иммунодефицит, основанное из клинических данных, подкрепляется результатами лабораторных исследований. Ведущее значение имеет иммунологическая оценка гемограммы. Для этого необходимо знать динамику показателей крови в ходе первичного и вторичного иммунного ответа, производить обязательный подсчет клеток периферической крови для оценки нейтропении и нетрофиллеза, эозинофилии и анэозинофилии, а также подсчет общего числа лимфоцитов. Выявление клеточных маркеров активаций В-клеток, или «атипичных мононуклидов», является эквивалентом инфекции иммунной системы.
3.Методы оценки иммунной системы
Вдальнейшем используются методы оценки иммунной системы:
1) количественное определение иммуноглобулинов;
2)иммуно-электрофоретический анализ иммуноглобулинов в биологических жидкостях;
3)количественное определение общего и специфического JE;
4)количественное определение комплемента;
5)определение иммунных комплементов в биологических жидкостях;
6)определение аутоантител посредством непрямой иммунофлюоресценции;
7)определение Т– и В-лимфоцитов.
269
Лекция 85. Обеспечение грудного вскармливания
1. Меры по обеспечению грудного вскармливания
Естественное вскармливание является единственной формой адекватного питания ребенка от рождения до одного-полутора лет жизни.
Грудное вскармливание – важнейший фактор как физического, так и интеллектуального здоровья ребенка.
В 1989 г. ВОЗ и ЮНИСЕФ был опубликован бюллетень о защите, поощрении и поддержке грудного вскармливания.
Десять шагов успешного грудного вскармливания. Обучать медицинский персонал необходимым
навыкам для осуществления практики грудного вскармливания. Врачи и медицинские сестры должны владеть навыками оценки правильности прикладывания ребенка к груди, техникой сцеживания грудного молока, техникой кормления из чашечки. Особенно велика роль медицинской сестры или акушерки, так как в ее обязанности входит оказывать помощь кормящей женщине, помогать правильно приложить ребенка к груди.
Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания. Подготовка женщины к кормлению должна начинаться во время беременности на этапе женской консультации или при посещении детской поликлиники. В этот момент очень важно, чтобы у женщины сформировалась «доминанта» грудного вскармливания.
Помогать матери начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов. Первое
270
прикладывание к груди должно проходить в родильном зале через 20–30 мин после родов (к этому времени ребенок, как правило, отдохнул и готов сосать). При проведении первого прикладывания очень важен контакт «кожа к коже». Длительность первого контакта ребенка с матерью должна составлять не менее часа. При соблюдении этих условий происходит заселение кожи ребенка микрофлорой матери, становление лактации, ребенок получает первые капли молозива (богатого энергетическим материалом и антителами). Раннее прикладывание к груди способствует также хорошему сокращению матки в послеродовой период.
Показывать матерям, как кормить грудью или сохранять лактацию, даже если они временно отделены от своих детей. В случае, если мать временно не может кормить ребенка грудью, ей необходимо рекомендовать сцеживать молоко так часто, как хотел бы есть ребенок.
Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями. Особенно опасно так называемое предлактационное питание (дается новорожденному до первого прикладывания к груди), так как:
1)оно заменяет молозиво, при этом повышается риск инфекционных осложнений, желтухи;
2)мешает налаживанию сосания, так как утоляет голод ребенка, а следовательно, он более вяло берет грудь;
3)даже однократное кормление смесью может вызвать у ребенка непереносимость белков коровьего молока и аллергические реакции.
Необходимости в дополнительном введении ребенку воды также нет, поскольку все его потребности в жидкости удовлетворяет молоко матери, а излишняя жидкость