Конспект лекций по пропедевтике детских болезней, Лазарева

341

обследование эндокринных желез, доступных объективному обследованию.

4. Исследование щитовидной железы и половых желез

Методы исследования щитовидной железы: осмотр, пальпация, аускультация, лабораторные, рентгенологические, радиоизотопные методы исследования, термография, эхография.

Осмотр. Щитовидная железа в норме не видна на глаз

ине пальпируется. При осмотре можно определить степень увеличения щитовидной железы, начиная со второй (при увеличении I степени она не видна на глаз). Кроме того, при осмотре можно выявляются симптомы, характерные для понижения или повышения функции железы: состояние кожи, подкожной клетчатки, физическое развитие, глазные симптомы (экзофтальм – пучеглазие, симптомы Дальримпля – расширение глазной щели, Еллинека – пигментация век, Крауса – редкое мигание, Грефе – отставание верхнего века при взоре вниз, Мебиуса – нарушение конвергенции – при приближении предмета к глазам они сначала конвергируют, а затем один глаз непроизвольно отводится в сторону).

Пальпация щитовидной железы производится большими пальцами обеих рук, которые располагаются на передней поверхности долей или перешейка железы, а остальные пальцы рук кладутся на шею сзади. У детей грудного возраста ощупывание можно проводить большим

иуказательным пальцами одной руки. При пальпации железы у более старших детей их просят сделать глотательное движение, при этом железа смещается вверх,

иее скольжение в это время по поверхности пальцев облегчает пальпаторное исследование.

342

Перешеек щитовидной железы исследуется скользящими движениями большого пальца одной руки по средней линии шеи в направлении сверху вниз. Перешеек расположен на передней поверхности трахеи ниже щитовидного хряща и доходит до 3-го кольца трахеи. Доли железы находятся по обеим сторонам трахеи и гортани, доходя до 5–6-го кольца трахеи.

При пальпации щитовидной железы необходимо отметить ее размеры, особенности поверхности, характер увеличения (диффузное, узловое, узловатое), консистенцию (плотно– или мягкоэластичная), пульсацию, болезненность. Зоб – увеличение объема щитовидной железы.

Различают 2 степени увеличения щитовидной железы:

1)степень 0 – зоба нет;

2)степень I – зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого;

3)степень II – зоб пальпируется и виден на глаз. Аускультация щитовидной железы производится с

помощью фонендоскопа, который накладывается на железу. При повышении функции железы нередко прослушивается сосудистый шум над ней. У старших детей выслушивание производится при задержке дыхания.

Методы исследования половых желез. До периода полового созревания о состоянии половых желез можно судить лишь по развитию наружных половых органов.

343

Лекция 106. Дополнительные методы исследования эндокринных желез

1. Рентгенологические методы исследования

Рентгенография черепа и прицельно – турецкого седла. По форме и размерам турецкого седла можно косвенно судить о размерах гипофиза. При поражении эпифиза может быть обызвествление области его расположения.

Рентгенограмма зон роста костей запястья, пяточной кости у детей первых месяцев жизни. Отставание костного возраста от истинного наблюдается при гипотиреозе, гипофизарном нанизме. Ускорение процессов окостенения характерно для тиреотоксикоза.

Рентгенография костей. При гиперпаратиреозе могут обнаруживаться остеопороз, образование кист.

Тиреоидолимография – рентгеноконтрастный метод исследования внутриорганной лимфатической системы щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов. В паренхиму щитовидной железы вводят 1–3 мл контрастного вещества (майодила, верографина). Через 2 ч делают снимки в прямой и косой проекциях. По ним определяют локализацию щитовидной железы, ее размеры, контуры, рисунок лимфатической сети. О функции железы судят по скорости выделения препарата из нее. В норме – через 10–15 дней, при тиреотоксикозе – раньше (до 5 дней), при гипотиреозе – позже (до 2–3 месяцев).

Ретропневмоперитониум – снимки надпочечников на фоне введенного в околопочечную клетчатку воздуха. При гиперплазии или опухоли надпочечников можно обнаружить их увеличение, изменение формы и смещение почки вниз.

344

2. Инструментальные методы исследования

Термография щитовидной и поджелудочной желез проводится тепловизором. Щитовидная железа – орган, богато васкуляризованный, поэтому на термограмме соответственно ее проекции появляется умеренно выраженная температурная реакция. При тиреотоксикозе в проекции щитовидной железы определяется диффузное повышение температурной реакции; у больных с аденомой железы регистрируется гипертермия в проекции гиперфункционирующего узла. На термограммах больных гипотиреозом изображения щитовидной железы не видно.

Эхография щитовидной и поджелудочной железы позволяет определить размеры, форму и структуры желез.

Орхиометрия – измерение объема яичек при помощи прибора орхиометра (тестикулометр).

3. Радиоизотопные методы исследования

Тест поглощения (131)I или (99)Те щитовидной железой. У здоровых людей через 2 ч поглощается 9,9%, через 24 ч 31,8%, через 48 ч поглощение изотопа уменьшается. Для тиреотоксикоза характерно повышение захвата изотопа щитовидной железой, для гипотиреоза – снижение, или нормальный уровень захвата, или повышенный уровень захвата, но замедленное его выведение; через 48 ч продолжается накопление йода или технеция в щитовидной железе.

Сканирование щитовидной железы. При тиреотоксикозе определяется увеличение размеров железы и повышенная интенсивность накопления изотопа (гиперфункционирующие аденомы) или пониженная

345

паращитовидных желез с применением метонина, меченного (71) Se.

4. Лабораторные методы исследования

Прямым радиоиммунологическим методом можно определить содержание гормонов большинства эндокринных желез в крови, однако методики их определения сложны, и часто приходится судить о функции желез по метаболическим сдвигам, характерным для поражения тех или иных желез. Лабораторные методы исследования, используемые для определения функциональной активности щитовидной железы.

Радиоиммунологический метод определения трийодтиронина (Т(3)) и тироксина (Т(4)). У здоровых детей уровень Т(3) = 97–414 Нмоль/л, Т(4) = 72–233

Нмоль/л. Определение в сыворотке крови йода, связанного с белком (СБЙ), и йода, экстрагируемого белком (БЭЙ), состоящего в основном из тироксина и трийодтиронина.

Таблица 19. Содержание тропных гормонов гипофиза в крови детей разных возрастов (Мазурин А. В., Воронцов И. М., 1985)

346

У здоровых детей СБЙ = 4,0–8,0 мкг%, БЭЙ = 3,5– 7,5 мкг%. При тиретоксикозе их уровень повышается, при гипотиреозе – снижается. Определение в сыворотке крови липидного спектра (общих липидов, триглицеридов, холестерина, фосфолипидов, НЭЖК) и транспортной формы липидов, альфа-, бета-липопротеидов, белкового спектра, сульфгидрильных групп (SH-групп).

Содержание липидных фракций, протеинов, SH-групп в сыворотке крови здоровых детей:

общие липиды – 4–8 г/л; триглицериды – 0,45–1,86 ммоль/л; холестерин – 3,9–6,5 ммоль/л; фосфолипиды – 1,94–3,74 ммоль/л;

НЭЖК – 560+/–200 мкэкв/л;

альфа-липопротеиды – 2,2 г/л; бета-липопротеиды – 4,0 г/л; протеины – 60–80 г/л; SH-группы – 4,22+/–0,01 г/л.

В сыворотке крови больных тиреотоксикозом детей обнаруживается повышение уровней СБЙ, БЭЙ, НЭЖК, снижение содержания общих липидов, триглицеридов, холестерина, фосфолипидов, бета-липопротеидов. При гипотиреозе наблюдается снижение СБЙ, БЭЙ, повышение уровней холестерина, бета-липопротеидов, фосфолипидов, общих липидов, триглицеридов, SH-групп; при тяжелых формах-снижение НЭЖК.

Лабораторные методы исследования функции паращитовидных желез, надпочечников, поджелудочной железы, половых желез.

Лабораторные методы исследования паращитовидных желез.

Определение паратгормона прямым радиоиммунологическим методом. У здоровых детей

347

содержание гормона в крови равно 0,3–0,8 Нг/мл. Исследование ионизированного кальция в сыворотке крови. В норме его уровень 1,35–1,55 ммоль/л. Исследование в сыворотке крови содержания кальция и фосфора. У здоровых детей уровень кальция 2,25–3,0 ммоль/л, фосфора – 1,5–2,25 ммоль/л. Определение активности щелочной фосфатазы (в норме – 5–12 ед). Проба Сулковича – на присутствие кальция в моче. У здоровых детей реакция Сулковича слабоположительная. Определение суточной экскреции кальция и фосфора с мочой. В норме соответственно 60–160 мг и 0,5–3,0 г (0,015–0,02 г на 1 кг массы тела). Для гиперпаратиреоза характерно повышение содержания паратгормона в крови, высокий уровень кальция, снижение уровня фосфора, повышение активности щелочной фосфатазы. Экскреция кальция с мочой повышена. Проба Сулковича резко положительна, может быть повышена и эксткреция фосфора.

Лабораторные методы исследования функции надпочечников.

Определение содержания гормонов коры надпочечников в крови радиоиммунологическим методом. Экскреция мочой 17-кетостероидов (17-КС) и 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) (Мазурин А. В., Воронцов И. М., 1985):

Определение в сыворотке крови калия и натрия. У здоровых детей содержание калия равно 4,0–5,0 ммоль/л, натрия 122–152 ммоль/л. Соотношение натрия и калия 30:1 Лабораторные методы исследования функции

поджелудочной железы.

Определение инсулина радиоиммунологическим методом.

Определение глюкагона.

348

Определение уровня сахара в крови. У здоровых детей он равен 3,3–6,6 ммоль/л (80–120 мг%).

Стандартный глюкозотолерантный тест. У исследуемого определяется сахар в крови натощак, затем дается глюкоза из расчета 1,75–2 г/кг массы тела, но не более 10 г. После этого через каждый час 3 раза или через 30 мин (5 раз) берется кровь из пальца для определения содержания сахара. Вычерчивается гликемическая кривая. У здоровых детей максимальный подъем сахара через 30 мин на 30–60% от исходного (коэффициент Бодуэна – уровень сахара через 30 мин / уровень сахара натощак = 1,3–1,6). Затем наблюдается постепенное снижение уровня сахара до исходного через 2,5–3 ч (коэфициэнт Рафальского – конечный уровень сахара / исходный уровень сахара = 0,9–1,1).

Определение глюкозурии в разовой порции и суточной моче, определение ацетона в моче.

Определение холестерина, общих липидов, бета-липопротеидов сыворотки крови.

При пониженной функции поджелудочной железы развивается сахарный диабет, для которого характерны гипергликемия, диабетический тип сахарной кривой (высокий исходный уровень, подъем через 30 мин более чем на 60%, к концу исследования гликемия на возвращается к исходной); повышение содержания в крови общих липидов, холестерина, бета-липопротеидов; глюкозурия. При декомпенсации сахарного диабета – появление ацетона в моче.

При гиперфункции поджелудочной железы – гиперинсулинизме – определяется гипогликемия. При исследовании сахарной кривой: низкий исходный уровень, «плоская» сахарная кривая (подъем уровня сахара через 30 мин менее 30%). Аналогичные изменения развиваются

349

у больных сахарным диабетом при передозировке инсулина.

Лабораторные методы исследования функции половых желез.

Для оценки эндокринной функции яичников у девочек проводят цитологическое исследование влагалищного отделяемого. Исследование необходимо при половом инфантилизме и нарушениях менструального цикла.

Исследование спермы у мальчиков пубертатного периода при гипогонадизме.

Исследование полового хроматина и определение хромосомного набора (кариотипирование) при псевдогермафродитизме различной этиологии и дизгенезии гонад.

Исследование полового хроматина. В клеточных ядрах имеется цианофильная глыбка хроматина (тельце Барра). Определение полового хроматина производится в мазках, взятых со слизистой полости рта. У мальчиков половой хроматин содержится не более чем в 10% ядер, у девочек – более чем в 10% ядер. Определение хромосомного набора производится обычно в клетках костного мозга, лейкоцитах периферической крови, в фибробластах кожи. Для мужчин нормальный кариотип 46 XY, для женщин – 46 ХХ. У больных с дисгенезией гонад типа синдрома Шерешевского – Тернера хромосомный набор 45 XO, а при синдроме Клайнфельтера – 47 ХХY. В сложных случаях гермафродитизма нередко прибегают к пневмопельвиографии и даже лапаротомии.

350

Лекция 107. Особенности обследования детей с эндокринной патологией. Сбор анамнеза

1. Выяснение особенностей родословной

Особенности обследования детей с эндокринной патологией.

Анамнез. Выяснение анамнеза жизни и заболевания ребенка проводится по общепринятым правилам (см. схему истории болезни), но с учетом особенностей эндокринной патологии. Большое значение имеет выяснение в родословной ребенка тех или иных эндокринных или обменных заболеваний, а также в связи с этим знание характера медикаментозного или гормонального лечения матери, особенно в период беременности. При составлении родословной важно отмечать, в каком возрасте возникли эндокринные заболевания у родителей и родственников: развитие болезни в молодом возрасте дает больше оснований подтвердить наследственную природу болезни, в пожилом

– любое заболевание может быть связано с нарушением физиологических функций организма.

2. Данные о развитии ребенка

Следует отметить, что врачу для правильного подхода к оценке физического и полового развития ребенка необходимо уточнение даты рождения ребенка. Высокие показатели массы и роста ребенка при рождении (крупный плод) должны обратить на себя внимание врача в связи с подозрением на сахарный диабет у матери или гипотиреоз у ребенка. Симптомы эмбриопатии также могут иметь место у новорожденного при скрытом