Конспект лекций по пропедевтике детских болезней, Лазарева
.pdf161
характер аритмий, дифференцировать аневризмы аорты и опухоли средостения.
4. Рентгенокинематография
За последние годы значительно усовершенствовалась техника получения изображения. С помощью электронно-оптического усилителя, установленного на рентгеновском аппарате, удается получать значительно более яркие и четкие изображения при меньшей дозе облучения больного, что в свою очередь позволяет снять на кинопленку весь процесс исследования или отдельные его фазы – метод рентгенофункционального исследования сердца (рентгенокинематография). Данный метод применяется в последние годы и позволяет очень детально и точно оценивать функцию сердца и крупных сосудов в норме и при различных поражениях сердечно-сосудистой системы.
5. Рентгенотелевидение
Применение электронно-оптических усилителей позволило передать изображение на экран специального телевизора (рентгенотелевидение). На экране рентгенотелевизионной установки изображение получается значительно более четким, чем на экране обычного рентгеноаппарата. Экран телевизора может быть расположен в соседнем помещении или оборудован специальным защитным экраном, что значительно уменьшает дозу облучения, получаемую врачом-рентгенологом.
162
Лекция 49. Радиоизотопные методы исследования
1.Сканирование
Впоследнее время появились и заняли большое место в диагностике радиоизотопные методы исследования, в первую очередь – сканирование. Сущность метода заключается в том, что больному вводят радиоактивный органотронный изотоп, обладающий способностью концентрироваться в тканях определенного органа (131I и 132I): при исследовании щитовидной железы – раствор краски бенгальской розы, меченной 131I, или коллоидный раствор золота – 198Au при исследовании печени; неогидрин, меченный изотопами ртути, – 203Hg или 197Hg; гидроокись железа или олова, меченная 99-м технецием при исследовании почек и т. д. Затем больного укладывают на кушетку под детектором аппарата для сканирования (он носит название гамма-топографа или сканера). Детектор (сцинтилляционный счетчик гамма-излучения) перемещается по определенной траектории над объектом исследования и воспринимает импульсы от органа, ставшего источником ионизирующего излучения. Сигналы счетчика затем с помощью коллиматора (электронное устройство) преобразуются в различной формы сканограммы. Данные сканирования могут регистрироваться графически в виде черно-белой или цветной штриховки, фоторегистрации и цифропечати (после обработки информации в ЭВМ). Такая интенсивность излучения исследуемого органа вследствие накопления в нем радиоактивного изотопа значительно выше, чем интенсивность излучения окружающих органов
итканей. Плотность штриховки точек на участке сканограммы, соответствующих этому органу, значительно
163
выше. Таким образом, в процессе исследования на сканограмме удается получить «тень» органа. При очаговом поражении паренхимы органа (опухоль, киста, абсцесс и др.) на сканограмме определяются очаги разрежения.
Методом радиоиндикации при исследовании печени можно выявить:
1)при паренхиматозной желтухе – снижение клиренса нуклеида в крови и поглощения его в печени;
2)при обтурационной желтухе – высокое накопление радиоактивного нуклеида в печени и замедленное его выведение;
3)при гемолитической желтухе – кривые радиоактивности крови, печени и кишок в норме.
Сканирование печени дает возможность судить не только о морфологических и топографических изменениях этого органа, но косвенно и о расстройствах его функции. При серийном сканировании почек можно судить об интенсивности выведения нуклеидов из отдельных участков почки и о функции того или иного отдела этого органа. Сканирование применяется для диагностики объемных процессов в почках (опухолей, кист и др.), очаговых поражений в них (пиелонефрит, сосудистые изменения), выявления «немой» почки, дифференциации диффузных и очаговых изменений почек, обнаружения аномалий развития почек, их дистонии. Сканирование нашло широкое применение в эндокринологии (например, для исследования структуры и функций щитовидной железы). В настоящее время в диагностике внутренних болезней сердца, печени, желчного пузыря, почек и других органов широко используется ультразвуковое исследование – метод диагностики, основанный на различиях в отражении ультразвуковых волн, проходящих через сердце и ткани организма с разной плотностью.
164
2. Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Ультразвуковая эхография (эхография, эхолокация, ультразвуковое сканирование, сонография, УЗИ) базируется на акустических высокочастотных колебаниях от 104 до 108 Гц, которые уже не воспринимаются человеческим ухом. Ультразвук хорошо распространяется по тканям организма даже при низких уровнях энергии (0,005–0,008 Вт/см2), которые в сотни и тысячи раз меньше доз, используемых при терапевтических воздействиях. Отраженные ультразвуковые сигналы улавливаются, трансформируются и передаются на воспроизводящее устройство (осциллоскоп), с которого и воспринимаются эти сигналы. Применение эхографии в кардиологии позволяет определить наличие и характер порока сердца, обызвествление створок клапанов при ревматическом пороке, выявить опухоль сердца и другие его изменения. При диффузных поражениях печени эхография позволяет различить цирроз, гепатит, жировую дистрофию, определить расширенную и извитую воротную вену. Эхографическое исследование селезенки позволяет установить ее расположение, выявить увеличение (что может быть одним из косвенных признаков цирроза печени), изучить структуру этого органа. Метод ультразвуковой эхографии используется в неврологии (исследование головного мозга, величины отслойки сетчатки, определение локализации и размеров инородных тел, диагностика опухолей глаза и глазницы), в оториноларингологии (дифференциальная диагностика причин поражения слуха и др.), в акушерстве и гинекологии (определение сроков беременности, многоплодной и внематочной беременности, диагностика новообразований женских половых органов, пио– и
165
гидросальпикса, исследование молочных желез и др.), в урологии (исследование мочевого пузыря, предстательной железы). В настоящее время под контролем эхографии выполняют прицельную биопсию внутренних органов – щитовидной железы, печени, почек и др., извлекают с помощью специальных пункционных игл содержимое кист, абсцессов печени, поджелудочной железы и др., при наличии специальных показаний вводят растворы антибиотиков непосредственно в мочевой пузырь при обострении холецистита или в полость нагноившихся кист печени, поджелудочной железы и др., проводят и другие диагностические и лечебные манипуляции.
Лекция 50. Характеристики дыхательной системы детей
1. Центральная регуляция
Центральная регуляция:
1)незрелость дыхательного центра;
2)повышенная возбудимость блуждающего нерва;
3)изменчивость тонуса гладкой мускулатуры бронхов;
4)неустойчивость частоты и глубины дыхания.
2. Грудная клетка
Грудная клетка:
1)«бочкообразная»;
2)горизонтальное расположение ребер;
3)яремная ямка находится на уровне VII шейного позвонка;
4)слабость дыхательной мускулатуры;
166
5)высокое стояние диафрагмы;
6)большой объем органов брюшной полости. Выраженность дыхания:
1)поверхностный характер дыхания;
2)высокая частота дыхания;
3)высокий относительный минутный объем дыхания
(на единицу массы); 4) диафрагмальный тип дыхания.
3. Нос и носовая полость
Носовая полость:
1)малые размеры;
2)узость носовых ходов;
3)отсутствие нижнего носового хода (формируется к 4 годам);
4)слизистая оболочка хорошо выражена, имеет богатое кровоснабжение;
5)слабое развитие кавернозной ткани (развивается к 8 годам);
6)недоразвитие воздушных полостей;
7)снижение защитных функций (согревание, очищение, увлажнение воздуха);
8)редкость носовых кровотечений у маленьких
детей;
9)быстро возникает затруднение носового дыхания;
10)редкость синуситов у детей раннего возраста.
4. Носоглотка
Носоглотка: 1) узка и мала;
167
2) слабое развитие лимфатического кольца (миндалины достигают максимального развития к 4–10 годам).
5. Гортань
Гортань:
1)воронкообразная форма;
2)узкий просвет;
3)высокое расположение;
4)хорошо развит подслизистый слой;
5)мягкие, податливые хрящи;
6)короткие голосовые связки;
7)легкость развития крупа.
6. Трахея и бронхи
Трахея и бронхи:
1)узкий просвет;
2)мягкость хрящей;
3)высокое расположение;
4)слабое развитие слизистых желез;
5)воронкообразная форма (трахея);
6)широкая фиброзная часть (трахея);
7)легкость возникновения воспалительных процессов и нарушений воздушной проходимости.
7. Легкие
Легкие:
1)слабое развитие альвеол;
2)хорошее кровоснабжение с богатой сетью анастомозов;
3)слабое развитие эластической ткани;
168
4)слабо выражены междолевые щели;
5)плевра тонкая;
6)хорошее развитие лимфатических узлов;
7)легкость развития воспалительных процессов;
8)легкость развития ателектазов;
9)легкость развития эмфиземы;
10)частый гематогенный и лимфогенный путь распространения инфекции;
11)легкость смещения (сдавления) органов грудной
клетки;
12)легкость развития гипоксии.
Лекция 51. Синдром дыхательных расстройств. Бронхиальная астма.
Исследование дыхательной системы
1. Синдром дыхательных расстройств
Этиология.
Неинфекционные заболевания легких – пневмопатии:
1)первичные ателектазы (дефицит сурфактанта);
2)болезнь гиалиновых мембран;
3)отечно-геморрагический синдром. Инфекционные заболевания легких – пневмонии.
169
Таблица 2. Критерии тяжести СДР (по шкале Сильвермана).
2. Бронхиальная астма
Определение Астма – хроническое воспалительное заболевание
дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и ранним утром. Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере частично, обратима спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы.
Бронхиальная астма Диагностика
170
Измерение функционального состояния легких включает 2 метода:
1)FEY1(ОФВ1) – измерение объема форсированного выдоха за первую секунду, л (и связанное с ним измерение ЖЕЛ – FYC, л) – измеряют спирометром;
2)PEF (ПВС) – измерение максимальной (пиковой) скорости выдоха, л/мин – измеряют пикфлоуметром.
Должные величины PEF, FEY 1, FVC определяют на основании возраста, пола и роста больного.
Мониторирование с помощью пикфлоуметра позволяет оптимизировать лечение больных БА:
1)определять обратимость бронхиальной обструкции;
2)оценивать тяжесть заболевания;
3)оценивать гиперреактивность бронхов;
4)прогнозировать обострения астмы;
5)идентифицировать механизмы, провоцирующие бронхоспазм;
6)определять профессиональны астму;
7)оценивать эффективность лечения;
8)планировать лечения.
3.Исследование дыхательной системы: осмотр, пальпация
При осмотре грудной клетки определяется ее форма (у новорожденных форма грудной клетки приближается к цилиндрической, с возрастом она приобретает форму усеченного конуса и боковые размеры начинают превалировать над передне-задними). Симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания определяется по равномерности движения лопаток и положению плечевого пояса; тип дыхания (грудной, брюшной или грудобрюшной) – по преимущественному