Конспект лекций по пропедевтике детских болезней, Лазарева

111

Могут быть ирритативные расстройства сознания (галлюцинации, бред), возникающие при ряде психических и инфекционных заболеваний. Осмотр может дать представление и о других нарушениях психического состояния, таких как подавленность, апатия, возбуждение, бред. В развитии ряда соматических заболеваний психическим в настоящее время отводится большое место факторам (психосоматические болезни), не имеющим в своей основе поражения органов.

Лекция 31. Положение и конституция больного. Осмотр головы

1. Положение больного

Оценивая положение больного, указывают на его активность, пассивность или вынужденность.

Активное положение – положение, когда больной может свободно менять свое положение в постели и даже ходить.

Пассивное положение – положение, когда больной лежит неподвижно, не реагируя на окружающие события.

Вынужденное положение – положение, облегчающее состояние больного.

Оценивая телосложение (габитус – от лат. habitus – наружный вид, внешний облик человека), учитывают конституцию, массу тела и рост больного, а также их соотношение (массо-ростовые показатели).

2. Конституция больного

Конституция больного (от лат. constitution – устройство, сложение; строение организма, обусловленное

112

определенным соотношением и развитием органов и тканей) представляет собой совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившуюся на основе наследственных приобретенных экзо– и эндогенных факторов.

Основными являются 3 типа:

1)астенический, характеризующийся преобладанием роста над массой (конечностей над туловищем, грудной клеткой над животом). Сердце и паренхиматозные органы

уастеников относительно малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. Артериальное давление часто снижено, уменьшены секреции и перистальтика желудка, всасывательная способность кишечника, содержание гемоглобина в крови, число эритроцитов, уровень холестерина, кальция, мочевой кислоты, сахара. Отмечается гипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза;

2)гиперстенический, характеризующийся преобладанием массы над ростом. Туловище относительно длинное, конечности короткие, живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние органы, за исключением легких, относительно больших размеров. Кишечник более длинный, толстостенный и легкий. Лицам гиперстенического типа свойственны более высокое артериальное давление, большое содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и холестерина, гипермоторика и гиперсекреция желудка. Секреторная и всасывающая функции кишечника высокие. Часто наблюдаются гипофункция щитовидной железы, некоторое усиление функции половых желез и надпочечников;

3)нормостенический – отличается

пропорциональностью телосложения и занимает

113

промежуточное положение между астеническим и гиперстеническим. Отличаются характер движений, походка. Расстройства походки бывают при различных неврологических заболеваниях и поражениях опорно-двигательного аппарата. Так называемая утиная походка наблюдается при врожденном вывихе бедра.

3. Осмотр головы

Осмотр головы позволяет выявить изменения ее размеров и формы врожденного и приобретенного характера. Увеличение размеров черепа отмечается при водянке мозга (гидроцефалии). Уменьшение размеров черепа (микроцефалия) наблюдается у лиц с врожденным умственным недоразвитием. Квадратная, уплощенная сверху, с выдающимися лобными буграми голова может свидетельствовать о врожденном сифилисе, рахите. Положение головы важно при шейном миозите, спондилоартрите. Движения головы пульсирующего характера наблюдаются при недостаточности аортального клапана сердца (симптом Мюссе). Осмотр волосистой части головы позволит обнаружить возможные гнойничковые поражения.

Деформации черепа подразделяются на:

1)пиргоцефалии (башенный череп, вытянутый

вверх);

2)брахицефалии (череп уплощается в передне-заднем направлении);

3)скафоцефалии (голова уплощается в латеральном направлении).

К уродствам мозга относятся:

1)его отсутствие (анэнцефалия);

2)уменьшение массы и размеров черепа (микроцефалия);

114

3)недоразвитие одного полушария (гемицефалия);

4)наличие мозговых грыж: цефалома, энцефалоцеле, энцефалоцистоцеле, менингоцеле, менингоцефалоцистоцеле.

Это отражается на умственном развитии. Так, врожденная задержка умственного развития (олигофрения)

взависимости от степени тяжести (слабоумия) подразделяется на три формы:

1)дебильность (легкая стадия);

2)имбецильность (средняя);

3)идиотия (тяжелая степень слабоумия). Существуют различные врожденные аномалии

развития костного остова головы:

1)резкая асимметрия лица;

2)микрогнатия (недоразвитие нижней челюсти);

3)макрогнотия (чрезмерное развитие нижней челюсти);

4)высокое «готическое» небо;

5)расщепление верхней челюсти (так называемые волчья пасть и заячья губа);

6)диспластический рост зубов;

7)нарушение прикуса;

8)расширенная и уплощенная переносица;

9)гипертелоризм (увеличение размеров между глазницами).

Изменены черты лица и его выражение при различных эндокринных нарушениях:

1)акромегалическое лицо с увеличением выдающихся частей (нос, подбородок, скулы) встречается при акромегалии;

2)микседематозное лицо свидетельствует о снижении функции щитовидной железы. Оно равномерно заплывшее с наличием слизистого отека, глазные щели уменьшены, контуры лица сглажены, волосы на наружных

115

половинах бровей отсутствуют, а наличие румянца на бледном лице напоминает лицо куклы;

3)facies basedovica (базедово лицо) – лицо больного, страдающего гиперфункцией щитовидной железы, подвижно, с расширенными глазными щелями, усиленным блеском глаз, пучеглазием, которое придает лицу выражение испуга;

4)лунообразное, красное, лоснящееся лицо с развитием у женщин бороды и усов характерно для болезни Иценко – Кушинга.

Лекция 32. «Маски» лица. Осмотр полости рта, шеи, грудной клетки

1. «Маски» лица

Существуют «маски» лица, характерные для определенных состояний организма:

1)«лицо Корвизара» характерно для сердечной недостаточности (отечное, желтовато-бледное, цианотичное, рот постоянно приоткрыт, глаза тусклые);

2)«львиное лицо» – при проказе (с бугорчато-узловатым утолщением кожи под глазами и над бровями и расширенным носом;

3)лицо «восковой куклы» характерно для больных анемией Аддисона – Бирмера (слегка одутловатое, очень бледное, с желтоватым отеком и как бы просвечивающей кожей);

4)«маска Паркинсона» – амимичное лицо, свойственное больным энцефалитом;

5)«лицо Гиппократа» (facies Hyppocratica) –

характерно при тяжелых заболеваниях органов брюшной полости, таких какперитонит, перфорация язвы желудка и

116

двенадцатиперстной кишки и т. д.; отличительные черты: запавшие глаза, заостренный нос, мертвенно-бледная, с синюшным оттенком и покрытая каплями холодного пота кожа лица.

Для крупозной пневмонии характерны: цианоз вокруг носа и рта больного (акроцианоз), гиперемия кожи лица, вишнево-красный цвет губ, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (крыльев носа), пенка в углах рта и т. д. Для пневмосклероза, экссудативного плеврита, стафилококковых деструкций легких характерна бледность кожных покровов лица с серым оттенком; герпетическое поражение может быть этиологическим признаком недомогания пациента, а может быть симптомом вследствие выраженного иммунодефицита при различных других инфекциях. Наиболее частым симптомом является одутловатое лицо, наблюдающееся при различных состояниях, будь то болезни почек, плеврит, перикардит, опухоли средостения и др. Далее последовательно осматривают глаза, веки, нос, отмечая имеющиеся отклонения от нормы, что позволит воссоздать единую клиническую картину заболевания.

2. Осмотр полости рта

При осмотре рта обращают внимание на его форму (симметричность углов, окраску губ, наличие трещин, высыпаний и т. д.). Осматривают слизистую оболочку рта, десен, зубы, отмечая наличие или отсутствие кариозных зубов как источника инфекции.

При ряде заболеваний язык имеет особенности:

1)чистый, красный и влажный – при язвенной болезни;

2)малиновый – при скарлатине;

117

3)сухой, покрытый трещинами и темным коричневым налетом – при тяжелых интоксикациях и инфекциях;

4)обложенный налетом в центре и у корня, чистый у кончика и по краям – при брюшном тифе;

5)с отсутствием сосочков, инфекций, полированный

–при анемии Аддисона– Бирмера; «лакированный» язык – при раке желудка, пеллагре, спру;

6)локальные утолщения эпителия языка (так называемые лейкоплакии) – предраковые изменения у курильщиков.

3. Осмотр шеи

Осмотр шеи позволит выявить существенные признаки, позволяющие в дальнейшем идентифицировать патологическое состояние. Прежде всего необходимо обратить внимание на размеры щитовидной железы, пульсацию сонных артерий, набухание вен шеи, увеличение лимфатических узлов, являющих патогномоничными признаками для определенных заболеваний.

4. Осмотр грудной клетки

Особенности осмотра грудной клетки. Осмотр формы грудной клетки, выявления нарушения дыхательных движений, одышки. Внешний осмотр сердечной области, осмотр живота. Осмотр формы грудной клетки позволяет выявить патологические критерии как для заболеваний дыхательной системы, так и иной патологии.

Выделяют следующие патологические варианты строения грудной клетки:

118

1)эмфизематозную (широкую), «бочкообразную», находящуюся как бы в состоянии максимального вдоха;

2)паралитическую (при хронических бронхо-легочных процессах), характеризующуюся уменьшением всех размеров, атрофией дыхательных мышц, резким наклоном ребер книзу, острым надчревным углом, отставанием лопаток;

3)воронкообразную и ладьевидную (при врожденном стридоре, тяжелых формах рахита);

4)рахитическую (килевидную, сдавленную с боков или запавшую по линии прикрепления диафрагмы);

5)асимметричную с признаками западения, уплощения или выпячивания одной ее половины (при одностороннем пульмофибриозе, выпотном плеврите, пневмотораксе и других заболеваниях;

6)деформацию грудной клетки, вызванную сколиозом или другими видами поражения позвоночника.

5. Нарушения дыхательных движений

При осмотре грудной клетки отмечают нарушения дыхательных движений, которые при правильной оценке являются высокоинформативными признаками заболеваний дыхательной системы.

В норме имеется 3 типа дыхания:

1)грудной;

2)брюшной (диафрагмальный);

3)смешанный.

Существуют различные варианты дыхательных нарушений:

1)тахипноэ – учащенное, ритмичное, поверхностное дыхание;

2)брадипноэ – уреженное, ритмичное, поверхностное дыхание;

119

3)аритмичное – хаотичное, беспорядочное, неодинаковое по глубине и частоте дыхание;

4)дискоординированное – дискоординация в деятельности грудных и диафрагмальных (брюшных мышц);

5)дыхание Чейна-Стокса – периодическое дыхание, при котором дыхательные движения проделывают определенный цикл в виде постепенного нарастания глубины во время каждого вдоха до максимума, а затем неуклонного постепенного убывания амплитуды дыхательных движений до минимума с переходом в дыхательную паузу апноэ; после этой паузы цикл повторяется;

6)«Биота» – периодическое дыхание, характеризующееся тем, что ритмичные и равномерные дыхательные движения через каждые несколько дыханий прерываются экспираторными паузами, иногда довольно продолжительными;

7)дыхание Куссмауля – большое или шумное дыхание, характеризующееся резким углублением и значительным учащением дыхательных движений, которые сопровождаются громкими шумами.

К патологическим нарушениям функции дыхания следует отнести также парадоксальные экскурсии диафрагмы при ее релаксации.

120

Лекция 33. Осмотр грудной клетки и живота. Одышка, видимая пульсация.

Исследование кожи и подкожно-жировой клетчатки

1.Одышка

Впроцессе осмотра больного можно заметить признаки одышки, т. е. затруднение дыхания с нарушением частоты, глубины ритма, с неприятным ощущением недостатка воздуха, вплоть до чувства удушья.

Различают три вида одышки:

1) инспираторная одышка наблюдается при нарушении прохождения воздуха через верхние дыхательные пути и характеризуется удлиненным вдохом (иногда шумным), углублением и урежением дыхания. Встречается при заглоточном абсцессе, истинном и ложном крупе и др.;

2) экспираторная одышка является чаще следствием сужения или обтурации нижних отделов воздухоносных путей – мелких бронхов и бронхиол, характеризуется затрудненным и удлиненным выдохом, осуществляющимся с участием мышц, усиливающих этот акт; встречается при бронхиальной астме, эмфиземе, пульмофиброзе и др.;

3) смешанная (инспираторно-экспираторная) одышка сопровождается затруднением как вдоха, так и выдоха; наблюдается при пневмониях, бронхитах, муковисцидозе, плевритах, пневматораксе, застойных явлениях в малом круге кровообращения, метеоризме, асците и др.