Конспект лекций по пропедевтике детских болезней, Лазарева
.pdf101
Лекция 28. Методика исследования кожи
1. Правила при описании элементов кожи
Правила при описании элементов кожи после осмотра
Необходимо установить:
1)время появления сыпи;
2)локализацию, размер и количество элементов, их форму, размер и цвет;
3)обильная или не обильная сыпь;
4)форму элементов (округлая, овальная, звездчатая и
т. д.);
5)четкость или размытость краев;
6)цвет сыпи;
7)отметить наличие вторичных элементов сыпи.
2. Пальпация кожи
Пальпация должна быть поверхностной, проводиться осторожно, не причиняя ребенку боли. Руки врача должны быть чистыми, теплыми и сухими. Необходимо следить за мимикой ребенка, отвлекать ребенка от обследования. С помощью поверхностной пальпации определяются температура, эластичность и толщина, влажность кожи. Пальпацией можно ощутить характерную для здорового ребенка мягкую, бархатистую, умеренно влажную кожу, обнаружить ее чрезмерную сухость при гиповитаминозе, миксидеме, ихтиозе или повышенную влажность при рахите, гипертиреозе, вегето-сосудистой дистонии. Отечность и пастозность тканей проявляется бледностью и одутловатостью и образованием медленно исчезающих ямок при надавливании на тыл стопы, переднюю поверхность голени. Диффузные отеки обнаруживаются
102
при заболевании почек, сердца, печени, тяжелом белковом голодании. Локальный отек на отдельных частях тела встречается при дифтерии, паротите, рожистом воспалении. Для определения толщины и эластичности кожи необходимо указательным и большим пальцами захватить кожу без подкожного жирового слоя в небольшую складку, затем пальцы надо отнять. Если кожная складка расправляется сразу после отнятия пальцев, эластичность кожи считается нормальной. Если распрямление кожной складки происходит постепенно, эластичность кожи сниженная. Особенно большое значение имеет определение эластичности кожи у детей раннего возраста. Определение эластичности проводят на тыльной части кисти или на передней поверхности грудной клетки над ребрами, на животе на уровне пупка.
Тургор тканей Тургор тканей определяется при сдавливании всей
толщи кожи, подкожной клетчатки и мышц на внутренней поверхности бедер. Снижение тургора – главный диагностический синдром при дистрофиях, хронических интоксикациях, при острых расстройствах пищеварения, обезвоживании организма.
Влажность кожи Влажность кожи определяется путем поглаживания
кожи на симметричных участках тела: груди, конечностях, ладонях, подошвах. Кожа имеет умеренную влажность. При заболеваниях могут быть сухость кожи, повышенная влажность и усиленная потливость.
Температура кожи Может быть повышенной и пониженной, в
зависимости от температуры тела. Для ее определения проводят термометрию. При ряде заболеваний отмечается местное повышение температуры в области воспалительных процессов в отдельных органах,
103
поражениях центральной и периферической нервной системы.
Дермографизм Определение дермографизма проводится путем
проведения сверху вниз кончиком указательного пальца или молоточком по коже груди и живота линии. На месте ее проведения появляются белая или красная полоса. Различают белый дермографизм, красный дермографизм, смешанный и валикообразный, по времени его возникновения или исчезновения, разлитой или неразлитой. Красный дермографизм указывает на повышение тонуса парасимпатической нервной системы, белый дермографизм указывает на повышение тонуса симпатической нервной системы.
Метод щипка Состояние кожных сосудов и капилляров исследуют
пробами щипка, жгута, капилляроскопии. Повышенная ломкость капилляров свойственна острым инфекционным заболеваниям, таким как скарлатина, геморрагический васкулит и др. Появление на месте щипка кровоизлияний является положительным симптомом. То же отмечается при применении жгута, перкуссионного молоточка.
3. Методика исследования подкожно-жирового слоя и его особенности у детей
При осмотре ребенка создается общее представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя.
При пальпации определяется состояние подкожно-жирового слоя. Для этого требуется глубокая пальпация. В отличие от исследования кожи, при исследовании подкожно-жирового слоя большим и указательным пальцами захватываются не только кожа, но
104
иподкожно-жировая клетчатка. В зависимости от полученных результатов различают нормальное, избыточное, недостаточное отложение жира. Определяется толщина складки на животе, на уровне пупка, на уровне грудины, на спине под лопатками, на внутренней задней поверхности бедра и плеча, на лице в области щек. Обычно подкожно-жировой слой несколько толще на животе, тоньше на груди. У детей до 3 лет составляет около 0,8– 1,5 см. Для более точного определения толщины подкожно-жирового слоя определяется специальным прибором калипером по сумме толщины и складок над бицепсом, трицепсом, под лопаткой, подвздошной костью. На основании этих данных составлены таблицы центильного распределения суммы толщины складок в 4 стандартах точек по Брокк. О нормальном отложении жира говорят, если полученная величина находится от 25 до 75 центилей, избыток при 90–95 центилях, показатели ниже этих свидетельствуют о недостаточном жироотложении. Жироотложение может быть непропорциональным. При пальпации следует обращать внимание на уплотнение подкожно-жировой клетчатки, особенно у новорожденных
инедоношенных детей, которое характерно для скляремы.
Лекция 29. Особенности ногтей и волос у детей
1. Особенности ногтей, изменения ногтей при различных заболеваниях
Ногти могут изменяться в результате патологических процессов в других органах. При врожденной дисплазии ногти отсутствуют вообще или недостаточно развиты. Появление внутри ногтей белых пятен или линий связано с
105
недостаточным поступлением в организм ряда веществ, в случае наличия хронических заболеваний. При невропатии, состоянии психической напряженности наблюдается обкусывание ногтей. При расстройствах функции щитовидной железы, ревматоидном артрите и других хронических заболеваниях внутри ногтей могут появляться продолговатые или поперечные разрывы. Образование полосок в ногтях приводит к приобретению ложкообразной формы у больных с хронической гипохромной анемией. Гипофункция паращитовидных желез приводит к деформации, уплощению ногтей. При грибковых заболеваниях происходит деформация ногтей в виде появления мелких ямок, поперечных борозд, их утолщение, на них появляются трещины, ноготь иногда отделяется от ногтевого ложа, они становятся желтыми, прозрачными. При порфирии они приобретают красновато-пурпурный оттенок.
2. Возрастные особенности волос у детей различных возрастов
После рождения тело ребенка покрыто пушковыми волосами, особенно это выражено у недоношенных детей. Постепенно волосяной покров исчезает и замещается на более грубые волосы, равномерно покрывающие поверхность тела. В школьном возрасте появляются пигментированные, более темные волосы, вначале на разгибательных поверхностях конечностей, в межлопаточной области, вдоль позвоночника, в области плечевого пояса. Выраженность роста этих волос имеет индивидуальные особенности. Чрезмерное оволосение – кожи туловища – встречается при туберкулезе, ревматоидном артрите, неспецифическом язвенном колите, тяжелых пороках сердца, при длительном применении
106
кортикостероидных препаратов, обусловленном семейном гиперпурихозе. В период полового созревания начинается быстрый рост волос в области половых органов, у мальчиков – на верхней губе, подбородке, щеках, передней поверхности грудной клетки, у девочек в области ореол грудных желез, подмышечных впадин. Кожа головы новорожденных покрыта редкими, очень мягкими волосами, которые замещаются более густыми. Выраженность волос на голове ребенка сугубо индивидуальная. Облысение затылка на первом году жизни является признаком рахита. Гнездная плешивость отмечается при грибковых заболеваниях, отравлении таллием или содержащими его продуктами. Волосы на голове могут поражаться грибами и возникновением микроспории. При педикулезе у корней волос можно обнаружить песчинкообразные, плотно сидящие яйца паразитов. Запоздалое появление волос в местах, характерных для полового созревания, наблюдается при инфантизизме, отставании физического развития, гипофизарном ожирении.
Лекция 30. Основные методы исследования
1. Объективное исследование
Клиническое исследование больного, или объективное исследование больного (Status praesens) позволяет судить об общем состоянии организма и состоянии отдельных внутренних органов и систем. При диагностике поражения следует помнить, что изменения со стороны какого-то одного органа (локальный процесс) всегда вызывают нарушения во всем организме. Например,
107
ангина может провоцировать изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, костно-суставной и выделительной систем и т. д. Другие же заболевания могут носить генерализованный (системный) характер с поражением ряда органов и даже систем.
Для того чтобы объективное исследование больного было полным и системным, его проводят по определенному плану:
1)общий осмотр больного (inspectio);
2)ощупывание (palpatio);
3)выстукивание (percussio);
4)выслушивание (auscultatio).
Проводят и другие методы исследования, позволяющие изучить состояние всех систем организма: дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, лимфатическую, эндокринную, нервную, костно-суставную и др. К числу объективных методов исследования относятся лабораторные методы исследования, исследования функционального состояния методом проб, рентгено-электрофизиологические, ультразвуковые методы и другие. Общий осмотр – метод объективного обследования больного, осуществляемый системно и по определенному плану. Пальпация (от лат. palpatio – щупанье) – метод исследования органов больного путем ощупывания пальцами. Перкуссия (от лат. percussio – постукивание) – выстукивание больного (пальцем или молоточком) для определения по характеру звука состояния внутренних органов. Аускультация (от лат. auscultatio – выслушивание) – метод исследования внутренних органов (легких, сердца) человека путем выслушивания звуковых явлений, возникающих при работе этих органов.
108
2. Основные и дополнительные диагностические методы
Все диагностические методы исследования подразделяются на основные и дополнительные.
К основным клиническим методам относятся:
1)расспрос;
2)осмотр;
3)пальпация;
4)перкуссия;
5)аускультация;
6)измерения.
Эти методы позволяют определить дальнейшую тактику врача, выбрать оптимально необходимые методы дополнительного исследования.
К дополнительным методам относятся:
1)методы лабораторной диагностики;
2)инструментальные методы диагностики;
3)рентгенологические и др. методы.
Они позволяют определить сущность патологического процесса.
Так, если при проведении эндоскопии желудка выявляется опухолевое поражение, производят биопсию и цитологическое исследование полученного материала, выявляя степень озлокачествления. Данные этих исследований позволяют выбрать тактику дальнейших действий врача: оперативное вмешательство, химиотерапия, лучевая терапия. При этом учитываются общее состояние больного, а также изменения по другим органам и системам, данные лабораторного исследования.
109
3. Основные принципы общего осмотра
Основные принципы общего осмотра:
1)схема общего осмотра;
2)сознание больного;
3)положение, телосложение и характер движений больного.
Патологические признаки, обнаруженные во время осмотра пациента, нацеливают на уточнение отдельных данных анализа и проведения дальнейших методов исследования. Осмотр всегда следует проводить по определенной схеме, чтобы не упустить деталей. Осмотр проводится только при дневном освещении или лампой дневного света, так как при электрическом освещении трудно выявить желтушное окрашивание кожи и склер. Последовательно обнажая тело больного, осматривают его при прямом и боковом освещении. Общий осмотр позволяет выявить положение больного, его поведение, состояние кожи и видимых слизистых оболочек. Состояние ортопноэ (вынужденно сидячее положение) из-за резко выраженной одышки при бронхиальной астме, например. При плеврите больные лежат на боку, соответствующем стороне поражения плевры. При выпотном перикардите больной лежит или сидит в резко согнутом коленно– локтевом положении, способствующем ослаблению острой боли в области сердца. Если самочувствие больного позволяет, осмотр туловища и грудной клетки следует проводить в вертикальном положении, а живот – в вертикальном и горизонтальном. Вначале производят общий осмотр, а затем – участков тела по областям: голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров. Общее состояние оценивается по состоянию
110
сознания, психической характеристике, положению и телосложению.
4. Сознание больного
Сознание больного может быть ясным, а может быть нарушенным. В зависимости от степени расстройства сознания различают следующие его виды:
1)ступорозное (stupor) – состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы с запозданием;
2)сопорозное (sopor) – спячки, из которого больной выходит при громком окрике или тормошении; при этом все рефлексы сохранены;
3)коматозное состояние (coma) – бессознательное состояние, при котором отсутствуют реакции на внешние раздражители, рефлексы, выражено расстройство жизненно важных функций.
Коматозные состояния могут быть следующими:
1)алкогольная кома, возникающая вследствие алкогольной интоксикации;
2)апоплексическая кома – наблюдается при кровоизлиянии в мозг;
3)гипо– и гипергликемическая кома – при заболевании поджелудочной железы (сахарном диабете) –
взависимости от применения противодиабетических препаратов и степени развития заболевания;
4)печеночная кома – развивается при острой или подострой дистрофии печени, циррозе и других состояниях;
5)уремическая кома возникает при острых токсических поражениях почек и др.;
6)эпилептическая кома – наблюдается при приступах эпилепсии.