Конспект лекций по пропедевтике детских болезней, Лазарева

251

при дальнейшем повышении (10–12 ммоль/л) – внутрижелудочковая блокада с мерцанием желудочков.

3. Кальций

Содержание в сыворотке крови:

новорожденные – 2,22–2,75 ммоль/л; дети старше года – 2,5–2,8 ммоль/л; взрослые – 2,25–2,75 ммоль/л; гипокальциемия – уровень ниже 2

ммоль/л; гиперкальциемия – уровень выше 3

ммоль/л; регулирует проницаемость мембран;

участвует в свертываемости крови; структурный компонент костной ткани; участвует в мышечном сокращении –

расслаблении; регулирует нервно-мышечное

возбуждение; медиатор действия гормонов;

100–150 мг/кг – поступление Са2+ к плоду в последние месяцы беременности;

коэффициент усвоения Са2+ из женского молока – 60–70%, из коровьего – 20%;

суточная потребность в Са2+ – 500– 1000 мг;

для обеспечения нормальной минерализации остеоидной ткани ребенку необходимо 500 мг кальция в сутки.

Гипокальциемия – повышение нервно-мышечной возбудимости вплоть до клонико-тонических судорог.

252

Гипокальциемия при падении уровня ниже 1,87 ммоль/л проявляется изменениями на ЭКГ:

1)увеличением электрической систолы;

2)симметричностью зубца Т.

Повышение уровня Са2+ до 3 ммоль/л (при передозировке витамина D) приводит к укорочению интервала S – T.

Гипокалиемия – содержание калия в сыворотке крови: 4 ммоль/л и ниже.

Изменение концентрации калия регистрируется на

ЭКГ:

–низкий и широкий зубец Т (T+U);

–снижение интервала S – T;

–двухфазный зубец Т (Т+U).

Гиперкалиемия – калия в сыворотке крови 5,5 ммоль/л и выше.

Изменение концентрации калия регистрируется на

ЭКГ:

–высокий и острый зубец Т на узком основании;

–расширение комплекса QRS;

–снижение амплитуды зубца Р.

Гипокальциемия – содержание кальция в сыворотке крови 2 ммоль/л и ниже. Изменение концентрации кальция регистрируется на ЭКГ:

–увеличение электрической систолы желудочка (QT) за счет удлинения интервала S – T;

–симметричность зубца Т;

–увеличение отношения QТ/RR >0,42 RT/RR >0,50. Гиперкальциемия – содержание кальция в сыворотке

крови 3 ммоль/л и выше. Изменение концентрации калия регистрируется на ЭКГ:

– укорочение интервала S – T.

253

4. Магний

Магний:

1)активирует более 300 ферментов;

2)контролирует синтез циклической АМФ;

3)является естественным антагонистом ионов кальция. Подавляет инициированные Са2+ реакции;

3)участвует в электролитном балансе;

4)регулирует проницаемость клеточных мембран;

5)потребность:

вскармливании; 25 мг/кг – при искусственном;

потребность в Mg2+ детей 5–10 лет составляет 5 мг/кг;

6) недостаток Mg2+ приводит к повышению нервно-мышечной возбудимости, поносам.

Усвояемость магния из пищевых продуктов составляет 30–35%. Увеличивают усвояемость магния: витамин В6, молочная, аспаргиновая, оротовая кислоты,

казеин.

Препятствуют всасыванию: белки, жиры, избыток кальция.

Содержание магния в организме: 60% магния содержится в костях.

Содержание Mg в сыворотке крови – 0,75–0,95 ммоль/л, в клетках – 5–10 ммоль/л.

Источники магния:

1)крупы (гречневая, пшенная, перловая, овсяная);

2)мука грубого помола и хлеб с отрубями;

3)бобовые (особенно чечевица);

4)шпинат, морская капуста.

254

5. Фосфор

Фосфор.

Уровень Р3+ в сыворотке: дети 1-го года жизни: 1,29– 2,26 ммоль/л 2–14 лет: 0,65–1,62 ммоль/л, взрослые: 1

ммоль/л.

Большое значение имеет соотношение Са2+: Р3+ для их резорбции из пищевого химуса и минерализации костей.

6. Хлор

Хлор:

1)содержание в сыворотке крови 96–107 ммоль/л;

2)значительное повышение уровня хлора в потовой жидкости наблюдается при муковисцидозе.

Лекция 79. Иммунология. Особенности иммунной системы

1. Иммунология как наука

Иммунитет – способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих в себе признаки генетической чужеродности. Иммунология – наука об иммунитете – изучает генетические молекулярные и клеточные механизмы реагирования организма на чужеродные субстанции, именуемые антигенами. Это могут быть микроорганизмы, чужеродные клетки и ткани, продукты жизнедеятельности чужеродных клеток – белки, полисахариды и др. Система органов и клеток, осуществляющих реагирование против чужеродных

255

субстанций, носит название иммунной системы организма, именно она обеспечивает защиту от бактерий, вирусов, паразитов, выделение и разрушение клеток организма, противоопухолевую защиту. Ее нарушение приводит к развитию аутоиммунных болезней, аллергий, болезней новорожденного, повышенной чувствительности организма к микроорганизмам, развитию хронических процессов.

2. Особенности иммунной системы

Иммунная система – самостоятельная система. Она имеет 3 следующие особенности:

1)она генерализована по всему телу, ее клетки постоянно циркулируют по всему телу через кровоток;

2)она обладает универсальной способностью вырабатывать антитела, различные по своей специфике в отношении каждого антигена.

Лекция 80. Единый орган иммунитета. Органы иммунной системы. Вилочковая железа, лимфатические узлы, селезенка, миндалины

1. Понятие единого органа иммунитета

Центральной фигурой иммунной системы является лимфоцит. Совокупность лимфоидных органов и тканей составляет единый орган иммунитета. К лимфоидным органам относятся: вилочковая железа, селезенка, лимфатические узлы, группы лимфатических фолликулов и другие лимфоидные скопления. Общая масса этого диффузного органа составляет 1,2–2,0 л. Общее число

256

лимфоидных клеток составляет 10(–12). Эти клетки осуществляют главнейшие типы иммунологического реагирования, включая выработку антител. Лимфоидная ткань ответственна за осуществление иммунологических реакций, направленных на поддержание постоянства внутренней среды организма.

2.Вилочковая железа

Входе эмбрионального развития раньше других лимфоидных органов закладывается вилочковая железа. В течение первой недели внутриутробного периода происходит закладка вилочковой железы с образованием лимфоидной ткани. Лимфоциты появляются на 2–3-м месяце внутриутробной жизни. В раннем постнатальном периоде вилочковая железа отличается зрелостью и функциональной активностью. Корковое вещество – основной источник лимфоцитов, поступающих в общую циркуляцию. Мозговое вещество состоит в основном из ретикулярных клеток, эозинофилов, эпителиальных клеток. До 11 лет количество их постепенно возрастает, в последующем снижается. Развитие новорожденного сопровождается увеличением массы вилочковой железы. Отношение массы этого органа и масса тела ребенка достигает максимума к периоду иммунологической зрелости. Абсолютный рост вилочковой железы продолжается до 30 лет, в более старшем возрасте происходит ее обратное развитие. При рождении вилочковая железа весит 10 × 15, к началу полового созревания 30 × 40. Вилочковая железа играет большую роль в функционировании всей лимфоидной системы. Ее влияние на периферические органы осуществляются гуморальным путем. Удаление вилочковой железы у новорожденных приводит к тяжелым трофическим

257

последствиям и иммунным нарушениям, появляется истощение, малорослость, дерматит. Отмечается деструкция лимфоидных фолликулов и лимфоцитов.

3. Лимфатические узлы

Зачатки лимфатических узлов у человека появляются на 3–4-м месяце эмбриональной жизни. В эмбриональных лимфатических узлах образуются клетки лимфоцитарного ряда. У большинства здоровых новорожденных лимфатические узлы не содержат плазматических клеток. В отличие от лимфатических узлов взрослых, лимфатические узлы новорожденных не обладают способностью активно синтезировать нормальные сывороточные белки и антитела. Она приобретается постепенно, достигая полного развития к началу полового созревания. Лимфатические узлы детей раннего возраста характеризуются также слабо выраженной барьерно-фиксирующей функцией, это связывается с генерализацией инфекции у новорожденных.

4. Селезенка

Селезенка содержит небольшое количество лимфоидной ткани. Она закладывается на 5-ой неделе эмбрионального развития. Селезенка относится к паренхиматозному типу органов и способна к участию в иммунологических процессах. Однако эта способность у плодов и новорожденных еще не развита. Лимфоидная ткань селезенки новорожденных и детей первых месяцев жизни слабо развита, лимфоидные фолликулы в ней отсутствуют. Лимфоидная ткань селезенки зрелого организма сосредоточена в железах и в особых муфтах, окружающих артериолы. В селезенке возможен синтез

258

гамма-глобулинов и антител. Вместе с тем в селезенке выявлены клетки, синтезирующие нормальные антитела к микробам и тканевым аллергенам. Лимфоидные образования клеток синтезируют антитела, участвующие в формировании устойчивости к пищевым продуктам. В условиях энтеральной иммунизации человека даже в раннем постнатальном периоде в лимфоидной ткани могут вырабатываться антитела. В кишечнике новорожденного происходит всасывание антител из молозива и молока, которое может обусловить невосприимчивость детей к кишечным инфекциям.

5.Миндалины

Враннем возрасте роль лимфоидного органа играют миндалины, которые выполняют защитную функцию. Первые зачатки миндалин обнаруживаются на 22-й неделе внутриутробного периода. В конце второго и в начале 3-го месяца в боковых частях глотки образуются складки и выпячивание эпителия, появляются лимфоидная ткань и в 5 месяцев очаговые скопления. К моменту рождения ребенка миндалины уже сформированы, но продолжают развиваться до периода половой зрелости. Основу миндалин оставляет ретикулярная сеть, в которой находятся главным образом ретикулярные клетки и лимфоциты. В миндалинах определяются Т– и В-лимфоциты и плазматические клетки. Синтез антител, преимущественно иммуноглобулина У, в небных миндалинах выражен у детей до 7-летнего возраста. У взрослых содержание и продукция всех классов иммуноглобулинов снижается, но чаще выявляются иммуноглобулины А и Е. У больных с началом иммунодефицита в Т-системе миндалины имеют нормальное строение. При агаммаглобулинемии

259

обнаруживаются изменения в лимфоидной ткани. Миндалины имеют функциональную связь с вилочковой железой. Тонзилэктомия, произведенная в раннем возрасте, приводит к нарушению синтеза иммуноглобулинов У и А.

Лекция 81. Костный мозг. Становление иммунитета

1. Костный мозг как орган иммунной системы

Костный мозг – один из центральных органов иммунной системы.

Он является источником стволовых клеток лимфо– и миелопоэза, на которых развиваются впоследствии клетки лимфоидной (Т– и В-лимфоциты) и фагоцитарной (моноциты, микрофаги) систем. Костный мозг имеет ретикулярную строму, в которой находятся клапан эритроцитарного, миелоидного ростков. Стволовые клетки не дифференцированы, концентрация их равна 10–12. В костном мозге человека содержится 1,5% ретикулярных клеток, 60–65% миеллоидных клеток, 6–7% лимфоцитов, 1–3 моноцитов, 0,4% плазматических клеток и около 26% эритробластов. Костный мозг развивается в процессе эмбриогенеза из мезенхимы. Закладка его происходит на 12–13-й неделе внутриутробного развития, до этого времени функции органа, являющегося источником стволовых клеток, выполняет эмбриональная печень. У плодов старше 20 недель количество стволовых клеток в костном мозге возрастает, а к концу эмбрионального развития и после рождения он, вероятно, становится единственным местом синтеза этих клеток, производные которых постепенно осуществляют колонизацию

260

периферических лимфоидных органов. У здоровых детей неонатального периода около 80% всех клеток, образующих иммуноглобулины в костном мозге, оставляют клетки, синтезирующие иммуноглобулин М, с возрастом количество клеток УG, УА увеличивается. У детей старшего возраста соотношение клеток, синтезирующих JG, JА и JM, в костном мозге следующее: 45, 37, 18%, в периферической крови – 50, 25, 25%

соответственно. Относительное количество клеток, образующих JgD в костном мозге, остается низким во все периоды жизни. Костный мозг является не только основным источником иммунокомпетентных клеток, но и одним из главных источников образования циркулирующих иммуноглобулинов.

2. Становление иммунитета ребенка

После рождения ребенок сразу же встречается с патогенной или условно патогенной микрофлорой, перед которой новорожденные и особенно недоношенные дети практически беззащитны. Это связано как с состоянием иммунитета, с факторами специфической защиты, так и с функциональной незрелостью органов, принимающих участие в неспецифической защите (кожа, слизистые оболочки, желудочно-кишечный тракт с его низкой кислотностью и др.). Специфическая защита в первые месяцы жизни осуществляется в основном иммуноглобулинами, которые ребенок получил в период внутриутробного развития от матери через плаценту. Однако плацентарный барьер проходим только для JgJ, в то время как иммуноглобулины М и А ребенку не передаются. После рождения эти иммуноглобулины в небольшом количестве поступают в пищеварительный тракт с молозивом, оказывают определенный эффект, но