Конспект лекций по пропедевтике детских болезней, Лазарева

231

3. Осмотр грудной клетки

Осмотр грудной клетки должен проводиться в прямой и боковой проекциях, определяется ее форма. У новорожденного – цилиндрическая, передне-задние и боковые размеры равны, что обусловлено перпендикулярным положением ребер по отношению к позвоночнику. У детей старшего возраста грудная клетка трапецивидная (усеченного конуса) с превалированием боковых размеров над передне-задними. При измерении эпигастрального угла ладони рук врача ставятся ребром по нижнему краю реберных дуг. Возможны врожденные деформации грудной клетки (воронкообразная, килевидная), обусловленные дисплазией костей грудины, реже – гиповитаминозом D. При пальпации грудной клетки определяется ее резистентность (податливость): ладони кладут на симметричные участки с обеих сторон и производят сдавление спереди назад и с боков. «Рахитические четки» (значительные булавовидные утолщения вследствие разрастания остеоидной ткани) определяют в месте переход костной ткани ребер в хрящевую. Пальпация проводится по ходу ребер от передней подмышечной линии к грудине и перпендикулярно ребрам (сверху вниз не отнимая руки). У здоровых детей эти утолщения едва заметны. Гаррисонова борозда (ладьевидное вдавление грудной клетки на месте прикрепления диафрагмы в результате остеомаляции костей ребер и гипотонии межреберных мышц) образуется при рахите. Гипертрофия сердца при врожденных и приобретенных пороках вызывает деформацию грудной клетки в виде «сердечного горба».

232

4. Осмотр верхних конечностей

При осмотре верхних конечностей определяют их длину (кончики пальцев должны быть на середине бедра; укорочение – при хондродистрофии), форму (деформации

– при врожденной ломкости костей, рахите), состояние эпифизов трубчатых костей. Пальпацию эпифизов следует производить при слегка согнутой в локте руке по тыльной поверхности лучезапястного сустава. Валикообразное утолщение эпифизов лучевых костей – «рахитические браслеты» – обусловлено разрастанием остеоидной ткани. Утолщение диафизов фаланг пальцев называется нитями жемчуга. «Барабанные палочки» – утолщение концевых фаланг пальцев – возникают при врожденных пороках сердца и хронических пневмониях.

5. Осмотр нижних конечностей

При осмотре нижних конечностей оценивается их длина, форма трубчатых костей (X– и О-образные искривления), стоп, симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренних поверхностях бедер. Для детей первого года жизни типична плоская стопа. Для выявления необходимо осмотреть свод стопы и произвести плантографию (получение отпечатков стоп). Непосредственная перкуссия трубчатых и плоских костей голени применяется для определения болевого синдрома (при лейкозах, опухолях, остеомиелите и др.).

233

Лекция 72. Обследование суставов. Сроки окостенения скелета. Стигмы дисэмбриогенеза костно-мышечной системы

1. Обследование суставов

Обследование суставов производят одновременно с исследованием костной и мышечной систем осмотром, пальпацией, измерением, оценкой объема и характера движений. При осмотре выявляются форма и объем движений. Величина суставов измеряется сантиметровой лентой на одинаковом уровне симметричных суставов. Ограничение подвижности суставов определяется измерением амплитуды движений в парных суставах с помощью угломера. При пальпации кожи над суставом определяется чувствительность, толщина, подвижность кожи, наличие отечности, локализация болевых точек. Врожденный вывих тазобедренных суставов у новорожденных и грудных детей выявляется путем разведения согнутых в коленных суставах ног в стороны в положении ребенка лежа на спине.

Симптомами, характерными для дисплазии тазобедренных суставов, являются:

1)ограничение отведения бедер в тазобедренных суставах (угол отведения менее 60°);

2)симптом соскальзывания или «щелчка» (симптом Маркса – Ортони) – в момент максимального отведения бедра; наблюдается в первые 5–7 дней жизни;

3)асимметрия складок ягодиц и наличие дополнительных складок на бедрах;

4)укорочение пораженной конечности (при одностороннем вывихе);

5)наружная ротация нижней конечности.

234

2. Сроки окостенения скелета

Таблица 5. Сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья у детей и подростков по М. А. Жуковскому и А. И. Бухману.

235

3. Основные стигмы дисэмбриогенеза костно-мышечной системы

Таблица 6. Основные стигмы дисэмбриогенеза костно-мышечной системы.

236

Лекция 73. Особенности костно-мышечной системы у детей

1. Основные особенности костно-мышечной системы у детей

Основные особенности костно-мышечной системы у детей:

1)обильное кровоснабжение;

2)наличие швов, родничков – представленных соединительной тканью, швы закрываются к 3–4 месяцам. Роднички боковые – к рождению, большой – к 1–1 1/2 годам, малый – к 3–4 месяцам;

3)позвоночник лишен физиологических изгибов. Формирование изгибов:

1)шейный лордоз – после удерживания головы (2–3

месяца);

2)грудной кифоз – когда ребенок начинает сидеть (6–7 месяцев);

3)поясничный лордоз – когда ребенок начинает ходить (к 9–12 месяцам), окончательно – в школьные годы.

Грудная клетка широкая и короткая с горизонтально расположенными ребрами. Форма таза: воронкообразная.

Зубы: нижние прорезываются раньше.

237

2. Время прорезывания молочных зубов

Таблица 7. Время прорезывания молочных зубов.

238

3. Время прорезывания постоянных зубов

Таблица 8. Время прорезывания постоянных зубов,

годы.

Лекция 74. Понятие обмена веществ

1. Виды обмена веществ

Существенным моментом жизни является обмен веществ. В результате обмена веществ организм получает энергию для своих жизненных процессов и материал для построения клеток. Процесс получения энергии является энергетическим обменом, построения клеток – пластическим обменом. Процессы обмены веществ состоят из процессов ассимиляции – усвоения веществ из окружающей среды, процессов синтеза – построения более

239

сложных химических веществ из более простых, процессов диссимиляции – расщепления, распада веществ, входящих в состав живого организма. При помощи обмена веществ устанавливается тесная связь между живым органическим и окружающей средой. В виду морфологической незрелости и функциональной неполноценности детского организма у детей встречаются некоторые особенности регуляции обмена веществ. Обмен веществ в детском возрасте вследствие роста организма более интенсивен, барьерная функция ребенка слабо развита и продукция гормонов еще недостаточна, указанные особенности делают обмен у детей напряженным, а регуляцию трудной. Эти отклонения особенно легко происходят у новорожденных и детей раннего возраста.

2.Процессы обмена веществ в организме

Взависимости от последовательности процессов обмена в организме они могут быть разделены на четыре большие группы:

1) пищеварение – процессы в желудочно-кишечном тракте, подготавливающем восстановление питательных веществ;

2) резорбция – процессы всасывания питательных веществ через слизистую оболочку кишечного тракта;

3) внутриклеточный обмен – внутриклеточные процессы синтеза;

4) выведение конечных продуктов расщепления.

3. Цикл Кребса

Кребс разделяет процессы расщепления питательных веществ в организме в зависимости от освобождаемой энергии на 3 основные фазы.

240

В первой фазе большие молекулы питательных веществ расщепляются на меньшие, углеводы образуют гексозы, глицерин и жирные кислоты. Количество энергии, освобождающейся при данных процессах, невелика. Они включают около 0,6–1% наличной энергии. Конечными продуктами первой фазы являются 20 аминокислот, 3 гексозы, глицерин и ряд жирных кислот.

Во второй фазе эти вещества подвергаются дальнейшему расщеплению путем неполного сгорания. Из 25–30 веществ образуется кроме СО2 и воды только 3

конечных продукта – уксусная, щавелевая, l-кетонно-шаровая кислота, ацетон. Во 2-й фазе освобождается 30% энергии, содержащейся в питательном веществе.

В третьей фазе три конечных продукта 2-й фазы сгорают до углекислого газа и воды, при этом освобождаются 60–70% энергии питательных веществ. В развитии различных заболеваний возникают нарушения в какой-либо из данных фаз, возникает нарушение процессов обмена и в результате возникает заболевание с характерными для него симптомами.

Лекция 75. Обмен веществ в организме ребенка. Потребление и расход энергии

1. Обмен веществ в организме ребенка

Все жизненные процессы в организме ребенка связаны с расходованием энергии. Энергия необходима для совершения механической, осмотической, химической и другой работы организма – сохранение энергии осуществляется за счет расщепления пищевых продуктов в особую форму химических соединений, основой этой