Конспект лекций по пропедевтике детских болезней, Лазарева

41

проводят сантиметровой лентой. При измерении окружности головы сантиметровую ленту накладывают сзади на затылочные бугры, спереди – по надбровным дугам. При измерении окружности груди измерительную ленту накладывают сзади под нижними углами лопаток при отведенных в стороны руках, спереди проводят ленту к месту прикрепления IV ребра. У девочек пубертатного возраста ленту накладывают над молочной железой в месте перехода кожи с грудной клетки на железу.

Окружность плеча

Лента накладывается на границе верхней и средней трети плеча перпендикулярно плечевой кости.

Окружность бедра

Измеряется в положении лежа либо накладывается под ягодичной складкой, перпендикулярно бедренной кости.

Окружность голени

Измеряется в области наибольшего развития икроножной мышцы.

Методы оценки физического развития

Различают:

1)метод индексов физического развития;

2)метод эмпирических формул;

3)параметрический метод;

4)непараметрический (центильный) метод. Рост после рождения.

Эмпирические формулы роста Метод эмпирических формул является простым и

наиболее часто используемым. Он прост и удобен. Недостатком его является погрешность, возрастающая при отклонении антропометрических показателей от должных. При оценке уровень признака считается средним, если его уровень не превышает одного возрастного интервала. Уровень признака явно не соответствует возрасту, если его

42

колебание три возрастных периода. В интервале колебаний величины признака от одного до трех возрастных интервалов возможны как средние показатели, так и пограничные с нормой или явно патологические, что требует привлечения других, более объективных.

Лекция 12. Методы расчета и анализ антропометрических данных

1.Формулы расчета антропологических данных у детей первого года жизни

Длина тела Длина тела 6-месячного ребенка 66 см, на каждый

недостающий месяц вычитается по 2,5 см, на каждый месяц свыше 6 прибавляется по 1,5 см.

Масса тела Масса тела в 6 месяцев 8200 г, на каждый месяц до 6

вычитается по 800, на каждый месяц свыше 6 прибавляется по 400.

Окружность груди Окружность груди в 6 месяцев 45 см, на каждый

недостающий месяц вычитается по 2 см, на каждый месяц свыше 6 прибавляется по 0,5 см.

Окружность головы Окружность головы в 6 месяцев составляет 43 см, на

каждый месяц свыше вычитается 1,5 см, на каждый месяц свыше 6 прибавляется по 0,5 см.

43

2. Формулы для расчета антропометрических данных у детей старше 1 года

Длина тела (от 1 до 6 лет)

Длина тела ребенка 4 лет равна 100 см, на каждый недостающий год вычитается по 6 см, на каждый год свыше 4 прибавляется по 7 см.

Длина тела (свыше 6 лет)

Длина тела ребенка 6 лет равна 130 см, на каждый недостающий год вычитается по 7 см, на каждый год свыше 4 прибавляется по 5 см.

Масса тела (1–12 лет)

Масса тела в 5 лет равна 19 кг, на каждый год до 5 лет отнимается 2 кг, на каждый год свыше 5 прибавляется

3 кг.

Масса тела (свыше 12 лет) Определяется по формуле:

5 × n – 20 кг, где n – возраст, лет. Окружность груди

У ребенка 10 лет окружность груди равна 63 см. На каждый год до 10 лет вычитается 1,5 см, на каждый свыше 10 добавляется по 3 см.

Окружность головы В 5 лет окружность головы равна 50 см, на каждый

год до 5 лет вычитается по 1 см, на каждый год свыше 5 лет прибавляется по 0,6 см.

3. Оценка методом индексов физического развития

Метод основан на расчете индексов – числовых соотношений между отдельными антропометрическими признаками.

44

Внастоящее время не используется для оценки биологической зрелости ребенка, а также состояния питания.

Вкачестве оценки состояния питания используется массо-ростовой индекс, индекс Чулицкой, индекс массы тела.

Оценка производится путем сравнения рассчитанного индекса для данного ребенка со среднестатистическим распределением индекса с учетом возраста и пола.

Индекс Чулицкой (индекс упитанности)

Внастоящее время применяется у детей раннего возраста.

Вычисляется по формуле:

3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени – длина тела.

При нормотрофии величина индекса составляет 20–

25.

Индекс массы тела (индекс Кестне II):

Применяется для оценки состояния питания детей старшего возраста. Вычисляется как отношение массы тела (в кг) к его длине, возведенной в квадрат.

Существуют таблицы, по которым и определяется степень отклонений: достаточное питание, «низкое» состояние питания, «высокое» состояние питания, очень высокое, «пограничное».

4.Оценка параметрическим методом

(сигнальный метод)

Метод основан на расчете среднеарифметических показателей (М) и их среднеквадратных отклонений (сигма) в соответствующей возрастно-половой группе. При этом выделяются следующие оценочные категории:

45

1)средний уровень с колебаниями в пределах 1,5 сигма от М;

2)ниже среднего – от –1,5 сигма до –2 сигма;

3)низкий – от –2 сигма до –3 сигма;

4)очень низкий – более –3 сигма;

5)выше среднего – от +1,5 сигма до +2 сигма;

6)высокий – более +3 сигма.

При формулировании врачебного заключения помимо уровня развития признаков учитывается и их гармоничность, когда разница между сигнальными отклонениями не превышает 1 сигма. Данный метод очень часто применяется при подходе к диагностике нарушений роста.

5. Оценка антропометрических данных центильным методом

Оценка проводится по таблицам центильного типа. Задача врача – определить по таблицам, в какой интервал попадают величины измерения, и вписать в медицинский документ ребенка. Этот метод считается более объективным и более распространенным. О гармоничности развития судят по результатам средних оценок, полученных для длины, массы тела, окружности грудной клетки. Гармоничным развитием является развитие, если разность номеров центильных интервалов не превышает 1, если разность составляет 2, то развитие дисгармоничное, 3 и более – резко дисгармоничное. В некоторых случаях определяют соматотип по сумме номеров центильных интервалов, полученных для длины, массы тела, окружности грудной клетки. При сумме баллов до 10 ребенка относят к микросоматотипу, при сумме от 11 до 16 баллов – к макросоматотипу. Однократное антропометрическое исследование ребенка и

46

соответствующая его оценка позволяют определить уровень и гармоничность физического состояния, характеризующее лишь состояние ребенка к определенной поло-возрастной группе. Качественная оценка роста возможна при анализе последовательных измерений ребенка в декретированные сроки: до 1 года – ежемесячно; от 1 года до 3 лет – ежеквартально; от 3 до 7 лет – 1 раз в 6 месяцев; старше 7 лет – ежегодно. Наиболее информативным являются графики распределения типичных признаков для каждого конкретного ребенка. Если кривая графика проходит в одной зоне, говорят о стабильных темпах роста, если кривая графика перемещается в выше– или нижележащие зоны, говорят об ускоренных или замедленных темпах роста. Аналогично изложенному анализируются темпы массы тела, окружности головы, грудной клетки. 529 × 0.052 = 27.508

Лекция 13. Психика ребенка в различные периоды его жизни

1. Этапы формирования психики ребенка

Психомоторное развитие ребенка – это развитие интеллектуальных и двигательных навыков в зависимости от возраста, врожденных качеств ребенка, в результате чего возникает взаимодействие ребенка с внешней средой.

Выделяются 4 этапа уровня формирования психики ребенка:

1)соматовегетативный тип – первые 2 года жизни ребенка;

2)психомоторный – 3–6-й год жизни;

3)этап формирования стабильного эмоционального фона – 7–10 лет;

47

4) аффективно-идеаторный этап – 11–12 лет. Переход от одного этапа к другому может

сопровождаться повышенной чувствительностью и ранимостью психики. В психиатрии различают возрастные кризисы в 2–4 года, 7–8 лет, в пубертатном возрасте.

2. Психика ребенка первого полугодия жизни

Психическая жизнь ребенка начинается еще в пренатальном периоде. Тактильная чувствительность, чувствительность к прикосновению появляется у плода к концу девятой недели, к исходу 14-й недели вся кожная поверхность его тела реагирует на поступление тактильной информации, а к четвертому месяцу внутриутробной жизни организм плода начинает фиксировать состояние мышц. Ребенок слышит звуки и вздрагивает при резких и громких звуках. Задолго до рождения психика ребенка проходит определенный путь развития.

Неонатальный период Новорожденный большую часть суток спит, не всегда

просыпается к моменту кормления, взгляд не фиксирует. У него отмечается внутриутробная поза, при разворачивании ребенок потягивается, принимает физиологическую позу, приводя согнутые руки и ноги к животу. Движения не координированы. Моторика носит рефлекторно стереотипный характер. Кора головного мозга практически неактивна, любое раздражение вызывает распространенное возбуждение всей коры, ведущее к охранительному торможению и возникновению сна, который обеспечивает надежную защиту незрелой нервной системы от большого количества раздражителей внешней среды. У новорожденного ребенка связь с внешним миром обеспечивается безусловными рефлексами.

Хорошо выражены:

48

1)пищевые – сосательный, хоботковый, Куссмация, Бабкина и др.;

2)спинальные – защитный поворот головы набок в положении на животе;

3)опоры – стоит на всей стопе при поддержке под

мышки;

4)автоматической ходьбы – переступает;

5)ползанье – отталкивается ножками от опоры в положении на животе и передвигается;

6)хватательный – сжимает палец, прикоснувшийся к ладони, висит на руках.

На 2–3-й неделе вырабатывается первый условный рефлекс на подготовку к кормлению, смену пеленок, изменение положения, появляются повороты головы набок, сосательные движения. Феномен зрительного сосредоточения появляется у грудных детей к концу первого месяца жизни. В первые же дни и недели жизни новорожденные проявляют избирательное отношение к зрительным стимулам. Уже в возрасте 5–7 дней новорожденный отдает явное предпочтение человеческому лицу, выбирая именно его из множества сложных фигур. В феномене избирательности слухового сосредоточения говорит то, что к исходу 3-й недели при кормлении ребенок начинает фиксировать взгляд матери – происходит то, что принято называть контактным взглядом, т. е. ребенок готов к общению. Изменение окружающей среды ребенок воспринимает через достаточно развитые контактные анализаторы: тактильный, вестибулярный, вкусовой. На любой раздражитель ребенок реагирует беспокойством. На первом месяце жизни крик ребенка приобретает эмоциональные оттенки, позволяющие дифференцировать источник раздражения. Появляется первая осознанная улыбка в ответ на зрительный или слуховой раздражитель. За период с 1 до 3 месяцев

49

ребенок увеличивает объем статики и движений. Они становятся более целенаправленными, ребенок хорошо держит голову в вертикальном положении и лежа на животе, тянется рукой к предмету, хватает его. Исчезает гипертонус сгибателей, симптомы напряжения, атетозоподобные движения, постепенно угасает часть врожденных рефлексов, таких как: защитный, хватательный, опоры, автоматической ходьбы, ползания, кроме сосательного. Легко формируются условные рефлексы со слухового и зрительного анализатора на основе пищевой доминанты. Ребенок прислушивается к звукам, реагирует на них, смеется при общении, формируется комплекс оживления в ответ на ласковый голос, у него возникают общая двигательная активность, блеск глаз, улыбка, смех, гуление. У ребенка начинается интеллектуальное развитие, формируется функциональное понятие «глаз – предмет – рука», ребенок тянется к игрушкам, пытаясь схватить их. Начинает вырабатываться согласованное движение рук. Ребенок к 4–6 месяцам значительно более активен, настроение благодушное. Он бодрствует между кормлениями по 1–1,5 ч, общее время сна – 15–18 ч в сутки. Переворачивается в постели, поворачивает голову в сторону звука, сидит, движения рук целенаправленны: ребенок хватает игрушку, играет ею, бросает. Хорошо различает знакомые лица, подражая взрослым, произносит отдельные слоги. Положительные эмоции сопровождаются певучим гулением. Ребенок может передвигаться, переставляя руки и поворачиваясь на животе. Формируется произвольная опора.

50

Лекция 14. Психика ребенка со второго полугодия жизни до 12 лет

1.Ребенок во 2-м полугодии жизни

Вповедении начинают проявляться признаки сложной анализаторно-стенической работы коры головного мозга. Малыш стремится к общению, понимает обращенную к нему речь, выполняет простейшие задания, говорит отдельные слова, проявляет свои желания. Спит 14–16 ч, днем дважды. Хорошо сидит и садится сам. Быстро ползает, стоит самостоятельно. Происходит переход от сидячего образа жизни к стоянию, а затем к ходьбе. Усложняется характер манипулирования с предметами от свободного перекладывания из руки в руку. Развивается условный рефлекс хватания, берет все, что попадает в руки. В этот период легко образуются условные рефлексы в ответ на воздействие внешней среды. Формируется 2-я спинальная система. К концу первого года проявляется не только восприятие внешних впечатлений при помощи условно-рефлекторных связей, в коре головного мозга начинает возникать сложная анализаторно-синтетическая работа. В результате деятельности периферических воспринимающих органов рецепторов и соответствующих им групп нервных клеток коры постепенно формируется высшая нервная деятельность ребенка. Ребенок проявляет определенные вкусы к тому или иному роду еды, выбирает игрушки, с 8-го месяца жизни начинает развиваться и специфическая функция мозга – речь. Раздражение 1-й сигнальной системы уже не только радость, испуг, но и подражание привлекшим внимание звукам, вскоре ребенок начинает лепетать отдельные слоги, к концу года произносить двусложные слова, на 2-м году – говорить.