Конспект лекций по пропедевтике детских болезней, Лазарева

91

1)обструктивные процессы в дыхательных путях врожденного и приобретенного типа;

2)снижение легочной вентиляции;

3)патологические состояния при врожденных пороках сердца, сопровождающиеся увеличением восстановленного гемоглобина в периферической крови.

Обструктивные процессы со снижением легочной вентиляции наблюдаются при врожденных атрезии носовых ходов, кистах гортани, врожденном стенозе трахеи. К приобретенным обструктивным процессам относятся:

1)закупорка воздухоносных путей слизью у детей периода новорожденности;

2)заглоточные абсцессы;

3)парез голосовых связок;

4)острый ларинготрахеит;

5)острый бронхиолит;

6)муковисцедоз.

Цианоз появляется при нарушениях легочной вентиляции, развивающейся вследствие уменьшения количества функционирующих легочных альвеол. Нарушается аэрация крови, а в связи с этим окисляется восстановленный гемоглобин. Это встречается при таких заболеваниях, как идиопатический дыхательный дистресс-синдром у недоношенных, ателектазы у новорожденных, аспирационные пневмонии, отек легких, экссудативные плевриты, гемоторакс.

При таких пороках, как тетрада Фалло, трехкамерное сердце, общий артериальный проток, аномальное развитие легочных вен, цианоз не всегда появляется с рождения. Он появляется по мере роста.

Цианоз может быть:

1)локализованный;

2)генерализованный;

92

3) общий.

Локализованный цианоз можно наблюдать на коже лица, дистальных частях конечностей в первые часы после рождения, при вегетососудистой дистонии, болезни Рейно.

Генерализованный общий цианоз может сопровождаться повышенным венозным давлением. Он возникает при сердечной недостаточности, вследствие ревматических пороков сердца, тяжелых миокардитах, фиброэластозе, затяжных приступах пароксизмальной тахикардии, перикардите, аномалии развития коронарных артерий.

Общий цианоз может появиться вследствие капиллярного стаза. Последний наблюдается при шоке, когда развивается значительное перераспределение крови, резком обезвоживании организма, кровоизлиянии в надпочечники, острых инфекционных заболеваниях, при врожденных пороках сердца, при резком охлаждении.

Лекция 26. Желтушное окрашивание кожи. Гиперемия кожи. Элементы сыпи

1. Желтушное окрашивание кожи

Желтушное окрашивание кожи возникает вследствие повышенной концентрации красящего пигмента – билирубина – в крови. Желтое окрашивание приобретают

ислизистые оболочки, склеры и жидкие среды организма. Желтое окрашивание кожи является признаком болезни, но может быть и пограничным физиологическим состоянием при физиологической желтухе новорожденных

икак результат употребления ребенком большого количества пищевых продуктов, содержащих желтый пигмент – каротин. Он находится в моркови, апельсинах,

93

мандаринах, тыкве, яичных желтках. Возникшее при этом желтое окрашивание кожи называется каротинозом. При этом склеры и ладони не окрашиваются. В отношении концентрации билирубина, при которой появляется желтушное окрашивание, можно отметить возрастную зависимость. У новорожденных оно появляется при концентрации 51 мкмоль/л, а у старших детей – при 17 мкмоль/л. У 80% новорожденных между 2 и 5-м днями после рождения появляется желтушное окрашивание кожи различной интенсивности, сохраняющееся 5–7 дней. Это так называемая физиологическая желтуха новорожденных, возникшая в результате функциональной незрелости. Увеличение количества билирубина возникает за счет непрямого билирубина и не сопровождается болезненными проявлениями. Желтушное окрашивание кожи в неонатальном периоде может возникать и при гемолитической болезни новорожденных вследствие несовместимости крови плода и матери по Rh-фактору, групповыми или другими эритроцитарными антигенами. Появление желтухи может возникнуть при передозировке витамина К. Желтуха может наблюдаться при врожденных нарушениях функции печени, так называемых семейных негемолитических желтухах. Желтушное окрашивание кожи возникает и при других поражениях печени, таких как цитомегалия, инфекционный гепатит, инфекционный мононуклеоз, при сифилитическом поражении печени, сепсисе, амебиазе, циррозе печени, отравлениях. Обязательное появление желтухи при обструкции в желчных ходах. Развитие желтухи в первые часы после рождения характерно для врожденной атрезии крупных внепеченочных протоков и внутрипеченочных желчных ходов. В отличие от физиологической желтухи она не исчезает, а иногда даже возрастает. Наблюдается ахоличный кал. Редким заболеванием является врожденная

94

киста общего желчного протока. Образование камней в желчных путях также сопровождается желтухой, если камни нарушают проходимость протоков.

2. Гиперемия кожи

Гиперемия кожи наблюдается при инфекционных лихорадочных заболеваниях, таких как грипп, пневмония и др., а также при раздражении кожи при механических воздействиях, горчичниках, горячей ванне. При осмотре кожи иногда у новорожденных детей грудного возраста отмечаются «монголоидные пятна» – ограничения округлой неправильной формы характерные для монголоидной расы и обусловленные скоплением пигментных клеток, расположенных в дерме. Обычно в возрасте старше 3 лет пятна самостоятельно бесследно исчезают. Часто у детей первых месяцев жизни на коже обнаруживаются «сосудистые звездочки» – телеангиэктазии, вызванные неправильным развитием мелких кровеносных сосудов в эмбриональном периоде. Они выглядят в виде мелких кровеносных сосудов, слегка выступающих над уровнем кожи. Они часто располагаются в области затылка, бровей, лба. Исчезают самостоятельно, но в ряде случаев требуют хирургического вмешательства. При обследовании кожи имеет значение, есть ли на коже сыпь, кровоизлияния, шелушение, расчесы и т. д.

3. Характер сыпи

Уточнение характера сыпи имеет большое диагностическое значение. Клинические кожные сыпи разделяют на первичные и вторичные.

К первичным элементам сыпи относятся:

95

1)пятно;

2)папула;

3)бугорок;

4)узел;

5)пузырек;

6)пузырь;

7)гнойничок.

4.Первичные элементы сыпи: пятно

Пятно (macula) – изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающееся над уровнем кожи и по плотности не отличающееся от здоровых участков кожи. Пятна различают воспалительные и невоспалительные. Воспалительные пятна связаны с расширением сосудов дермы. Такие пятна исчезают при надавливании кожи пальцем и появляются вновь после прекращения давления.

Виды воспалительных изменений кожи:

1)розеолезная сыпь (пятна менее 5 мм). Множественные розеолы описываются как мелкоточечная сыпь;

2)мелкопятнистая сыпь (пятна размером 10–20 мм);

3)эритематозная сыпь (пятна размером более 20 мм). Воспалительные пятна могут бесследно исчезать или

оставлять после себя пигментацию за счет скопления меланина или шелушение. К невоспалительным относятся пятна, образующееся в результате кровоизлияний: петехии

– точечные кровоизлияния, пурпура – множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм, экхимозы – кровоизлияния неправильной формы размером более 5 мм. Геморрагии, расположенные линейно в виде полосок, называются вибицес. Цвет геморрагических элементов может иметь различные оттенки: красный,

96

синевато-красный, желто-зеленый, желтый, синий. Это связано с превращением гемоглобина в гематондин и гемосидерин. К невоспалительным пятнам относятся пятна, обусловленные отложениями пигмента меланина, – невусы. Различают врожденные и приобретенные невусы, их цвет колеблется от желтого, коричневого до черного цвета. Депигментированные элементы обусловлены недостатком или полным отсутствием меланина. Мелкие пятна описываются как лейкодерма, крупные участки называются витилиго. Врожденное отсутствие меланина в коже носит название альбинизм. Пятнистая сыпь может возникнуть при различных патологических процессах. Розеолезная сыпь наблюдается при брюшном, сыпном тифе, паратифах А и В, сифилисе. Мелкоточечная сыпь характерна для скарлатины, мелкопятнистая – для краснухи, крупнопятнистая возникает при кори, при инфекционной эритеме. Различные виды геморрагической сыпи возникают при воспалительных процессах, токсических воздействиях, нарушении обмена веществ, травмах.

Лекция 27. Первичные морфологические элементы: узелок, бугорок, узел, пузырек, пузырь, гнойничок, волдырь. Вторичные морфологические элементы

1. Узелок, бугорок, узел

Узелок папула (papula) – ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи образование с плоской, куполообразной поверхностью. Появляется вследствие скопления воспалительного инфильтрата в верхних слоях дермы или разрастания эпидермиса. Окраска папул может

97

быть различной. При слиянии между собой папулы образуют бляшки или целые площадки, занимающие целые участки кожи. После заживления могут оставлять временную пигментацию или депигментацию, шелушение кожи.

Бугорок (tuberculum) – ограниченный, плотный, бесполостной элемент, выступающий над поверхностью кожи и достигающий в диаметре 5 мм. Клинически сходен с папулой, но на ощупь он плотнее и, в отличие от папулы, некротизируется и оставляет рубец, язву. Бугорки характерны для туберкулезной волчанки, лепры, грибковых поражений кожи.

Узел (nodosum) – плотное, округлой формы образование. Достигает в размерах 10 мм и более. Образуется при скоплении клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и собственно дерме. Может изъязвляться и рубцеваться. Крупные, болезненные сине-красные узлы носят название узловатая эритема. Невоспалительные узлы встречаются при новообразованиях.

2. Пузырек, пузырь

Пузырек (vesicula) – образование, выступающее над поверхностью кожи, наполненное серозной кровянистой жидкостью. Размер 1–5 мм. В процессе эволюции может подсыхать, образуя прозрачную или бурую корочку. После разрешения оставляет временную депигментацию или исчезает бесследно. Пузырек может превращаться в гнойничок – пустулу. Пузырек является характерным для ветряной оспы.

Пузырь (bulla) – элемент, подобный пузырьку, но значительно больший в размерах. Располагается в верхних слоях эпидермиса, наполнен серозным кровянистым

98

гнойным содержимым. После себя оставляет стойкую пигментацию. Возникает при ожогах, дерматите, герпетиформном дерматите.

3. Гнойничок, волдырь

Гнойничок (pustula) – небольшой островоспалительный элемент с гнойным содержимым. Чаще возникает при инфицировании папул и везикул. Пустулезный элемент, расположенный в области волосяного фолликула, называется фолликулярный, а в области протоков сальных желез – угорь (acne). После вскрытия пустул образуется желтая корочка, затем, иногда, образуются рубцы.

Волдырь (urtica) – бесполостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, размером от 2–3 до 10–12 мм и больше.

Нередко при осмотре больного на коже можно обнаружить различные морфологические элементы. Смешение элементов встречается при аллергодерматозах, кори, брюшном тифе и других заболеваниях.

4.Вторичные морфологические элементы

Вторичные морфологические элементы:

1)пигментация и депигментация;

2)чешуйка (scvama);

3)корка (crusta);

4)рубец (cicatrix);

5)эрозия (erosio);

6)ссадина (excoriatio);

7)трещина (phagaoles);

8)язва (ulсus);

9)лихенизация (lichenificacio);

99

10)вегетация (vegetacio);

11)стрии (striae).

Пигментация и депигментация Пигментные пятна могут возникать в результате

отложения меланина или гемосидерина в местах бывших первичных (узелки, пузырьки, гнойнички) и вторичных (трещины, эрозии) элементов сыпи. Гипопигментация возникает часто после шелушащихся и папулезных элементов.

Чешуйка Скопление отторгшихся роговых пластинок

эпидермиса. Шелушение может быть листовидное, пластинчатое, отрубевидное. Появление чешуек встречается при скарлатине, псориазе, кори, себорее.

Корка Образуется в результате высыхания содержимого

пузырьков, пузырей, гнойничков. Корки могут быть различной толщины, различного цвета.

Рубец Элемент заживления поврежденной кожи за счет

образования соединительной ткани. Рубец образуется на месте ожогов, ран, узлов, пустул, бугорков. Свежие рубцы со временем бледнеют. Они могут быть плотными и выступающими над поверхностью кожи – келоидные рубцы. Атрофические рубцы располагаются ниже уровня кожи. Ткань на этом месте истончена. Рубцовая атрофия кожи возникает без предшествующего нарушения целостности кожи.

Эрозия Дефект кожи в пределах эпидермиса. Чаще

развивается в результате вскрытия пузырьков, пустул, нарушения целостности эпидермиса на поверхности папул. Заживление происходит бесследно, иногда возникает депигментация.

100

Ссадина Дефект кожи линейной формы. Возникает в

результате травмы, проходит бесследно. Глубокие ссадины легко инфицируются. В этих случаях оставляют рубцы.

Трещины Линейные нарушения целостности кожи в виде

разрыва, возникающие вследствие потери эластичности. Типичными местами являются углы рта, межпальцевые складки, ладони, подошвы, область ануса.

Язва Глубокий дефект кожи, иногда достигающий

подлежащих органов. Образуется в результате распада первичных элементов сыпи, травм, трофических нарушений.

Лихенизация Проявляется усилением кожного рисунка, сухостью,

зудом, гиперпигментацией. Чаще всего локализуется в локтевых, подколенных сгибах, паховых складках.

Вегетация Сосочковидное утолщение кожи, возникающее при

длительном воспалительном процессе. Стрии

Рубцовые полоски вследствие растягивания кожи и надрыва нижних слоев кожи при неповрежденном эпидермисе. Выявляются у детей старшего возраста с ожирением. Чаще они локализуются на животе и в верхней части бедер.